某院736 例胃腸肝膽外科患者術后預防性使用抗凝藥物合理性分析

李 姮，吳 臻，黃旭慧，陽麗梅

（1. 江蘇省連云港市食品藥品檢驗檢測中心，江蘇 連云港 222000； 2. 寧德師范學院附屬寧德市醫院，福建 寧德 352100； 3. 福建省立醫院南院·福建省立金山醫院，福建 福州 350000； 4. 福建醫科大學省立臨床醫學院·福建省立醫院，福建 福州 350000）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指人體流動血液中的紅細胞、纖維蛋白、血小板等成分在靜脈血管中發生異常凝結，導致血管管腔發生阻塞及靜脈回流受到阻礙，目前臨床最常見的疾病類型為深靜脈血栓（DVT）和肺動脈栓塞（PE）［1］。VTE 為外科手術常見并發癥，如未采取預防措施，普通外科手術患者的DVT 發生率最高為40%［2］。手術會損傷血管內皮細胞，暴露內皮下成分［3］，還可引起組織因子釋放增加，導致內源性凝血途徑激活、纖溶系統抑制，使局部血液處于高凝狀態，且患者術后臥床也會導致下肢靜脈血流淤滯［4］。不同部位和類型手術的VTE 的發生風險不同［5］，結直腸手術、食管切除術、胃大部切除術、肝切除術、胰腺切除術、腎切除術、脾切除術7 種手術會增加VTE 的風險［6］。其中5 種手術屬胃腸肝膽外科手術，故對于VTE 而言，預防尤為重要。住院患者發生的很多VTE 事件都是可以預防的［7］，但有關胃腸肝膽外科術后患者預防性抗凝的情況尚未見報道。本研究中通過病例調查，分析胃腸肝膽外科術后患者預防性使用抗凝藥物的現狀，并進行合理性分析；同時，通過Caprini 風險評估模型［8］尋找導致胃腸肝膽外科術后患者VTE 風險的危險因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：術后使用抗凝藥物（包括低分子量肝素鈉、低分子量肝素鈣、那屈肝素鈣、依諾肝素鈉、達肝素鈉、磺達肝癸鈉、華法林、利代沙班）；可獲得詳細病史資料。

排除標準：基礎血栓性疾病。

病例選擇：通過臨床藥學系統抽取福建省立醫院2021 年肝膽外科、胃腸外科接受手術治療的住院患者的病歷資料。

1.2 方法

數據收集：收集患者的姓名、性別、年齡、身高、體質量、住院科室、個人病史、住院期間抗凝藥物方案（包括劑量、頻次、給藥途徑、療程等）、檢查結果等臨床資料。

VTE 風險評估：采用Caprini風險評估模型（表1）對納入患者進行血栓風險評估，分為低危（0～1 分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分）。

表1 Caprini風險評估模型Tab.1 Caprini risk assessment model

合理性分析：根據如下標準對納入病例進行合理性分析。1）適應證。Caprini 評分高危及以上患者具有預防性使用抗凝藥物的適應證。2）用藥品種選擇。Caprini評分高危及以上患者使用抗凝藥物進行預防。3）用法用量。若選擇低分子肝素類藥物，根據藥品說明書，預防用藥劑量為每次1 支，每天1 次。4）用藥療程。預防用藥療程為7～10 d，對于腫瘤患者及VTE 高危的腹部手術患者可延長至4周。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析。對數據進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，計數資料用頻數、率（%）表示。

2 結果

2.1 納入患者一般資料

共抽取患者7 180 例，其中胃腸外科3 874 例、肝膽外科3 306例。術后預防性用藥患者736例，其中胃腸外科257 例（34.92%）、肝膽外科479 例（65.08%）；男女比例為1.29∶1；60～69歲患者的占比最大；有惡性腫瘤病史的患者432例；抗凝禁忌證患者44例。詳見表2。

表2 736例術后預防性抗凝用藥患者的基本情況Tab.2 Basic information of 736 postoperative patients who received prophylactic use of anticoagulants

