數據信息在醫院醫療保險管理中的應用分析

鄧孟娟 曹輝

摘要：在醫院綜合管理當中，醫療保險管理作為其中較為重要的組成部分，無論是在醫院日常的資源調配，還是加強醫院協同管理等方面，都發揮著至關重要的作用。而隨著我國信息技術的不斷發展，為了確保醫院醫療保險管理工作的質量和效率得到提升，醫院應當加強信息化建設，并合理地應用數據信息，不僅為病患提供更加便捷、高質量的服務，還要促進醫院醫療保險管理朝著信息化、標準化的方向發展。本文從醫院醫療保險管理概述、數據信息在醫院醫療保險管理中應用的重要性以及策略三個方面進行分析和論述。

關鍵詞：數據信息；醫療保險管理；應用

引言

目前，醫院醫療保險管理已經成為醫院綜合管理中的重點，也是醫院發展水平的重要表現形式。現階段，大多數醫院已經將醫保經辦機構與院端費用管理系統進行有機結合，使病患費用支付與醫療保險使用更加便捷。然而，在醫院實際的醫療保險管理中，仍然存在著一系列問題影響著管理的質量和效率。因此，為了對醫院醫療保險管理中的各項數據信息進行有序管理，并對其數據信息進行整理和分析，保證醫療保險服務的順利開展，醫院應當加強對數據信息進行管理，確保醫療保險管理中數據信息的合理使用，進而提升醫院醫療保險管理的質量和效率。

1. 醫院醫療保險管理概述

醫院醫療保險管理主要是指醫院在國家相關規定之內，采取一定的措施，對醫療保險進行計劃、組織、協調和管理，是國家醫療保險管理中較為重要的組成部分。醫院醫療保險管理主要是依靠較為完整且完善的醫療保險管理手段或方法，對醫院中的各項資源進行合理分配，并且對醫院正常運行中存在的各種醫療保險相關問題進行處理和解決，進而提高醫院防范風險的能力。在醫院醫療保險管理的過程中，醫院各部門之間需要加強合作與協調，協同推進醫療服務水平全面提高。醫院醫療保險管理作為醫院管理中較為重要的一部分，醫院應當根據醫療保險管理部門的工作內容，對其各項工作規范、要求等進行不斷完善，并適當采用先進技術，提升醫療保險管理部門的服務質量和服務效率，進而加強醫療保險管理部門的建設與發展，使其為醫院的發展做出一份貢獻[1]。

2. 數據信息在醫院醫療保險管理中應用的重要性

2.1 有助于醫療結算業務的開展

現階段，我國醫院醫療結算業務主要包含核定參保人員身份信息、掛號、診療項目等工作，而在病患預約完各項診療項目之后，會形成一張診療項目清單，其中包含診療的項目名稱以及其對應的費用，再進行醫療結算的支付。數據信息是醫院醫療結算業務的主要參考依據和收費證明，在醫療保險管理中加強對數據信息的應用，能夠對病患的各項診療費用以及結算賬目進行掌握，不但有助于病患對自身需要支付的費用以及具體項目數量和項目費用進行了解，還可以提高醫療結算業務的質量和效率，減少遺漏結算、不明費用結算等情況的發生。

2.2 有助于醫療保險監控工作的開展

由于我國的醫療保險管理系統較為復雜，尤其是參保地的不同以及參保類別的不同，都會對醫保享受待遇產生影響。因此，為了保證醫院醫療保險管理的順利開展，保證醫療保險報銷服務的客觀性，不管是醫院還是醫療保險管理部門，都應當加強對醫療保險的監督與管理。而將數據信息應用于醫院醫療保險管理工作當中，能夠明確病患享受的醫療服務項目、藥品以及病患需要自費的項目和藥物，以確保醫療保險服務的準確性與可靠性，避免出現費用結算失誤等情況的發生[2]。

2.3 有助于醫院做好經營管理決策

在全國各地的大小醫院中，都在開展DRG/DIP醫療保險支付方式，這對于提升醫院醫療管理的精細化水平具有劃時代意義。這一切的實現也需要加強醫院內部信息化建設及管理，盡可能保證DRG入組的精準性。而在醫院醫療保險管理中應用數據信息，對DRG支付方式下的臨床路徑進行不斷優化與完善，通過對醫院運營數據分析，能夠明晰病患醫療費用的結構，對醫院準確做出經營管理決策具有重要保障作用。

