經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療重癥肺炎療效及對患者血氣指標(biāo)和插管率的影響

曹曉琳,熊 琴,蘇科文

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610041)

肺部感染在臨床內(nèi)科感染疾病中較為常見,其可在短期內(nèi)快速進展為重癥肺炎(Severe pneumonia,SP)并引起神經(jīng)、腎臟等多系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[2],SP患者的病死率可達30%,而老年SP患者病死率則高達70%,若未能得到及時治療將嚴重影響患者生活質(zhì)量并危及生命安全。SP臨床特點以低氧血癥為主,目前對于改善低氧血癥的方法主要包括有創(chuàng)(或無創(chuàng))機械通氣、面罩吸氧、常規(guī)鼻塞吸氧等,但對于SP患者來說采用機械通氣治療可導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生率升高、死亡風(fēng)險增加以及住院時間延長等眾多嚴重后果[3],因此需選擇更加安全有效的治療方式對SP患者進行干預(yù)。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(High-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)為一種糾正低氧血癥的新型氧療方式,采用>1 L/min的恒定流速將濕度、溫度適宜的氧氣或含氧混合氣體輸送至鼻導(dǎo)管中,在保證患者可吸入恒定濕溫度氣體的同時提供高流量氧氣[4]。相關(guān)研究表明[5]對患者給予HFNC治療時患者不會因干冷氧氣而出現(xiàn)出血、鼻黏膜干燥等不適狀況,具有良好應(yīng)用效果,但其對于SP患者的治療效果如何尚待探究,基于此本研究將采用HFNC治療SP,并分析其療效及對血氣分析指標(biāo)和插管率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川大學(xué)華西醫(yī)院于2019年2月至2022年4月收治的82例SP患者作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合SP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②氧合指標(biāo)(OI)范圍為200～300 mmHg,氫離子濃度(pH)值>7.25[7];③患者或家屬知悉且同意本次試驗。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識不清醒或患有嚴重的精神疾病而無法配合完成治療者;②合并有嚴重的腎、心等器官疾病或惡性腫瘤者;③存在機械通氣或HFNC禁忌證者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組,各41例,其中對照組男22例,女19例;年齡56～66歲,平均(61.26±1.41)歲;合并基礎(chǔ)疾病:糖尿病13例,高血壓21例,高血脂11例;患病時間:1～6個月,平均(3.51±0.42)個月。試驗組男25例,女16例;年齡54～63歲,平均(60.97±1.33)歲;合并基礎(chǔ)疾病:糖尿病15例,高血壓19例,高血脂13例;患病時間:1～7個月,平均(3.67±0.55)個月。兩組患者合并基礎(chǔ)疾病、患病時間等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05),具有可比性。研究通過本院倫理委員會審核。

1.2 治療方法 兩組均給予對癥治療,包括采用抗菌、抗感染治療,給予營養(yǎng)支持等,對照組同時采用無創(chuàng)機械通氣治療,具體操作:根據(jù)患者面部(鼻部)選擇合適的面(鼻)罩,使用無創(chuàng)呼吸機(飛利浦偉康V60),雙水平氣道正壓通氣,具體參數(shù):采用自主觸發(fā)/時間(S/T)模式,吸氧濃度與呼吸頻率(RR)分別根據(jù)患者血氣分析及氧飽和度、呼吸頻率設(shè)置,初始吸氣壓力為8～10 cmH2O,依據(jù)患者氧合改善情況以及舒適度,逐漸上調(diào)初始壓力,最高不超過20 cmH2O,呼氣壓力為3～5 cmH2O。試驗組采用HFNC治療,具體操作:采用呼吸濕化治療儀(Airvo)與患者連接,加熱輸氣管路(螺旋加熱絲)與濕化水管,分別調(diào)整吸氣流量、濕化溫度、濃度至30～50 L/min、34～37 ℃、21%～100%。兩組連續(xù)干預(yù)1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效:評估兩組患者療效[8],其中喘息、咳嗽、咳痰等癥狀消失,胸片基本正常,氣道痰鳴音消失,血常規(guī)白細胞指標(biāo)在正常范圍內(nèi)即為顯效;癥狀減輕,胸片顯示部分肺部炎癥吸收,氣道痰鳴音減少即為有效;未達上述標(biāo)準(zhǔn)即判定為無效。②血氣分析指標(biāo):比較兩組治療前、后的血氣指標(biāo),采用血氣分析儀測定pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、自主呼吸頻率(RR)以及氧合指數(shù)(OI)。③插管率:統(tǒng)計兩組患者插管率,進行性無法糾正的低氧血癥為插管指征。④痰液黏稠度:比較兩組治療前、后痰液黏稠度[9],痰液稀薄、患者咳嗽頻繁或需不斷吸引,連接管內(nèi)無痰液滯留、氣道痰鳴音多則為Ⅰ級痰液(濕化過度);痰液呈淡黃或白色,未有凝結(jié),少量痰液滯留于連接管中但可被水沖洗即為Ⅱ級痰液(理想濕化痰液);痰液呈黃色或白色塊狀,滯留于連接管內(nèi)的痰液可被水沖凈即為Ⅲ級痰液;痰液呈黃色并有痰痂,患者呼吸困難需負壓吸引,滯留于連接管中的痰液難以被沖洗干凈即為Ⅳ級痰液。⑤并發(fā)癥:對兩組并發(fā)癥發(fā)生情況(治療期間)進行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療療效比較 兩組治療有效率比較,試驗組87.80%(36/41)高于對照組68.29%(28/41),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者血氣分析指標(biāo)比較 治療前,兩組血氣分析指標(biāo)比較未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組pH值、OI比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05),試驗組PaCO2、RR低于對照組,PaO2高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者血氣分析指標(biāo)比較

