增強(qiáng)CT 及MRI 檢查在胰腺癌術(shù)前TNM 分期中的應(yīng)用

劉思佳，楊亞英，彭 超，李亞敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032）

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)[1]，胰腺癌居我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8 位、女性第12 位，占男性惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第6 位、女性第7 位。胰腺癌惡性程度極高，預(yù)后極差，五年平均生存率小于10%，目前根治性手術(shù)切除是改善患者預(yù)后最重要的治療方法[2]，但其發(fā)病隱匿、早期診斷困難，只有不到20%的胰腺癌患者初診時(shí)腫瘤可切除[3]。因此，若能早期正確診斷并對(duì)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)分期，對(duì)胰腺癌手術(shù)選擇及治療方案制定極為重要。影像學(xué)檢查是臨床診斷胰腺癌的重要依據(jù)，在胰腺癌術(shù)前分期、可切除性評(píng)估、手術(shù)方案制定、治療后隨訪復(fù)查等方面均發(fā)揮著不可替代的作用[4]。CT 掃描速度快、掃描范圍廣，并且具有薄層成像及便于三維重建等優(yōu)點(diǎn)，是目前診斷胰腺癌的首選影像學(xué)檢查方法[5]，結(jié)合多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病變的強(qiáng)化特點(diǎn)，可以幫助清晰顯示胰腺腫瘤的部位、形態(tài)、大小及腫瘤與瘤周血管和器官的關(guān)系，在評(píng)估腫瘤可切除性方面具有重要價(jià)值。MRI 軟組織分辨率高、無(wú)輻射傷害，對(duì)小病灶檢測(cè)較為敏感，在胰腺癌的診斷及鑒別診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也是評(píng)估胰腺癌患者肝轉(zhuǎn)移的首選成像方式[6]，常作為CT 檢查的重要補(bǔ)充。本研究以手術(shù)病理結(jié)果作為對(duì)照，分析增強(qiáng)CT 及增強(qiáng)MRI 對(duì)胰腺癌術(shù)前TNM 分期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1 月至2021 年12 月診治的160 例胰腺癌患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）術(shù)前均行CT、MRI 平掃及增強(qiáng)檢查；（2）均行手術(shù)（包括根治性手術(shù)、手術(shù)探查、穿刺活檢術(shù)）且有明確病理結(jié)果；（3）CT、MRI 檢查與手術(shù)間隔時(shí)間小于15 d；（4）術(shù)前未行放化療等輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前僅行CT或MRI 檢查；（2）未行手術(shù)或穿刺，無(wú)明確病理結(jié)果；（3）呼吸、運(yùn)動(dòng)偽影過(guò)大，圖像質(zhì)量不佳。最終本研究納入62 名患者，其中男41 例，女21 例，年齡38～81 歲，平均（61.8±9.6）歲。本研究已通過(guò)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，因本研究為回顧性研究，豁免研究對(duì)象知情同意。

1.2 檢查方法

CT 檢查采用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT（管電壓100～120 kV，管電流150～250 mAs）或Philips Healthcare IQon Spectral CT（管電壓120 kV，采用管電流自動(dòng)控制技術(shù)自動(dòng)調(diào)節(jié)管電流）進(jìn)行掃描，掃描范圍自膈頂至髂前上棘水平。平掃結(jié)束后經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇（濃度350 mgI/mL、流速3～3.5 mL/s、劑量1.5 mL/kg體重 ）并跟注生理鹽水30 mL 行增強(qiáng)掃描，采用閾值自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期三期增強(qiáng)掃描，掃描完成后系統(tǒng)自動(dòng)重組生成層厚1 mm 的薄層圖像。MRI 檢查采用Philips Achieva 3.0T 或GE Signa HD 1.5T MR 掃描儀進(jìn)行掃描，平掃序列包括常規(guī)T1WI、T2WI、DWI（b 值500～800）及MRCP，平掃結(jié)束后經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺，劑量為0.2 mmol/kg 體重，流率2.0 mL/s，行e-THRIVE 或LAVA 序列多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