2.2 抗凝藥物使用情況

總體使用情況：預防性用藥中，達肝素鈉使用頻率最高，其次為低分子量肝素鈣、依諾肝素鈉、那屈肝素鈣，其余藥物使用頻率均低于2%。療程最短1 d，最長55 d。詳見表3。

表3 患者術后預防性抗凝用藥情況（n=736）Tab.3 The prophylactic use of anticoagulants in postoperative patients（n=736）

不同危險分級患者使用情況：按照Caparini 風險評估模型對患者的VTE 風險進行分級，分為低- 中危組（26 例）和高-極高危組（710 例）。結果顯示，達肝素鈉在高-極高危組的使用頻次最高（58.59%），低分子量肝素鈣在低- 中危組的使用頻次最高（53.85%）。詳見表4。

表4 Caparini風險評估模型危險分級患者抗凝藥物使用情況［例（%）］Tab.4 The use of anticoagulants at different risk levels based on Caparini risk assessment model［case（%）］

不同疾病類型術后患者預防性使用情況：在肝膽外科、胃腸外科術后患者中，主要疾病為惡性腫瘤和重癥感染。其中，患有惡性腫瘤患者預防性使用的抗凝藥物排前3 的為達肝素鈉、依諾肝素鈉和那屈肝素鈣，患有重癥感染患者預防性使用的抗凝藥物排前3 的為達肝素鈉、低分子量肝素鈣和依諾肝素鈉。詳見表5。

表5 按照疾病分類的736例患者術后預防性抗凝用藥情況（例）Tab.5 The prophylactic use of anticoagulants in 736 postoperative patients by disease classification（case）

2.3 Caprini 風險評估模型分析患者VTE 危險因素

采用Caprini風險評估模型對患者VTE 危險因素進行分析，結果出現頻率較高的危險因素有年齡、惡性腫瘤、嚴重肺部疾病、肥胖（BMI ≥25 kg/m2）、靜脈曲張。詳見表6。736 例患者中，Caprini 評分最高為14 分，最低為1分。

表6 根據Caprini風險評估模型的患者VTE危險因素分析（n=736）Tab.6 Risk factors of VTE in patients based on Caprini risk assessment model（n=736）

2.4 預防性使用抗凝藥物合理性評價

不合理用藥現象主要表現在無適應證用藥（3.53%，26/ 736）和用藥療程過長（2.45%，18/ 736），藥品遴選、用藥劑量、給藥頻次、給藥途徑等方面均未發現不合理用藥現象。

3 討論

3.1 預防性使用抗凝藥物現狀分析及合理性評價

預防性抗凝藥物選擇：本研究中抽查了該院肝膽外科、胃腸外科患者術后預防性使用抗凝藥物的情況，結果均預防性使用抗凝藥物。其中，低分子肝素類藥物（包括達肝素鈉、低分子量肝素鈣、那屈肝素鈣和依諾肝素鈉）的使用頻率高。目前，用于預防VTE 的藥物包括普通肝素、低分子肝素類藥物、維生素K 拮抗劑和新型抗凝藥物。普通肝素起效快，但半衰期短，藥品不良反應多，療效個體差異大，需密切監測凝血指標等，限制了臨床應用。低分子肝素類藥物半衰期長、生物利用度高，臨床應用中不需檢測凝血指標，也很少發生肝素引起的血小板減少癥等。消化系統疾病患者的胃腸道功能較弱，口服抗凝劑易影響其吸收，故口服藥物不作為首選。美國胸科醫師協會（ACCP）發布的《抗栓治療與血栓預防指南（第9版）》（以下簡稱《ACCP-9指南》）中指出，靜脈血栓栓塞性疾病優先使用低分子肝素類藥物（1 B）［9］。可見，該院肝膽外科、胃腸外科患者術后預防性使用抗凝藥物的選擇符合指南推薦。

