李佃貴從“六腑”論治慢性萎縮性胃炎

馬偉 李春蕾 盛時(shí)運(yùn) 白海燕 王力普 翟付平 李薇

李佃貴教授是第三屆國醫(yī)大師,全國第三、四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李佃貴教授從醫(yī)50余年,專注診治消化系統(tǒng)疾病,在臨床實(shí)踐中獨(dú)創(chuàng)“濁毒”理論,在治療疾病時(shí),能夠遵循古法,明曉氣運(yùn)之理,將六腑氣運(yùn)與濁毒理論相結(jié)合,形成了獨(dú)特的臨床診療體系。

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以上腹痛、脹滿、食欲不振等癥狀為主要表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病[1],可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”等范疇。《靈樞》言:“胃病者,腹脹,胃脘當(dāng)心而痛。”《三因極一病證方論》道:“其氣閉塞,郁于中焦,氣與邪爭,發(fā)為疼痛……其氣痞結(jié),聚于中脘,氣與血搏,發(fā)為疼痛”,認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與中氣郁滯密切相關(guān)。至黃元御言:“一氣混茫,氣含陰陽,則有清濁”,認(rèn)識(shí)到人體一氣,中氣化四象,陰陽分清濁,結(jié)合《素問》“濁陰歸六腑”,發(fā)現(xiàn)濁陰—腑氣—中氣的關(guān)聯(lián)性,為本病的診療開拓思路。筆者團(tuán)隊(duì)從臨證中發(fā)現(xiàn),本病受諸多因素影響,可致濁陰毒化,竄害六腑,六腑氣偏,害于胃腑,因此濁毒內(nèi)蘊(yùn)是基本病機(jī),胃失和降為病機(jī)關(guān)鍵,臨床以六腑辨證為綱判斷濁毒源頭病位,以化濁解毒為要以和胃降逆,改善癥狀,療效確切。現(xiàn)將李佃貴教授從“六腑”論治CAG理論介紹如下。

1 濁陰毒化,竄傷六腑

濁最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,濁出現(xiàn)60多處[2],但并沒有給出明確概念。《靈樞·陰陽清濁》言“受谷者濁”,又載:“谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣。”可知濁來源于谷,受胃腐熟,傳于臟腑。《內(nèi)經(jīng)》中又將濁分為濁陰、濁氣、精濁、血濁等[3],濁陰一詞由此確定。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò)……其濁氣出于胃”,又《素問·五臟別論篇》云:“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣。”胃通過腐熟飲食化為濁氣,五臟屬陰,入五臟與陰相合,可化為濁陰之氣,此處濁陰之氣即為生理之濁陰。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》記載:“清陽為天,濁陰為地……清陽實(shí)四支,濁陰歸六腑”,明確濁陰又與傳化物之六腑密切相關(guān)。孫飛等[3]認(rèn)為濁陰是一種能溫潤、濡養(yǎng)下竅的營養(yǎng)物質(zhì);楊敏春等[4]認(rèn)為濁陰是飲食糟粕或營養(yǎng)臟腑的精血津液。而李佃貴教授則認(rèn)為濁陰是飲食之糟粕,即人體的代謝產(chǎn)物[2],具有趨下收緊、厚重黏膩的特性,受六腑氣運(yùn)影響而排泄。

《景岳全書》云:“病之生也,不離乎氣。”氣機(jī)正常的升降出入是人體能夠正常活動(dòng)的根本。《靈樞·陰陽清濁》曰:“濁者其氣澀,此氣之常也。”當(dāng)生理之濁陰長期蓄積,不適時(shí)排泄,容易化為病理之濁陰,濁陰凝結(jié),腑氣澀滯,發(fā)為病害。《靈樞·陰陽清濁》記載:“清濁相干,命曰亂氣。”此處亂氣即為濁陰毒化之濁毒。當(dāng)陰陽不分,清濁混雜,氣運(yùn)逆亂,濁陰即會(huì)毒化,形成致病之濁毒。李佃貴教授認(rèn)為濁易阻滯氣機(jī),氣結(jié)成塊;毒易走竄入血,燔灼陰液,二者常常相兼發(fā)病,入絡(luò)走腑,敗腐血肉,生瘡化癌[5]。

