經Dolenc入路手術治療基底動脈頂端動脈瘤

黃 壯 邵靈敏 連海偉 劉仁忠

基底動脈頂端動脈瘤占顱內動脈瘤的5%～8%，占顱內后循環動脈瘤的50%～60%[1]。其解剖位置深在，與腦干、顱神經、丘腦穿支動脈等關系密切，手術顯露困難，可操作空間狹小，是神經外科極具挑戰性的手術。2014年6月至2022年6月經Dolenc入路手術治療基底動脈頂端動脈瘤26例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料26例中，男10例，女16例；年齡45～72歲，平均56.4歲。破裂動脈瘤17例，術前Hunt-Hess分級Ⅰ級5 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級4 例；未破裂動脈瘤9例。突發頭痛17例，其中伴有惡心、嘔吐10例，短暫性意識障礙4 例；動眼神經麻痹3 例；突發頭暈伴肢體功能障礙2例；體檢發現4例。

1.2 影像學資料26例行頭顱CTA或DSA檢查，顯示動脈瘤位于基底動脈頂端，動脈瘤直徑3～25 mm，其中＜5 mm 有5 例，5～15 mm 有18 例，15～25 mm 有3例。合并大腦中動脈動脈瘤3 例、前交通動脈動脈瘤2例、頸內動脈后交通動脈動脈瘤1例。

1.3 手術方法均采用Dolenc 入路。取仰臥位，頭向對側旋轉30°～45°，三點式頭架固定使額骨顴突位于最高點，分層切開頭皮和顳肌，游離額顳骨瓣。分離顱前、中窩底部的硬腦膜，用高速磨鉆磨除部分眶頂、蝶骨嵴及眶上裂外側壁，分離海綿竇外側壁兩層硬膜間隙，于硬膜外磨除前床突、視神經管上外側壁和視柱。

“C”形剪開硬膜，銳性分離外側裂，開放頸動脈池或切開終板釋放腦脊液，使顱內壓下降，沿頸內動脈和動眼神經間隙解剖腳間池，暴露基底動脈。如果基底動脈末端位置較低，則充分磨除后床突，完全顯露基底動脈頂端區域。當基底動脈末端位置較高時，則“T”形切開硬腦膜，打開頸內動脈遠側環和動眼神經門的硬膜，經海綿竇外側壁、頸內動脈或動眼神經外側暴露基底動脈頂端，必要時還可以切斷顴弓增加基底動脈頂端的顯露。

在神經電生理監測下，根據需要間斷臨時阻斷基底動脈，銳性解剖動脈瘤瘤頸。根據動脈瘤的形態、大小、指向及其與周圍結構解剖關系選擇合適的動脈瘤夾，夾閉瘤頸。檢查動脈瘤頸夾閉完全，無穿支血管誤夾后，采用吲哚菁綠熒光造影再次驗證動脈瘤夾閉完全，穿支血管及載瘤動脈通暢后，徹底止血，水密縫合硬腦膜。必要時，取適量自體脂肪修補顱底缺損以防止腦脊液漏。還納骨瓣，逐層關顱。

2 結果

2.1 手術結果術后2 周CTA 檢查顯示26 例基底動脈頂端動脈瘤均完全夾閉（圖1）。術后出現動眼神經麻痹5例，腦積水1例（腦室-腹腔分流術），偏癱1例，無腦脊液漏，無手術死亡病例。

圖1 基底動脈頂端動脈瘤合并前交通動脈動脈瘤經Dolenc入路手術治療前后影像表現及術中顯微鏡下觀察

2.2 隨訪結果26例術后隨訪6～48 個月。動眼神經麻痹5例中，術后3個月內完全恢復4例，部分恢復1例；1例腦積水行腦室-腹腔分流術后恢復良好，1例偏癱恢復生活自理。26例術后6個月改良Rankin量表評分0分16例，1分3例，2分4例，3分3例；CTA未見動脈瘤復發，載瘤動脈通暢。

3 討論

基底動脈頂端動脈瘤位置深在，周圍解剖結構復雜，穿支血管眾多，毗鄰腦干、顱神經等重要組織結構，因此直接夾閉動脈瘤瘤頸難度大，極具挑戰性。隨著神經介入技術的發展，越來越多的基底動脈頂端動脈瘤選擇血管內介入治療，但栓塞后動脈瘤復發率、再出血率和再治療率均高于顯微夾閉術[2，3]。另外，一些寬頸動脈瘤、巨大動脈瘤、有穿支血管從瘤頸發出或大腦后動脈從動脈瘤發出等復雜基底動脈頂端動脈瘤也不適于血管內介入治療[4，5]。因此，顯微手術治療仍是處理基底動脈頂端動脈瘤的重要手段。

經翼點入路或顳下入路是處理基底動脈頂端動脈瘤常用手術入路，但當基底動脈頂端位置變化時，存在載瘤動脈或大腦后動脈暴露不全等問題。Dolenc 入路切除部分顱底骨性和膜性結構，增加基底動脈末端區域的暴露，更有利于基底動脈頂端動脈瘤的夾閉[6]。術中硬膜外磨除前床突是Dolenc 入路的關鍵步驟，能夠去除前床突對深部手術視野的阻擋，擴大頸內動脈外側間隙，增加手術暴露范圍。在磨除前床突時，建議從前床突中間向外側磨除，以免損傷周圍血管和神經。但也有學者認為應沿蝶骨小翼，從前床突的外側向中間磨除，然后分離前床突的下外側面[7]。術中磨除前床突時應使用生理鹽水持續沖洗，以防止熱損傷視神經。

