經食管三維超聲診斷主動脈瓣置換術后瓣周漏的價值

李芷萱 ，莊詩萌 ，王 釗 ，李小丹 ，王朝輝

（1）吉林大學 公共衛生學院，吉林 長春 130021;2）四平市中心人民醫院 超聲科，吉林 四平 136000;3）北華大學附屬醫院神經內科，吉林 長春 132001）

患者在行主動脈瓣置換后，有1%～3.5%的比率出現瓣周漏的狀況，在大多數情況下，術后漏是輕微的，不會帶來臨床后果[1]。在瓣周漏的篩查方法中，二維經胸超聲心動圖（2D-TTE）是一類常規方法，方便快捷的同時也暴露出準確度不足的缺點[2]。而經食管三維超聲（RT-3D-TEE）從后方觀察主動脈瓣，對整體圖像的顯示更加清晰，具有準確度高的優點，但由于操作復雜，部分醫師仍將2D-TTE 作為瓣周漏的首選檢查方式[3]。本文通過對50 例疑似瓣周漏患者的2D-TTE 和RT-3D-TEE 的檢查結果與術中實際觀察進行比較，探討二者對主動脈瓣置換術后瓣周漏評估的臨床意義，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究連續入選2015 年1 月至2018 年12 月北華大學附屬醫院收治的主動脈瓣置換術后患者70 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲且 ＜ 70 歲，男女不限；（2）成功進行了主動脈瓣置換術且有再次手術指征并同意再次手術；（3）簽署知情同意書；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并嚴重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等慢性疾病或其他手術禁忌癥者；（2）合并神經精神類疾病者；（3）拒絕參加本研究或不能配合相關檢查者。本研究經北華大學附屬醫院醫學倫理委員會審批同意。

70 例納入患者中，男性42 例，女性28 例；年齡24～69 歲，平均（47.3±6.8）歲，其他資料見表1。

1.2 檢查方法

使用RT-3D-TEE 及2D-TTE 對納入患者進行術前檢查，2 個檢查分別由2 組經驗豐富的影像科醫師完成，在得出報告前對另一個超聲檢查結果不知情。儀器為Philips HD7 彩色多普勒超聲診斷系統（購自徐州淮博儀器設備有限公司），配S5-1 探頭（設定頻率為1～5 MHz）和X7-2T 經食管矩陣多平面實時三維探頭（設定頻率為2～7 MHz）。2D-TTE 檢查：納入患者采用平臥位或左側臥位，檢查全程連接體表同步心電圖。首先觀察人工瓣膜的結構和啟閉功能，初步判斷瓣周漏部位、大小以及主動脈瓣反流程度。RT-3D-TEE 檢查：2D-TTE 檢查后仍采用食管探頭由口腔插入，直至深度距門齒約30 cm，探頭掃查0～180°范圍。在二維和彩色多普勒掃描清晰顯示人工瓣膜及瓣架，采用三維變焦模式和全體積廣角采集模式調整取樣框的位置和大小使其完整納入人工瓣膜的瓣環及其周圍組織，對三維灰階增益進行適當調節，在以原始圖像格式儲存圖像，通過傳輸進入計算機進行脫機分析，觀察瓣周漏的位置、破口范圍、反流情況及是否存在贅生物或瓣周膿腫等情況，與術中所見進行比較。

1.3 觀察指標

（1）患者一般資料，包括：性別、年齡、原發疾病、人工主動脈瓣類型、首次換瓣至本次入院時間間隔、本次就診癥狀及手術方式；（2）2DTTE 與RT-3D-TEE 在瓣周漏診斷率方面的比較；（3）2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周漏位置及破口范圍方面的比較；（4）2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周其他情況方面的比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS26.0 統計學軟件進行數據處理分析，計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周漏診斷及程度方面的比較