中醫(yī)普遍認(rèn)為CAG病位在胃,與肝脾相關(guān),病機(jī)為胃失和降[1]。朱良春[6]認(rèn)為CAG 的發(fā)生在于胃失和降,并伴有脾困、肝郁,因此治法上遵循健脾、疏肝之法;路志正[7]認(rèn)為CAG病機(jī)總為脾虛氣滯、胃氣不降,因此強(qiáng)調(diào)肝脾胃同治。李佃貴教授認(rèn)為CAG病機(jī)繁雜,而傳統(tǒng)的五臟辨證藥味同一,容易對(duì)病位把握不明,用藥不易直達(dá)病處,因此強(qiáng)調(diào)六腑辨證。黃元御在《四圣心源》中言:“水、火、金、木,是名四象,四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉。”胃為中土,為人體氣機(jī)升降之中軸,己土升則甲木長,升而不已,化為相火;戊土降則燥金司氣,降而不已,化為寒水,因此中土之氣上通于膽腑,下入腸腑與水府,外達(dá)三焦。

李佃貴教授認(rèn)為CAG病情多變,但總歸于外感濕邪、飲食、情志、房勞等致胃失和降,傳化不利,谷滯為熱,水緩為濕,而《丹溪心法·六郁》記載“血受濕熱,久必凝濁”,日久濁凝毒聚[8],漸致黏膜受損,腺體萎縮,肌層增厚,日久成萎[9],因此臨床可見痛、痞滿、脹、燒、寒、秘、呆、噯、瀉九癥[10]。由此可知濁毒內(nèi)蘊(yùn)是CAG的基本病機(jī),而胃失和降是發(fā)病關(guān)鍵,特點(diǎn)是難治、反復(fù)[11]。《臨證指南醫(yī)案》言:“臟宜藏,腑宜通。”六腑中空,善儲(chǔ)水谷,瀉而不藏則氣濁[12]下行,毒邪不存;若藏而不瀉則氣機(jī)逆亂,代謝失衡,濁毒內(nèi)生,逆經(jīng)竄行,害及胃腑。因此,當(dāng)濁陰久留不泄,而出現(xiàn)毒化,濁、毒生于膽腑、水府、三焦、腸腑時(shí),致水木病則不升,金火病則不降,中土轉(zhuǎn)運(yùn)失常出現(xiàn)中氣衰敗,胃失和降,氣血瘀滯,耗氣傷陰,失于濡養(yǎng),黏膜、腺體受損,細(xì)胞、組織濁化,形成萎縮[13]。正如《四圣心源》所言:“中土旺則戊己轉(zhuǎn)運(yùn)而土和,中氣衰則脾胃濕盛而不運(yùn)。”

2 從膽腑論治CAG

2.1 膽火煩擾,精濁犯胃

膽為木腑,與肝相合,可排泄膽汁。如《東醫(yī)寶鑒》言:“肝之余氣,溢入于膽,聚而成精。”此處,精即為純凈之膽汁,是為生理之濁陰,為飲食之精。《四圣心源》載:“凡上熱之證,皆甲木之不降。”當(dāng)情志不舒,煩躁憤懣時(shí),乙木郁滯,郁結(jié)成穢,濁陰合污穢之氣形成毒化之濁陰,此時(shí)濁陰化為清毒[14],清毒入膽則膽煩擾不寧,相火亢烈,氣血燔騰,清化為濁,聚為黏膩之精濁[15],合王肯堂言“濁病在精道”。

2.2 疏膽氣以泄?jié)峤舛?/h3>

李佃貴教授臨床多采用疏膽氣、瀉膽火的藥物去泄少陽升發(fā)之氣,令膽氣平,膽胃和,精濁去,膽汁排泄有度,胃腑濁毒無以化生。當(dāng)臨床見“噯”“脹”之癥者用藥多用柴胡、青皮、雞骨草、木香、丁香、烏藥、半夏、紫蘇梗、炒萊菔子等以順氣開郁,和胃降逆。《本草綱目》言:“青皮治胸膈氣逆,脅痛……疏肝膽。”《嶺南草藥志》言:“雞骨草清郁熱,舒肝。”兩藥合用,疏肝膽郁氣,瀉肝膽實(shí)火,精濁可去,胃腑得和。臨床見“燒”癥者用藥多用茵陳、黃連、浙貝母、海螵蛸、瓦楞子、牡蠣、石膏等以利膽和胃,泄?jié)峤舛?若伴有心煩口渴,夜寐不安者,可加用梔子、石菖蒲、郁金、合歡皮[16]等以清少陽甲木上逆之相火,相火歸于水府而氣清神旺。