2.3 兩組患者插管率比較 對照組41例患者中4例患者通氣失敗后采用氣管插管治療,插管率為9.76%(4/41),試驗組41例患者中2例患者通氣失敗后采用氣管插管治療,插管率為4.88%(2/41),兩組插管率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者痰液黏稠度比較 治療前,兩組痰液黏稠度比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組Ⅱ級人數(shù)增加,Ⅲ級、Ⅳ級減少,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者痰液黏稠度比較[例(%)]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組治療期間發(fā)生的并發(fā)癥包括譫妄、心力衰竭、感染性休克以及呼吸道梗阻,其中試驗組共發(fā)生2例(4.88%),對照組共4例(9.76%),試驗組低于對照組,但兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05),見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

SP在免疫功能低下的兒童、老年人中較為常見,具有起病急、發(fā)病迅速、病死率高等特點[10],盡管現(xiàn)在對于SP的營養(yǎng)支持、抗感染、器官功能支持等常規(guī)治療逐步完善但在降低SP患者病死率方面仍需探索更加有效的治療新方式以采取進一步治療措施。另外,由于SP患者常具有呼吸節(jié)律改變、喉中分泌物增多等特點,易造成氣道阻塞,引發(fā)呼吸衰竭導(dǎo)致患者病情加重[11]。目前臨床對于SP患者的治療主要以采取有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣為主[12],但由于該治療方式舒適感較差且部分患者不耐受,導(dǎo)致部分患者依從性差,不愿接受臨床治療進而導(dǎo)致治療進程受阻,影響預(yù)后。HFNC起源于普通鼻導(dǎo)管,其裝備加溫、濕化系統(tǒng),可使氣體相對濕度接近人體正常溫度,患者可以耐受的同時減少能量消耗因而作用效果優(yōu)于普通鼻導(dǎo)管[13-14],為使患者治療與預(yù)后效果更佳。

兩組療效比較:試驗組治療有效率87.80%高于對照組的68.29%,提示采用HFNC可顯著提升療效, HFNC可升高氧分子濃度,沖洗患者鼻咽部時產(chǎn)生氣道正壓進而促進肺復(fù)張[15],提升療效。兩組血氣分析指標(biāo)比較:治療前,兩組比較未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異;治療后,兩組pH值、OI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,試驗組PaCO2、RR低于對照組,PaO2高于對照組,提示采用HFNC可改善患者血氣分析值,其原因可能為HFNC對于氧濃度敏感度較高,可對其進行及時調(diào)節(jié)與輸送以緩解患者呼吸困難癥狀,滿足患其供氧需求,并將患者吸氣流速與氧氣運輸流速兩者相匹配以產(chǎn)生氣道正壓效應(yīng)[16-17]因此RR降低,肺部通氣得到有效改善,二氧化碳濃度降低。2022年施俊等[18]同樣采用HFNC對SP患者進行治療,結(jié)果顯示患者血氣指標(biāo)顯著改善,與本研究結(jié)果相似。對照組41例患者中4例患者通氣失敗后采用氣管插管治療,插管率為9.76%(4/41),試驗組41例患者中2例患者通氣失敗后采用氣管插管治療,插管率為4.88%(2/41),兩組插管率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示采用HFNC不會增加插管率。兩組痰液黏度及并發(fā)癥發(fā)生率比較:兩組治療前痰液黏度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組治療后Ⅱ級人數(shù)增加,Ⅲ級、Ⅳ級減少,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,提示采用HFNC治療可改善患者痰液黏稠度,原因為HFNC運用內(nèi)置加濕器可改變氧療氣體濕度與溫度,將外界干燥且寒冷的氣體迅速轉(zhuǎn)化為合適溫度與濕度以避免增加其在患者口腔、鼻腔中的干燥與不適感,同時氣體進入后帶動纖毛運動(氣道黏膜),促進呼吸道分泌物排出,保證患者呼吸道通暢[19-20]。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況顯示:兩組治療期間發(fā)生的并發(fā)癥包括譫妄、心力衰竭、感染性休克以及呼吸道梗阻,其中試驗組共發(fā)生2例(4.88%),對照組共4例(9.76%),兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示HFNC治療安全性較好,基本不會增加患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險且對患者損傷較小,原因為HFNC直接將小直徑鼻塞放入患者鼻腔內(nèi),避免鼻黏膜損傷進而在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[21]。

綜上所述,HFNC治療SP患者效果顯著,可改善患者血氣分析指標(biāo)、不增加插管率、改善痰液黏度且安全性高,具有良好的臨床應(yīng)用價值。