用藥療程選擇：本研究結果顯示，該院患者術后預防性使用抗凝藥物的療程最短1 d，最長55 d。國內外專家共識和指南均推薦根據患者的血栓風險和出血風險選擇預防性抗凝治療的療程。《ACCP-9 指南》指出，對于VTE 發生風險較高且將行腹部或盆部腫瘤手術的患者，推薦延長術后低分子肝素類藥物抗凝預防時間（至術后4 周）［10］。在一項超過4 000 例患者延長使用低分子肝素類藥物的隨機研究中，分別給藥6～14 d 和30 d經下肢加壓超聲篩查證實，VTE 患病率分別為4.9%和2.8%，有癥狀的VTE 分別為1.1%和0.3%，但延長治療組出血和大出血的發生率顯著升高，全因死亡率無明顯差異［11］。故應權衡利弊后再選擇抗凝藥物的療程。

3.2 常見VTE 危險因素分析

目前，臨床運用最廣泛的VTE 風險評估模型為Caprini風險評估模型，可對40多個危險因素進行評估，最后可將患者分為4 個級別，即低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、極高危（≥5 分）［8］。并根據VTE風險程度及出血風險，按指南推薦給予患者相應的VTE 預防措施［12］。Caprini 風險評估模型同樣適用于我國手術患者，評分越高，VTE 發生風險越高，評分≥5 分的患者發生VTE的風險是低危患者的4.84倍，評分≥9分的患者發生VTE 的風險則達到了24.69 倍［13］。利用Caprini 評分表評估發現，高齡、肥胖、嚴重肺部疾病和惡性腫瘤是該院肝膽外科和胃腸外科患者發生VTE 的主要危險因素，分析原因如下。

1）外科住院患者中最常見的危險因素為肥胖［14］。本研究中肥胖患者占納入患者的19.97%（147/ 736）。肥胖人群由于可能伴隨高血壓、高血糖、高脂血癥等疾病，大概率存在血流淤滯風險。血流淤滯可能導致靜脈擴張，會損傷血管內皮，還會導致凝血因子的堆積而激活凝血系統，促使血栓形成。這有可能是肥胖患者VTE形成的機制。2）本研究中有嚴重肺部疾病的患者占26.90%，是VTE發生的高危因素之一。國內外的文獻報道，COPD 患者PE 發病率為20%～60%。關于COPD 出現VTE的危險因素尚未闡明，目前認為是COPD 的血栓前狀態。支原體肺炎也會引發PE，但支原體引起血栓的機制還在探索之中，目前較多學者認為可能與感染后介導的免疫損害有關。支原體會產生多聚糖，促使凝血發生，導致高凝狀態而激活某些化學介質引起血栓性血管栓塞。3）VTE 是腫瘤的重要并發癥之一，發生率為4%～20%，會明顯導致患者生存率下降，是腫瘤患者死亡的第二大病因。國外的循證醫學研究發現，腫瘤患者伴血栓形成風險升高4.1 倍，而接受化學治療（簡稱化療）則升高6.5 倍［15］。腫瘤本身就是VTE 發生的高危因素之一，同時接受化療的腫瘤患者還會導致血管內皮細胞的毒性反應及損傷；某些腫瘤還會壓迫血管促使血栓形成。故腫瘤患者預防VTE十分重要。4）研究表明，住院時間超過12 d，D-二聚體水平升高、紅細胞計數（RBC）水平降低是術后并發VTE的獨立危險因素［16］。

3.3 小結

該院胃腸外科、肝膽外科患者術后預防性使用抗凝藥物基本合理，低分子肝素類藥物是最常使用的預防性抗凝藥物，但仍存在無適應證用藥、用藥療程過長的不合理現象，這將導致患者出血風險和藥物治療費用增加；導致患者VTE 風險增加的主要因素有年齡、惡性腫瘤、嚴重肺部疾病、肥胖、靜脈曲張。建議胃腸外科、肝膽外科患者術后進行VTE 預防時應注意以下幾點。1）推薦采用Caprini 風險評估模型對外科患者進行常規VTE 風險評估。2）對于VTE 高風險患者，根據指南選擇合適的抗凝藥進行預防。3）注意給藥療程，一般預防用藥療程為7～10 d，腫瘤患者及VTE 高危的腹部手術患者可延長至4周。