3 從膀胱論治CAG

3.1 膀胱失權(quán),飲濁蓄胃

《四圣心源》曰:“氣化之水,有精有粗……粗者入于膀胱而為溲溺,溲溺通利,胃無停水。”膀胱為水府,居五臟六腑最下處,是人體水液匯聚之所。人體津液來源脾胃腐熟運(yùn)化,濁者下行入膀胱,經(jīng)氣化形成尿液排出體外。小便通暢表明膀胱氣化有權(quán),排泄有度,胃無蓄水,則中土升降有序。《類經(jīng)》曰:“寒氣凝滯,故生濁陰。”若平素貪涼飲冷或房事無節(jié),則易損腎陽,三焦之火非秘于腎臟而下泄入膀胱,膀胱壅塞則氣化無權(quán),尿液排泄不及,終為癃閉,此時(shí)濁液內(nèi)蓄,易凝滯成濁陰[12]。

《素問·至真要大論篇》曰:“諸轉(zhuǎn)反戾,水液渾濁,皆屬于熱。”《素問玄機(jī)原病式》言:“天氣熱則水渾濁,水體清而火體濁故也”,因此水濁形成伴有內(nèi)熱壅盛,熱為毒之漸,毒為熱之極[17],因此日久熱化為毒,濁陰與熱毒相合,性質(zhì)污穢、燥熱,最終化為濁毒。濁毒不利,腎司二便失職,膀胱無權(quán),必然影響胃關(guān)之開合,致胃失和降,水液不下而蓄積胃腑,發(fā)為飲濁[15],飲濁為陰中之陽,性屬寒而表現(xiàn)為陽熱之象,猶如沸水,蒸灼胃腑,引發(fā)胃黏膜糜爛,久之可致腺體萎縮,形成CAG。

《素問·宣明五氣篇》言:“膀胱不利為癃。”李佃貴教授認(rèn)為膀胱排泄尿液有賴腎的氣化,若腎失封藏,膀胱氣化無權(quán),濁陰蓄積,臨床可見尿少,小便不利,肢體浮腫,舌質(zhì)淡嫩苔薄白,脈沉緩;若飲濁蓄胃,一則陽熱內(nèi)蒸,可見喜冷飲,小便黃,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù);二則中陽被遏,水液不化,可見胃脘隱痛,怕冷,喜按,或有口渴不欲飲,舌質(zhì)紅,脈沉數(shù)。

3.2 利膀胱以下濁解毒

李佃貴教授臨床多采用利小便的藥物去利飲濁。臨床見腹部痛勢(shì)不劇,怕涼,舌紅苔膩者用藥可用茯苓、澤瀉、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等以利水,利濁解毒。茯苓性平,功利水、寧心,可促進(jìn)人體內(nèi)的多余水液從小便排出,配伍白術(shù)、澤瀉等使小便下,水腫除。白花蛇舌草性寒,可清熱解毒、利尿除濕,可敗火消炎;半枝蓮性味苦寒,《泉州本草》言其“清熱解毒,行氣利水”,李佃貴教授經(jīng)常將兩者配伍使用,言其利水化濁解毒之功極佳,用之飲濁可化,疾病自愈。若臨床見雖惡風(fēng)怕涼,但舌紅苔黃,脈沉數(shù)者可用苦寒之品以通中陽,如藿香、佩蘭、地龍等[10]。