以術中觀察結果為“金標準”，70 例疑似患者中，瓣周漏患者45 例（含合并其他瓣膜疾病），非瓣周漏患者25 例，其中，感染性心內膜炎3 例，瓣膜狹窄5 例，瓣膜攣縮3 例，瓣膜鈣化撕裂1 例，主動脈瓣機械瓣卡瓣8 例，傾碟瓣5 例。2D-TTE 診斷正確52 例，其中，明確診斷瓣周漏30 例，疑似診斷瓣周漏6 例，正確診斷非瓣周漏16 例；誤診9 例（非瓣周漏診斷為瓣周漏）；漏診9 例，總診斷正確率74.29%。45 例瓣周漏中，2DTTE 正確診斷出36 例，診斷正確率80%，25 例非瓣周漏中，2D-TTE 正確診斷16 例，診斷正確率64%。RT-3D-TEE 診斷正確50 例，其中，明確診斷瓣周漏42 例，疑似診斷瓣周漏3 例，正確診斷非瓣周漏25 例。RT-3D-TEE 的診斷準確率（100.0%）高于2D-TTE（74.29%），差異有統計學意義（χ2=20.656，P＜ 0.01）。

2.2 2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周漏位置及破口范圍方面的比較

在2D-TTE 診斷的36 例瓣周漏中，5 例破口處于左冠瓣區，8 例處于右冠瓣區，11 例為多個破口或破口面積超過單個瓣葉區域，其余12 例分區不明確。在RT-3D-TEE 診斷的45 例瓣周漏中，9 例破口處于左冠瓣區，15 例處于右冠瓣區，18例為多個破口或破口面積超過單個瓣葉區域，其余3 例分區不明確，經手術證實，RT-3D-TEE診斷的漏口位置與范圍與術中觀察基本一致。

對2 種方式均正確診斷患者的破口進行測量，共24 例（37 個破口），其中1 個破口13 例，2 個破口9 例，3 個破口患者2 例，2D-TTE 與RT-3D-TEE 在測量瓣周漏破口的長度和寬度方面，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2，圖1，2。

圖1 2D-TTE 示主動脈瓣位人工瓣瓣環右前方新月形瓣周裂隙Fig.1 2D-TTE shows a crescent-shaped perivalvular fissure right front of the artificial valvular ring in aortic position

圖2 RT-3D-TEE 示主動脈瓣位人工瓣瓣環前方大量瓣周漏Fig.2 RT-3D-TEE shows a large amount of perivalvular leakage in front of the artificial valvular ring at aortic position

表2 2D-TTE 與RT-3D-TEE 測量瓣周漏破口大小比較[（），mm]Tab.2 Comparison of perivalvular leak size measured by 2D-TTE and RT-3D-TEE [（），mm]

表2 2D-TTE 與RT-3D-TEE 測量瓣周漏破口大小比較[（），mm]Tab.2 Comparison of perivalvular leak size measured by 2D-TTE and RT-3D-TEE [（），mm]

2.3 2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周其他情況方面的比較

術中發現，9 例患者合并瓣環部分脫位，6 例合并瓣周膿腫，3 例合并二尖瓣機械瓣卡瓣，RT-3D-TEE 全部診斷正確，2D-TTE 正確診斷合并瓣環部分脫位6 例，合并瓣周膿腫3 例，漏診合并二尖瓣機械瓣卡瓣3 例。RT-3D-TEE 對合并有瓣環脫位、瓣周膿腫、二尖瓣卡瓣的診斷準確度高于2D-TTE。

3 討論

3.1 行主動脈瓣置換后瓣周漏的臨床特征

患者在行心臟瓣膜置換后，瓣周漏是最嚴重的并發癥之一，也是二次手術的常見原因之一，其發病率約為2%～5%[4]。二尖瓣與主動脈瓣是心臟瓣膜置換術中最常見的兩個部位，與二尖瓣置換術后瓣周漏相比，主動脈瓣置換術后瓣周漏發病率較低，約為1%～3.5%，然而主動脈瓣所處部位流速快、量大、分流壓差大，更易導致心內膜炎、心臟擴大、心功能不全等嚴重后果，因此主動脈瓣術后瓣周漏的預后較差，需要及時診斷并采取干預措施[5-7]。

