皮質下缺血性腦梗死患者血尿酸水平增高與認知功能損害的關系研究

李倩倩,于 華,吳詠靜,張慧儒,金銘亮

(1.石家莊市人民醫院,河北 石家莊 050000;2．空軍軍醫大學西京醫院,陜西 西安 710032)

隨著人口老齡化進程的加快,皮質下缺血性腦梗死發病率逐年增加,認知功能損害是缺血性腦梗死常見并發癥,由此給患者帶來極大的精神負擔[1]。認知功能包括語言、數字能力、動作計劃與控制、記憶力、注意力以及執行功能等,在卒中患者中,常見的認知功能障礙有感知損害、執行功能障礙以及注意力障礙[2]。腦梗死后認知功能障礙的早期識別對避免其發生或阻止其發展有重要意義。尿酸是人體內一種內源性抗氧化劑,可降低體內的氧化應激反應,但在一定條件下又具有促氧化作用,其對認知功能的影響目前仍存在爭議[3]。本研究旨在探討皮質下腦梗死后患者血尿酸水平增高與認知功能損害的關系,為皮質下腦梗死后認知功能損害的早期診斷提供重要依據,為盡早干預治療避免惡化奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年3月期間石家莊市人民醫院收治的78例皮質下缺血性腦梗死患者為研究對象,所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準。所有患者均首次發病,并經過頭顱影像學檢查(CT或MRI)確診,排除有精神病史或無法配合本研究的患者。78例患者根據MOCA評分分成A組(有認知功能障礙)、B組(無認知功能障礙),兩組之間年齡、性別、受教育年限、體重指數(BMI)及高血壓史之間比較沒有統計學差異(均P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 認知功能評價方法:MOCA評估患者認知功能。包括短時記憶、語言、視空間與執行能力、注意力、定向力、命名、抽象思維等七個緯度,由專業人員在15 min內對患者進行所有項目的評估。所有患者在發生急性腦梗死入院1周左右進行評定。總分30分,當評分小于或等于24分,判斷受測者存在認知功能障礙。

1.2.2 尿酸水平檢測:所有患者于入院第2天晨起空腹采血2 ml,采用日本日立7600全自動生化分析儀檢測尿酸。

1.2.3 氧化應激指標檢測:一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶 (SOD)、丙二醛 (MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)檢測同尿酸檢測。

1.2.4 核心癥狀評分:評價兩組患者遺忘、反應遲鈍、言談錯亂、無精打采、興趣索然5項核心癥狀得分,根據癥狀輕重分別評分為0、1、2、3共4個等級,所得評分表明越低癥狀越輕。

2 結 果

2.1 兩組患者MOCA評分及血尿酸水平比較 由統計結果可知,A組的MOCA評分(21.54±1.02)分顯著低于B組的(29.55±0.34)分,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組的血尿酸(347.62±38.65)μmol/L顯著高于B組的(226.74±42.78)μmol/L,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者MOCA評分及血尿酸水平比較

2.2 兩組患者氧化應激指標水平比較 A組的SOD、GSH-PX、NO顯著高于B組,MDA顯著低于B組,兩組比較差異有統計學(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者氧化應激指標水平比較

2.3 兩組患者核心癥狀評分比較 A組的各核心癥狀評分均顯著低于B組,兩組比較差異有統計學(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者核心癥狀評分比較(分)

2.4 血尿酸水平與認知功能各指標的相關性分析 以血尿酸水平為自變量,以各認知功能指標為因變量,采用Logistic回歸分析,結果顯示血尿酸水平是記憶(OR=1.074,P=0.028)和語言功能(OR=1.052,P=0.016)的獨立危險因素。見表5。

表5 血尿酸水平與認知功能各指標的相關性分析

3 討 論

隨著經濟的快速發展和生活方式的改變,腦血管病的總發病率逐年上升,尤其是缺血性腦卒中患者的增多[4]。椎-基底動脈粥樣斑塊形成或動脈夾層引起動脈閉塞和心源性栓子脫落引起動脈栓塞是皮質缺血性卒中最常見原因。近期基于人群和醫院的觀察研究顯示,在有后循環短暫性腦缺血發作(TIA)發作史或老年人卒中史的人群中,伴椎-基底動脈狹窄者患卒中的風險是不伴椎-基底動脈狹窄者的 3 倍[5]。此外,顱外椎動脈夾層也是引起卒中的一個重要原因,尤其在老年患者中,也沒有明確的癥狀。當患者有局灶性神經功能癥狀,伴新發的頸痛或頭痛時,應緊急轉診。TIA 發作常伴有構音障礙或復視等輕微癥狀,往往是嚴重后循環缺血性卒中發生的征兆,應立刻認識到病情的嚴峻性[6]。這些癥狀十分輕微、短暫,往往沒達到典型 TIA 的診斷標準,這是一個巨大的挑戰[7]。研究顯示大約90%的皮質缺血性卒中患者出現包括認知功能下降、執行功能障礙、抑郁、冷漠、情感智商下降等不同程度的認知功能障礙[8]。統計顯示,約75%的卒中患者存在長期的認知功能障礙,71%伴有執行功能障礙,57%伴有情感淡漠,63%出現卒中后抑郁。因此研究其潛在危險因素及調整預防措施具有重要意義。