在分離顯露動脈瘤過程中，如果基底動脈頂端位置低、位于鞍背下方時，則需要通過磨除后床突來充分顯露基底動脈頂端區域，更有利于解剖分離載瘤動脈和動脈瘤瘤頸。有研究報道，磨除后床突可以使基底動脈區域的顯露范圍增加70%[8]。在磨除后床突時，應注意保護走行于后床突外側的動眼神經，以防術后動眼神經麻痹。在處理高位基底動脈頂端動脈瘤時，則需要切開頸內動脈遠側環和動眼神經門的硬膜，移位頸內動脈和動眼神經，沿頸內動脈或動眼神經外側暴露基底動脈頂端，必要時，還可以切斷顴弓以增加基底動脈頂端區域的顯露。術中海綿竇出血可以使用明膠海綿填塞止血，向其內部注入纖維蛋白膠可以減少海綿竇的出血[9]。

經Dolenc入路手術夾閉基底動脈頂端動脈瘤最大優點是，通過切除部分顱底骨性及膜性結構擴大手術視野和操作空間，可減少對腦組織的牽拉和損傷，從而減少術后并發癥。從顱底進入腳間窩的阻擋結構主要是前床突和后床突，因此術中磨除前、后床突可以顯著擴大基底動脈頂端區域的顯露范圍和手術操作空間。術中使用頸內動脈-動眼神經間隙（第三間隙）比視神經-頸內動脈間隙（第二間隙）更有優勢，這是因為視神經-頸內動脈間隙（第二間隙）易被大腦前動脈A1段阻擋，且其深部有較多供應視神經和下丘腦的穿支血管，導致手術操作難度增加；而頸內動脈-動眼神經間隙（第三間隙）可以通過磨除前、后床突等操作顯著擴大，更有利于手術操作，因此在臨床上應用更加廣泛[10]。Nanda 等[11]認為，第三間隙最有利于處理基底動脈頂端動脈瘤。當然，在實際手術過程中，術者可以根據動脈瘤具體情況，靈活應用兩個間隙，以達到最好的手術效果。

在動脈瘤解剖和分離過程中，載瘤動脈臨時阻斷有時是需要的，應在神經電生理監測下采用間斷、短時段、臨時阻斷的方法，以減少缺血事件。Krisht等[12]建議采用多個短時段的臨時阻斷的方法，將每次臨時阻斷時間控制在2～3 min，甚至更少，這樣可以有效減少臨時阻斷所造成的缺血事件。

顱內多發動脈瘤臨床并不少見。本文1例基底動脈頂端破裂動脈瘤，合并頸內動脈后交通未破裂動脈瘤；由于基底動脈頂端破裂動脈瘤為責任動脈瘤，理應首先處理責任動脈瘤，但由于后交通動脈瘤在手術通路上，在暴露基底動脈頂端動脈瘤時，存在破裂的風險，如果先夾閉后交通動脈動脈瘤，瘤夾會影響基底動脈頂端動脈瘤的暴露，此時可先將后交通動脈動脈瘤電凝塑形，使動脈瘤縮小，待基底動脈頂端動脈瘤完全夾閉后再夾閉后交通動脈動脈瘤。

基底動脈頂端動脈瘤術后常見并發癥包括顱神經損傷、穿支血管損傷、腦積水等。有研究報道，基底動脈頂端動脈瘤術后動眼神經麻痹的發生率約為40%[13]，但是這種動眼神經麻痹多數是暫時性的，大部分病人可以在3 個月內恢復。本文5 例（19%）術后出現動眼神經麻痹，其中4例術后3個月內完全恢復，1例部分恢復。有研究報道，基底動脈頂端動脈瘤術后因穿支血管損傷或痙攣所致的缺血事件發生率在2%～8%[14]。本文1例（4%）術后出現偏癱，經抗血管痙攣治療后好轉，隨訪恢復生活自理。Dorai等[15]研究報道，基底動脈頂端動脈瘤術后腦積水發生率與入院時Hunt-Hess分級有關，入院時Hunt-Hess分級越高，發生腦積水的可能性越大。本文1 例（4%）術后出現腦積水，行腦室-腹腔分流術后恢復良好。

本文的不足：本文系單中心回顧性研究，由于基底動脈頂端動脈瘤發病率低，本文樣本量較少，且研究對象包含了破裂和未破裂動脈瘤，兩者在處理原則上可能存在一定差異。

綜上所述，顯微手術仍是處理基底動脈頂端動脈瘤的重要方法，經Dolenc 入路手術夾閉基底動脈頂端動脈瘤可獲得良好的效果。術前充分評估動脈瘤的形態、大小、指向、數目及其與周圍結構解剖關系，術中切除部分顱底骨性和膜性結構、早期控制載瘤動脈、銳性解剖分離、充分保護腦干、顱神經和穿支血管等重要組織結構以及術后積極防治并發癥可以提高基底動脈頂端動脈瘤的手術效果，減少并發癥。