62 例患者的影像學(xué)資料均在PACS 系統(tǒng)上進(jìn)行處理，由兩名高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)患者術(shù)前CT 和MRI 影像資料進(jìn)行分析，評(píng)估腫瘤大小、胰周重要?jiǎng)用}受侵情況、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，意見(jiàn)不一致時(shí)由兩位醫(yī)師共同討論得出最終結(jié)果。腫瘤最大徑在軸位或冠狀位增強(qiáng)掃描圖像上測(cè)量，影像上腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和（或）肝總動(dòng)脈受侵的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為血管被腫瘤完全包裹或血管與腫瘤接觸大于周徑1/2[8]；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：（1）淋巴結(jié)短徑≥10 mm；（2）淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則、密度/信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化或強(qiáng)化方式與腫瘤組織類似[9]；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：（1）肝轉(zhuǎn)移時(shí)，肝臟平掃見(jiàn)稍低密度或稍長(zhǎng)T1/稍長(zhǎng)T2 信號(hào)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化；（2）腹膜或網(wǎng)膜發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)呈不規(guī)則增厚并出現(xiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)影。

1.4 手術(shù)及病理

腫瘤大小以術(shù)后病理測(cè)量為金標(biāo)準(zhǔn)，胰周重要?jiǎng)用}受侵的標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞侵犯相應(yīng)血管，手術(shù)無(wú)法分離；通過(guò)區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理證實(shí)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中取材活檢證實(shí)或CT/超聲引導(dǎo)下轉(zhuǎn)移瘤穿刺活檢證實(shí)。

1.5 分期標(biāo)準(zhǔn)

胰腺癌分期參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（american joint committee on cancer，AJCC）第8 版胰腺癌TNM 分期系統(tǒng)[10]，T 分期標(biāo)準(zhǔn)為：T1：腫瘤最大徑 ≤ 2 cm；T2：2 cm ＜ 腫瘤最大徑 ≤ 4 cm；T3：腫瘤最大徑 ＞ 4 cm；T4：不論腫瘤大小，腫瘤累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和（或）肝總動(dòng)脈。N 分期標(biāo)準(zhǔn)為：N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～3 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：≥4 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M 分期標(biāo)準(zhǔn)為：M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料通過(guò)率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以手術(shù)及病理結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)術(shù)前增強(qiáng)CT和MRI 評(píng)估胰腺癌TNM 分期的準(zhǔn)確率及其靈敏度、特異度。一致性比較采用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa值 ＜ 0.20 表示一致性較差，0.21～0.40 一致性一般，0.41～0.60 一致性中等，0.61～0.80 一致性較強(qiáng)，0.81～0.99 一致性強(qiáng)。P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及活檢

納入研究的62 例胰腺癌患者，腫瘤位于胰頭者41 例、胰體尾者21 例，病理證實(shí)胰腺導(dǎo)管腺癌59 例，腺鱗癌2 例，腺泡細(xì)胞癌1 例。其中26 例行胰十二指腸切除術(shù)，14 例行胰體尾部切除術(shù)（含13 例脾切除），2 例行全胰切除術(shù)，4 例手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干而取材活檢行膽腸Roux-Y 吻合術(shù)，3 例手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜或腹膜轉(zhuǎn)移（術(shù)中冰凍證實(shí)）而關(guān)腹行姑息治療，其余13 例影像提示肝臟轉(zhuǎn)移而行超聲或CT 引導(dǎo)下轉(zhuǎn)移瘤穿刺活檢，明確轉(zhuǎn)移瘤性質(zhì)后姑息治療。