3.2 超聲診斷瓣周漏的臨床價值

2D-TTE 是診斷瓣周漏的傳統檢查方法，操作簡便，整體診斷準確率較好，但限于觀察角度，加之人工瓣膜聲影對主動脈瓣兩側壁及后方的顯像造成影響，最終導致在無冠瓣區和左冠瓣區的瓣周漏診斷上尚存在不足[8-9]。此外，由于無法獲得主動脈瓣瓣周漏的立體圖像，對漏口實際面積的測量較為困難[10]。而RT-3D-TEE 的探頭位于心臟后方，可在180°范圍內多方位多角度對主動脈瓣進行觀察，很好地彌補了2D-TTE 的不足之處[11]。從本次研究的結果來看，70 例患者中，術中確診瓣周漏患者45 例，非瓣周漏患者25 例，RT-3D-TEE 全部診斷正確，而2D-TTE 在45 例瓣周漏患者中診斷出36 例，在25 例非瓣周漏患者中誤診9 例，總診斷準確率為74.29%，RT-3DTEE 的診斷準確率顯著高于2D-TTE（P ＜ 0.01），與趙星等[12]研究的結果一致，充分證明了RT-3D-TEE 在診斷主動脈瓣置換術后瓣周漏上具有低誤診率和漏診率的優勢。但Kliger 等[13]的研究結果認為2 種方法在診斷準確率方面無顯著差異，我們認為原因在于各醫院間RT-3D-TEE 檢查的開展情況不同，相應醫師間的經驗同樣存在差異。在瓣周漏破口位置的辨別上，RT-3D-TEE 診斷出瓣周漏45 例，正確辨別破口位置42 例，2DTTE 診斷出瓣周漏36 例，正確辨別破口位置24 例；在瓣周其他情況的辨別上，RT-3D-TEE全部正確診斷，而2D-TTE 漏診合并瓣環部分脫位3 例、合并瓣周膿腫3 例、合并二尖瓣機械瓣卡瓣3 例，共漏診9 例，這得益于RT-3D-TEE的探頭可通過旋轉模仿手術視野，在檢查過程中向醫師清晰展示漏口與周圍組織的關系，可直觀地體現瓣環的活動度[9,14]。

本文限于病例數量，未能從敏感度、特異度等指標方面對兩種超聲手段進行比較，對結論的支持存在一定不足。此外，RT-3D-TEE 的診斷結果與醫生的臨床經驗、影像學經驗等客觀因素密切相關，靠單一研究得出的結論尚難以在臨床上推廣。因此，在今后的研究中需要擴大樣本量，采取多中心對照試驗的方式對2D-TTE 及RT-3DTEE 的診斷價值行進一步比較。以往研究發現，心臟瓣膜置換術后發生瓣周漏與以下因素有關：（1）瓣膜本身的病變程度嚴重，出現鈣化、周圍組織水腫等情況均可造成瓣周漏；（2）外科操作技術不足，如打結過松、針距過寬等；（3）術后感染的發生同樣增加了瓣周漏的風險[15-17]。因此，日后可以將瓣周漏的危險因素一并納入，對術后疑似瓣周漏的患者進行危險分級，分析其對提高瓣周漏的診斷準確度是否有價值。

綜上所述，RT-3D-TEE 因其觀察位置的特殊性表現出對人工瓣膜整體觀圖像上的優勢，是對2D-TTE 診斷主動脈瓣置換術后瓣周漏的良好補充，但操作難度較大，對醫生的臨床經驗提出了較高的要求。因此，臨床上應結合患者一般情況及醫生的工作經驗選擇合適的檢查方式。