3. 數據信息在醫院醫療保險管理中應用的策略

3.1 構建完善的數據挖掘與統計分析體系

醫院醫療保險管理信息化建設作為醫院整體信息化建設中較為重要的一部分，不但可以對醫療保險管理中的歷史數據信息進行統計和分析，還可以對未來的發展趨勢進行準確預測，使醫院醫療保險管理的方向更加明確。而借助完善的數據挖掘管理以及統計分析體系的建立，能夠使醫院醫療保險管理的質量和效率得到有效提升，進而使醫院醫療保險管理更加科學，提升醫療保險管理的信息化水平。

3.1.1 深入挖掘數據

數據作為醫院醫療保險管理中較為重要的內容，作為分析、制定指標的基礎性內容，保證醫院醫療保險管理中數據采集的完整性與精準性以及增強數據收集的時效性，對于醫院醫療保險管理的有序開展具有較為重要的作用。而醫院信息系統以及醫保信息系統院端是獲取醫療保險信息的重要來源，醫院應當加強對數據信息的深入挖掘，進而更加順利地開展醫療保險服務。

HIS系統數據作為臨床醫療活動中采取的基礎醫療信息，往往是沒有經過處理的數據信息，內容較為復雜且混亂，而醫保信息系統院端中的數據信息主要是病患持醫保卡進行結算的數據，與HIS系統中的數據相比，已經被處理過，這類數據雖然便于醫療保險管理人員使用，但是卻沒有辦法查詢到更加詳細的內容。所以，怎樣使這兩種數據信息結合并進行分析后實際應用，成為眾多醫院需要思考與解決的問題。而解決這一問題，需要醫院醫療保險管理部門對國家醫療保險相關政策進行解讀，將其與醫療臨床需求相結合，實現醫療保險數據信息之間的交流與共享，加強醫院之間的交流，并借助這一方式對醫療保險數據信息進行深入挖掘，實現數據的統計和分析，為醫院醫療保險工作的開展奠定數據信息基礎[3]。

3.1.2 建立統計分析系統

數據統計與分析作為對數據進行科學應用的基礎工作，主要目的是將較為繁雜的數據信息進行梳理、整合、歸納和分析，提取其中的有效信息，并進行計算和分析，最終得到有價值的信息，再將有價值的信息應用到實際的工作當中。而統計分析系統的建立，有助于幫助醫院醫療保險管理人員節省大部分人工整理、統計、分析數據的時間，不僅可以提升醫院醫療保險管理的質量和效率，還能夠使醫院醫療保險管理工作順利開展，進而為病患提供更加優質的服務[4]。

3.1.2.1 拒付費用數據分析

在醫院醫療保險管理工作當中，在對拒付費用進行管理時，一方面，應當對醫保中心提供的拒付數據進行篩查和分析，剖析原因查找癥結，以便及時匯報給直接負責單位和責任人。如果是因醫生個人工作失誤而造成的拒付費用，那么醫生應當對費用進行落實。如果是因系統原因或是政策問題，那么應當將該問題反饋至相關科室，并對數據進行分析。另一方面，應當對醫院各個科室中的拒付費用、拒付人次以及拒付的總費用與總人次進行統計，并通過拒付費用比、拒付人次比、拒付費用構成比、拒付人次構成比四個維度，對數據進行分類比較，并從客觀的角度進行綜合性評判，進而對主要拒付問題的科室進行確定。除此之外，醫院還可以將全部數據進行縱向分類匯總，并對醫院內部或各科室的主要拒付原因進行分析比較，對醫院拒付問題進行整改解決方案的制定[5]。

3.1.2.2 次均費用數據分析

次均費用可以分為全院次均費用和科室次均費用兩個維度。在對次均費用進行分析時，應當把醫院歷史數據作為參照，縱向對比全院的次均費用，并對其變化率進行計算和分析，還需要與其他醫院進行橫向比較，對其他醫院的運行狀況進行分析，明確醫院后續的管理方向。在對醫院管理方式進行明確之后，應當借助計算機軟件對各個科室的次均費用進行分析，并根據其數據的變化情況以及次均費用的整體結構，對各個科室次均費用進行預測，通過與科室進行實時溝通，進行適當的調整[6]。