2.2 胰腺癌T 分期比較

42 例根治性手術(shù)切除患者，病理證實(shí)T1 期7 例，T2 期24 例，T3 期11 例。其中CT 測(cè)量腫瘤最大徑1.6～7.2 cm，平均（3.41±1.43）cm，MRI測(cè)量腫瘤最大徑1.7～7.3 cm，平均（3.38±1.44）cm，病理測(cè)量腫瘤最大徑1.5～7.0 cm，平均（3.54±1.43）cm，2 種檢查方法測(cè)量腫瘤最大徑與病理測(cè)量值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-0.405、-0.496，P值分別為0.687、0.622）。4 例手術(shù)探查診斷為T4 期患者，術(shù)前CT 正確診斷3 例，MRI 正確診斷2 例。與手術(shù)病理結(jié)果比較，增強(qiáng)CT 對(duì)胰腺癌T 分期診斷的總體準(zhǔn)確率為86.96%（40/46），Kappa 值為0.786（P＜ 0.001），增強(qiáng)MRI 對(duì)胰腺癌T 分期診斷的總體準(zhǔn)確率為89.13%（41/46），Kappa 值為0.825（P＜ 0.001）。兩種影像學(xué)檢查方法的準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.103，P=0.748），見(jiàn)表1。

表1 增強(qiáng)CT 及MRI 評(píng)估胰腺癌術(shù)前T 分期與病理對(duì)照（n）Tab.1 Enhanced CT and MRI in preoperative T staging of pancreatic cancer compared with pathology（n）

2.3 胰腺癌N 分期比較

42 例根治性手術(shù)切除患者，病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者16 例，其中N1 期13 例，N2 期3 例。與病理診斷結(jié)果比較，增強(qiáng)CT 對(duì)胰腺癌N 分期診斷的總體準(zhǔn)確率為78.57%（33/42），Kappa 值為0.549（P＜ 0.001），增強(qiáng)MRI 對(duì)胰腺癌N 分期診斷的總體準(zhǔn)確率為73.81%（31/42），Kappa值為0.431（P=0.001）。2 種影像學(xué)檢查方法的準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.263，P=0.608），見(jiàn)表2。

表2 增強(qiáng)CT 及MRI 評(píng)估胰腺癌術(shù)前N 分期與病理對(duì)照（n）Tab.2 Enhanced CT and MRI in preoperative N staging of pancreatic cancer compared with pathology（n）

2.4 胰腺癌M 分期比較

納入研究的62 例患者中16 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肝臟者13 例、轉(zhuǎn)移至腹膜者2 例、轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜者1 例，均經(jīng)病理證實(shí)。與手術(shù)病理結(jié)果比較，增強(qiáng)CT 對(duì)胰腺癌M 分期診斷的總體準(zhǔn)確率為96.77%（60/62），Kappa 值為0.912（P＜ 0.001），增強(qiáng)MRI 對(duì)胰腺癌M 分期診斷的總體準(zhǔn)確率為98.39%（61/62），Kappa 值為0.957（P＜ 0.001）。2種影像學(xué)檢查方法的準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 增強(qiáng)CT 及MRI 評(píng)估胰腺癌術(shù)前M 分期與病理對(duì)照（n）Tab.3 Enhanced CT and MRI in preoperative M staging of pancreatic cancer compared with pathology（n）

3 討論

既往大量研究表明，胰腺癌腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后密切相關(guān)，T、N、M 分期越高，患者預(yù)后越差，生存率越低。AJCC 第8版胰腺癌TNM 分期系統(tǒng)將腫瘤最大徑作為T1～T3 分期的依據(jù)，淘汰了第7 版將腫瘤浸潤(rùn)胰腺包膜外歸為T3 期的分期標(biāo)準(zhǔn)，降低了T 分期主觀判斷的程度，同時(shí)將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目作為N分期的界值，提高了對(duì)患者預(yù)后判斷的可操作性及可重復(fù)性[11-12]，對(duì)病人預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性更高[13]。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)胰腺癌TNM 分期進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可為臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的指導(dǎo)信息。