血管性認知功能障礙是腦血管病或腦血管病危險因素的基礎。認知損害、記憶保持或損傷、注意和受損的表現之間是因果關系。臨床中,卒中患者常常存在言語殘障和空間注意困難,憑借一般的認知測試無法可靠地評估這類患者,從而造成實驗數據的選擇性偏倚[9]。目前,由于針對血管性認知障礙的診斷缺乏統一的國際標準,也難以找到癡呆的認知功能障礙,血管性認知障礙的概念可以涵蓋所有與血管危險因素和不同程度的認知功能障礙是腦血管病變密切相關,其意義在于能促進早期識別和早期干預,可有效地延緩癡呆[10]。血管性認知功能障礙患者的線粒體和血管受損,腦CT顯示腦血流量明顯低于正常人,腦白質損傷嚴重[11]。血管性認知功能障礙逐漸的主要證型,只有輕度認知功能障礙的患者一開始健忘,或記憶喪失,但與血液供應,減少和實質損害進展逐漸發展到不可逆的方向,最后對老年癡呆癥的發展[12]。

尿酸是人體內嘌呤代謝的產物,80%來自人體內,也叫內源性尿酸,20%來自于攝入食物,也稱為外源性尿酸。尿酸通過腎臟和消化道排出腎臟而不分解[13]。正常情況下,人體內大約有1000～1200 mg的尿酸,每天大約有600 mg的尿酸的形成,并有大約600 mg的尿酸排出體外,體內尿酸處于動態平衡狀態,某些原因破壞了平衡時,血尿酸水平越高。當血清尿酸值大于416 μmol/L[7 mg/(min·L)],它被稱為高尿酸血癥。既往研究[14-15]發現,尿酸水平升高與眾多心腦血管病的發生風險有關。有研究[16]發現尿酸可能通過對內皮細胞功能的損害作用加重腦部缺血而損傷認知功能。近年來的研究發現,高尿酸水平會增加缺血性腦梗死的發生率及其致死率,其中尿酸導致皮質下缺血性腦梗死患者認知功能障礙的機制尚未闡明,我們猜測尿酸通過改變機體氧化應激反應而導致認知功能下降。氧化應激是常見的導致機體認知功能下降的原因之一,氧化應激是機體大腦發生生化反應的重要參數,是一種復雜的生理、病理過程,參與多種神經退行性疾病、炎癥、腫瘤等的進展,其實質是高活性反應分子性氧簇、活性氮簇等物質生成增多和抗氧化作用之間長期失衡而引起組織損傷。皮質下缺血性腦梗死患者多出現腦血管順應性下降,機體腦血管自我修復調節功能下降,加之大腦耗氧量較高,缺血缺氧狀態下導致OH等多種自由基產生,氧化應激反應嚴重,進而破壞神經元的遺傳物質和損傷線粒體、內質網功能,最終損傷腦神經,導致認知功能下降[17]。尿酸是天然的抗氧化劑,但是具有氧化、抗氧化的作用,參與氧化應激反應。生理狀態下,尿酸可清除體內多于氧自由基、過氧化物等物質,從而降低氧化應激反應。病理狀態下,機體尿酸水平升高,尿酸又轉變為促氧化作用,機體氧化應激反應加重,氧自由基等物質生成過多,從而加重機體氧化應激反應[18]。因此,高水平尿酸改善機體氧化應激反應從而改善認知功能機制可能是:尿酸升高后,促氧化作用明顯,氧自由基等物質蓄積,導致SOD清除力不足和氧化應激反應增加,過氧化氫、超氧陰離子、NO生成增多,損傷腦血管內皮細胞功能,改變海馬、皮質、下丘腦等組織神經細胞功能和結構,加速神經元的凋亡,最終導致認知功能下降。NO是人體合成內皮細胞的重要物質,具有舒張血管,抑制血管平滑肌細胞增殖和抑制血小板凝集及釋放活性物質等作用。尿酸通過增加促氧化劑物質蓄積而導致內皮細胞功能損傷致NO生成減少,加重腦部缺血[19]。SOD作為自由基清除劑,可有效清除使脂質氧化、損傷細胞膜、引起炎癥的超氧陰離子自由基,其活性下降提示機體抗氧化損傷功能下降。MDA是脂質過氧化終產物,可影響線粒體呼吸鏈復合物及線粒體內關鍵酶活性,其水平與氧自由基損傷細胞嚴重程度呈正相關關系。GSH-Px是機體內廣泛存在的一種重要的過氧化物分解酶,通過保護細胞膜結構及功能而清除脂類氫過氧化物,從而減輕有機氫過氧化物對機體的損傷。

本研究選擇對輕度認知功能障礙敏感度高的MOCA評估皮質下缺血性腦梗死患者認知功能障礙。78例患者中有40例(51.28%)有認知功能障礙,與文獻報道相似[20]。兩組患者年齡、性別和受教育程度之間比較無統計學差異(均P>0.05)。提示皮質下缺血性腦卒中后認知障礙的發生與年齡、性別和受教育程度之間無關。A組患者的血尿酸水平顯著高于B組,提示有認知功能障礙的患者血尿酸水平較高。A組患者的氧化應激相關指標水平顯著優于B組。以血尿酸水平為自變量,以各認知功能指標為因變量,采用Logistic回歸分析,研究結果顯示血尿酸水平是記憶(OR=1.074,P=0.028)和語言功能(OR=1.052,P=0.016)的獨立危險因素。進一步證實,血尿酸水平通過氧化應激反應在皮質下缺血性腦卒中后認知障礙的發生中存在推動作用。

本研究證實了皮質下缺血性腦卒中后認知障礙的發生與年齡、性別和受教育年限無關,血尿酸在皮質下缺血性腦卒中后認知障礙的發生及發展過程中通過改變氧化應激反而起重要作用。然而由于樣本例數過少,因此對于尿酸與皮質下缺血性腦卒中后認知障礙的關系還需要進一步通過大樣本前瞻性研究來證實。