3.2 構建全面的醫療保險指標考核體系

在醫院的醫療保險管理中應用數據信息，可以將其中較為凝練、清晰的信息應用在醫院指標制定以及績效考核方式當中，將數據信息作為基礎內容，確保醫療保險指標以及考核體系的科學性與合理性，保證其能夠有效落實。為了使數據信息在醫院醫療保險管理中發揮應有的價值和作用，醫院管理人員應當加強對數據信息的挖掘和分析，并積極借助數據信息，進行醫療保險指標以及考核體系的構建，這樣不但能夠激發各科室醫護人員的工作積極性，還能夠使其不斷提升自身的業務水平，提高自身的服務質量。

例如，醫院綜合管理人員在制定考核體系時，可以將拒付費用以及各科室的次均費用作為其中較為重要的考核指標，對各科室工作人員的日常工作質量和效率進行考核與評估，并將考核結果與績效工資以及職位晉升之間建立密切的聯系，這樣不但可以提高醫護人員對醫保基金使用管理的參與度，還可以有效提高醫院醫療保險管理水平。由于醫院各科室人員的構成以及工作內容、工作性質之間存在一定差異，所以，在對醫療保險指標考核體系進行構建時，應當將各科室、部門的實際情況作為參考依據，并適當對考核指標進行調整，以保證醫療保險考核指標以及考核體系的有效性和實用性，有助于將其進行落實[7]。

3.2.1 建立安全醫保防控體系

為了避免醫院出現數據處理或者系統運行的風險，應當通過加強醫院內部安全管理的方式，避免醫院醫保費用糾紛的出現。醫院醫療保險科室應當加強對醫保數據信息的保護，對醫保數據信息進行安全防控。具體來說，在通過預付模式進行安全防控體系建設的同時，還應當對數據信息錄入的標準和指標進行統一化的要求，實現各個科室醫保數據信息的動態更新，進而確保醫保數據信息的安全性和可靠性。除此之外，還應當將醫院中特殊費用、拒付費用、次均費用進行明確，通過制定醫療標準指標，使醫院的安全防控體系以及考核體系的構建更為完善，不但有助于確保醫院醫保數據信息的真實性與準確性，還有助于醫院醫保數據信息系統的建設與發展[8]。

3.2.2 構建實時共享數據系統

完成實時共享數據系統的構建，不僅有助于加強各部門、科室之間的交流與溝通，還有助于實現各部門資金之間的監督和限制。除此之外，構建實時共享數據系統還能夠防止出現數據信息采集重復或是數據失真等情況。具體來說，醫院應當加強門診、住院部以及藥品等部門之間的交流，通過制定規范化的醫療保險數據信息錄入與審核標準，避免整體醫療金額在流轉中出現誤差的情況。除此之外，醫院還應當加強對數據信息的使用，對于一些特殊的數據信息，應當建立特殊的數據信息系統，以便于將其在共享數據平臺中進行公布，不但可以實現對醫院各部門的統一化管理，還便于各部門對于相關數據信息進行及時獲取。但需要注意的是，為了便于醫院對病患后期的住院金額進行轉結或是對醫保信息進行分析，醫院應當根據病患身份信息的不同，建立單一化的信息數據檔案，有助于病患醫療數據信息的統一化管理[9]。

結語

綜上所述，最近幾年，隨著我國社會的不斷發展，我國醫療事業也得到了快速發展，在信息時代，借助信息技術加強醫院的信息化、標準化建設，實現醫院的信息化管理，也逐漸成為我國醫院的主要發展方向。而醫療保險管理科室作為醫院綜合管理中數據信息數量較多的一個科室，加強數據信息的應用，也是更好完成醫療保險管理工作的重要手段。因此，醫院應當加強醫療保險管理科室的信息化建設，使其能夠對數據信息進行科學且合理的應用，進而使數據信息能夠發揮重要作用，在促進醫院醫療保險管理服務水平提升的同時，還可以推動醫院整體的進步和發展，為社會群眾提供更加優質的醫療服務。

參考文獻：

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[8]聶歆贏.研究數據信息在醫院醫療保險管理中的應用[J].中國醫藥指南，2020， 18（21）：287-288.

[9]王慶濤，呂迎麗.數據信息在醫院醫療保險管理中的應用效果[J].信息與電腦（理論版），2020，32（7）：199-200.

作者簡介：鄧孟娟，本科，研究方向：衛生管理；通信作者：曹輝，本科，研究方向：衛生管理。