本研究顯示，增強(qiáng)CT 與增強(qiáng)MRI 檢查測(cè)量腫瘤最大徑與病理測(cè)量值基本一致，診斷胰腺癌T 分期的總體準(zhǔn)確率達(dá)86.96%和89.13%，其中T1～T3 期腫瘤最大徑的測(cè)量誤差主要出現(xiàn)在分期臨界值，CT 診斷中3 例分期過(guò)低、3 例分期過(guò)高，MRI 診斷中4 例分期過(guò)低、1 例分期過(guò)高，測(cè)量誤差可能與腫瘤組織及其周圍伴有慢性胰腺炎導(dǎo)致腫瘤邊界模糊不清相關(guān)。N 分期一直是惡性腫瘤TNM 分期中的難點(diǎn)，增強(qiáng)CT 或增強(qiáng)MRI 檢查在評(píng)估胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面均存在一定局限性，因?yàn)橐粤馨徒Y(jié)短徑作為評(píng)估轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性并不高，淋巴結(jié)增大可能與反應(yīng)性增生相關(guān)，而不一定是發(fā)生轉(zhuǎn)移，同時(shí)一部分較小的淋巴結(jié)也存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Masuda 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與不伴膽道梗阻的胰腺癌患者相比，伴有膽道梗阻患者術(shù)前影像上發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)更高。既往研究報(bào)道[7，15-16]增強(qiáng)CT 術(shù)前評(píng)估胰腺癌淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確率為62.1%和79.1%，MRI 為74.2%和76.7%，本研究中增強(qiáng)CT 評(píng)估淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性為78.57%、MRI 為73.81%，與病理結(jié)果比較2 種檢查方法均具有中等強(qiáng)度的一致性。胰腺癌容易通過(guò)血行發(fā)生轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)約有80%轉(zhuǎn)移至肝臟，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估胰腺癌肝臟轉(zhuǎn)移情況對(duì)患者治療方案的制定具有重要意義，有利于避免不必要的過(guò)度治療。本研究中增強(qiáng)CT 和MRI 評(píng)估胰腺癌M 分期的準(zhǔn)確率均較高，分別為96.77%和98.39%，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 胰腺癌增強(qiáng)掃描圖像Fig.1 Enhanced scan images of pancreatic cancer

目前臨床上對(duì)胰腺癌患者作術(shù)前評(píng)估時(shí)，增強(qiáng)CT 仍是首選的影像學(xué)檢查方法，其良好的空間分辨率和組織對(duì)比度，在顯示癌腫位置、形態(tài)、大小及與周圍組織器官的關(guān)系時(shí)具有突出優(yōu)勢(shì)，MRI 具有更高的軟組織分辨率，通常作為CT 的重要補(bǔ)充。本研究收集的160 例胰腺癌患者，有9 例增強(qiáng)CT 診斷為可疑，但結(jié)合MRI 后均作出了正確診斷，說(shuō)明MRI 是增強(qiáng)CT 的重要補(bǔ)充，同時(shí)也說(shuō)明二者結(jié)合對(duì)胰腺癌的定性診斷及鑒別診斷更具優(yōu)勢(shì)。此外，本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT 和增強(qiáng)MRI 術(shù)前評(píng)估胰腺癌T、N、M 分期的準(zhǔn)確率均較高，與病理結(jié)果比較T 分期具有較強(qiáng)的一致性，N 分期具有中等強(qiáng)度一致性，M 分期具有強(qiáng)一致性，在胰腺癌術(shù)前分期及可切除性評(píng)估中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，且兩種檢查方法的診斷效能相當(dāng)。因此，日常臨床工作中，對(duì)于部分因腎功能受損或碘對(duì)比劑過(guò)敏而無(wú)法行增強(qiáng)CT檢查的胰腺癌患者，MRI 同樣可以起到重要的評(píng)估作用，可作為腫瘤分期和監(jiān)測(cè)隨訪的首選檢查方法，同時(shí)MRCP 還提供了更好的肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)和胰管擴(kuò)張程度的可視化評(píng)估。

綜上所述，增強(qiáng)CT 與增強(qiáng)MRI 檢查在胰腺癌術(shù)前分期中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，可為臨床提供術(shù)前評(píng)估參考及指導(dǎo)治療決策。但本研究存在一定不足，首先是樣本量較小，且為回顧性研究，尤其是對(duì)手術(shù)切除評(píng)估至關(guān)重要的T4 期患者僅4 例，后續(xù)需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。其次是影像上評(píng)估的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未做到與病理轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一一對(duì)應(yīng)，一部分影像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)外的淋巴結(jié)也可能是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，后續(xù)需要對(duì)胰腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)作進(jìn)一步研究，從而提高對(duì)胰腺癌術(shù)前N 分期的準(zhǔn)確率。