神經內鏡手術與顯微手術治療高血壓性腦出血破入腦室的療效比較

李叢叢 盧 煜 黃永輝 李 帥 胡月龍 王學富 樊保華 楊國瑛

高血壓性腦出血破入腦室病情兇險，主要見于丘腦、基底節出血，預后差[1，2]。早期清除血腫、處理腦積水，是提高病人生存率及生存質量的關鍵。本文探討神經內鏡手術與顯微手術治療高血壓性腦出血破入腦室的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準納入標準：①有高血壓病史；②頭顱影像學檢查顯示腦出血破入腦室；③急性起病（發病時間＜8 h），有意識障礙和神經功能障礙；④入院GCS評分6～12分。排除標準：①腦疝需行去骨瓣減壓術；②顱內動脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中等導致的顱內出血；③凝血功能障礙、臟器功能不全。

1.2 一般資料2018年10 月至2021 年5 月收治符合標準的高血壓性腦出血破入腦室60例，其中30例采用神經內鏡手術治療（內鏡組），30例采用顯微手術治療（顯微鏡組）。兩組病人基線資料無統計學差異（P＞0.05，見表1）。

1.3 手術方法①內鏡組：在神經內鏡下手術。以冠狀縫前1.0 cm、旁中線3.0 cm為中心作一長約4 cm×4 cm的弧形頭皮切口，銑開直徑2.5～3.5 cm骨窗，懸吊硬腦膜后切開，置入神經內鏡。首先清除側腦室體部和額角血腫，沿血腫破裂方向吸除腦實質血腫；然后，吸除室間孔及第三腦室血腫，對側血腫較多者切開透明隔后吸除對側腦室內血腫，術后留置腦室外引流管，回納并固定骨瓣。②顯微鏡組：在顯微鏡下經翼點入路或改良翼點入路手術清除血腫聯合腦室外引流術；術后1 d復查顱腦CT，若腦室中殘存血腫較多，則向腦室內加入尿激酶沖洗；腦室內血腫引流滿意，抬高或夾閉腦室引流后不存在顱內壓增高癥狀，頭顱CT檢查示無腦室擴張，拔管。

1.4 觀察指標①手術時間、術后引流管帶管時間；②術后7 d GCS 評分及術后3 月預后良好率（術后3月GOS評分≥4分為預后良好）；③血腫清除率[=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%]；⑤并發癥包括顱內感染、硬膜下積液、肺部感染、應激性潰瘍和深靜脈血栓形成等。

1.5 統計學方法用SPSS 22.0軟件進分析；計數資料用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較兩組手術時間無統計學差異（P＞0.05；表2）；內鏡組帶管時間、顱內感染率及ICU 住院時間均小于顯微鏡組（P＜0.05；表2）。兩組術后1、3、7 d 腦實質血腫清除率無統計學差異（P＞0.05；表3），內鏡組術后1、3、7 d 腦室血腫清除率明顯高于顯微鏡組（P＜0.05；表3）。

組別內鏡組顯微鏡組年齡（歲）59.67±12.18 58.27±14.51性別（例，男/女）18/12 21/9術前Grab評分（分）5.80±2.84 4.77±2.31術前GCS評分（分）7.97±1.73 7.87±2.24術前出血量（ml）腦實質20.53±8.19 22.43±5.39腦室13.23±8.07 12.43±6.09

2.2 兩組預后情況比較術后7 d，內鏡組GCS 評分[（11.50±2.58）分]明顯高于顯微鏡組[（8.86±1.67）分；P＜0.05]。術后3 個月，內鏡組預后良好率（76.7%，23/30）明顯高于顯微鏡組（46.7%，14/30；P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血為出血性卒中最常見的類型，患病率整體呈上升趨勢[3]，最常見的出血部位為基底節區，起病急驟、病情兇險，致殘率和病死率高[4，5]。高血壓性腦出血可導致不可逆性神經功能損害。首先，血腫壓迫、刺激造成腦傳導束纖維的撕扯、斷裂[6]，引起局部腦循環及腦代謝障礙；其次，血凝塊釋放凝血酶及紅細胞代謝產物引起局部腦水腫，導致腦組織代謝紊亂，甚至引起神經細胞死亡[7]。如果出血破入腦室，腦室系統血腫易造成梗阻性腦積水，嚴重影響病人預后。因此，及時清除腦實質、腦室內血腫是治療的關鍵。對腦實質血腫量大、占位效應明顯者，通常采用翼點入路或擴大翼點入路顯微手術清除血腫，但受限于角度及腦室系統的復雜性，腦室內血腫清除操作困難，效果常不滿意，一般多是通過留置側腦室引流管引流血腫，進而減少腦積水等不良情況。但有研究表明，單純腦室外引流術僅能部分引流側腦室出血，不能直接清除第三、四腦室積血，甚至血凝塊會堵塞引流管引起引流失敗[8]，對腦室內血腫吸收速度慢或者效果不明顯者，則需多次注藥，甚至長時間留置引流管，增加顱內感染的發生率。

隨著技術的進步，神經內鏡手術適應證也不斷擴展[9]。本文對比顯微手術和神經內鏡手術治療高血壓性腦出血破入腦室的療效，發現兩種方法在腦實質血腫清除率方面無明顯差異，而神經內鏡手術腦室血腫清除率明顯高于顯微手術，原因是神經內鏡具有自帶良好光源、角度靈活及成像清晰等優點，不僅可以滿意地清除側腦室血腫，而且可以通過室間孔探查第三腦室及中腦導水管上段，并在直視下清除血腫，若對側腦室血腫較多，可切開透明隔后清除對側腦室血腫；神經內鏡還能精確指導引流管的放置，從而避免引流管置入腦組織，導致引流失敗，并減少腦組織損傷。本文內鏡組術后7 d GCS評分、術后3 個月預后良好率均明顯優于顯微鏡組，主要因為神經內鏡手術清除血腫有以下優勢：①內鏡組采用額中回入路，能有效避開重要功能區，更接近腦室穿刺的位置，在臨床中定位相對簡單；②神經內鏡有保護鞘輔助，可減少手術操作引起的繼發性神經損傷，能夠在較小的空間內完成血腫清除，避免腦壓板對皮層的牽拉、切割，最大程度保護皮層功能；③手術路徑平行腦纖維束走行，減少了神經核團、血管及重要的白質纖維束的損傷[10]。

神經內鏡手術治療高血壓性腦出血破入腦室雖然具有很多優點，然而神經內鏡手術操作需要鏡鞘的固定，且需在狹小的內鏡套筒下工作，這些均增加了手術操作復雜性，要求手術者掌握腦室解剖知識并具有嫻熟的內鏡操作技巧，注意保護好室間孔區脈絡叢、丘紋靜脈及透明隔靜脈，避免損傷第三腦室壁重要神經核團[11]，個別情況可能需中轉開顱手術。但隨著經驗不斷的積累及相關輔助配套設備不斷完善，相信以上缺點可以盡量避免及克服。