4 從三焦論治CAG

4.1 三焦不化,濕濁礙胃

三焦際上極下,包羅臟腑,主行運(yùn)輸之功。陳潮祖等[18]研究發(fā)現(xiàn)三焦為膜和腠,是人體的間質(zhì)組織,可外達(dá)皮肉筋骨、胸腹肓膜,內(nèi)通臟腑經(jīng)隧,是氣血津液運(yùn)行的通路,聯(lián)合胃腸亦可攝納水谷、輸泄廢物,正如《難經(jīng)·三十一難說》“三焦者,水谷之道路”。因此,當(dāng)外感暑濕時(shí),皮膚肌腠黏膩,三焦通行受阻,運(yùn)輸遲緩,水液代謝異常,與表濕相應(yīng)化為濕邪。同氣相求,外濕過盛引動(dòng)內(nèi)濕,濕邪傷人,最易困脾礙胃,胃失和降,水谷不傳,濁陰不下,與濕邪相合化為濕濁。濕濁污穢、黏膩,困阻中焦則胃黏膜受損及腺體萎縮樣改變,形成CAG。《靈樞·邪氣臟腑病形》道:“三焦病者,腹氣滿……溢則水,留即為脹。”李佃貴教授認(rèn)為三焦陽氣不行,水液不布,彌散為濕,凝而為濁,則會(huì)出現(xiàn)身體困重,或有肢體浮腫,舌體胖大、邊有齒痕,脈滑;若濕濁礙胃,則會(huì)出現(xiàn)胃脘痞滿,納呆,口黏,便溏,舌苔厚膩,脈濡滑。

4.2 行三焦以化濁解毒

李佃貴教授臨床多采用芳香化濕或利水滲濕的藥物化濕濁。如:蒼術(shù)、白術(shù)、藿香、佩蘭、茯苓、白豆蔻、石菖蒲、廣木香等助運(yùn)三焦,化濁解毒。白術(shù)善健脾利水,《藥品化義》言其“透三焦蓄熱停水,此為利水第一良品”。藿香,辛溫,有芳香燥濕化濁之功,可散寒濕、暑濕。兩藥同用,醒補(bǔ)兼施,增利濕化濁之效。石菖蒲味辛性溫,芳香走竄,能振清陽、化濕濁,去胃腑瘀毒。李佃貴教授在化濕基礎(chǔ)上常配伍廣木香,言其可宣暢三焦氣機(jī),氣行則水行,水行則濕去,濕去則濁除,諸病可愈。《本草求真》亦言其“下氣寬中,為三焦氣分要藥……是以號(hào)為三焦宣滯要?jiǎng)薄?/p>

5 從腸腑論治CAG

5.1 腸道壅積,熱毒灼胃

《靈樞》言:“手太陽經(jīng)……抵胃,屬小腸。”又言手陽明經(jīng)氣與足陽明胃經(jīng)于迎香穴處相接。可知胃與大小腸結(jié)構(gòu)相連,經(jīng)氣相接,共同傳導(dǎo)飲食之糟粕。水谷入胃,受胃腐熟下傳腸道,分清泌濁后將糟粕排出,如此胃腸氣道通暢,腑氣清明。《內(nèi)經(jīng)》言“手太陽獨(dú)受陽之濁”,而手陽明是為陽中之至陽,腸腑為陽腑,最易化熱傷津,此時(shí)腸腑中的濁陰積熱變?yōu)殛枬?日久轉(zhuǎn)化為陽毒。《臨證指南醫(yī)案》曰:“多郁多怒,諸氣皆閉,腸胃不司流通。”因此當(dāng)受情志刺激或飲食積滯時(shí),腸腑傳導(dǎo)失職,濁陰內(nèi)壅,郁而化火,火熱內(nèi)結(jié),蒸化為毒。

《靈樞·血絡(luò)論》曰:“陽氣畜積,久留而不瀉者,血黑以濁。”毒為陽邪,其氣兇猛、傳變,易攜熱上傳胃腑,致胃失和降,熱毒灼胃,極易出現(xiàn)胃黏膜出血、糜爛,而熱毒又易傷津液,陽邪盛而陰血枯,血不養(yǎng)胃,胃絡(luò)瘀滯,形成血濁[3],腺體失于血液濡養(yǎng)而成萎縮,形成CAG。《癥因脈治·大便秘結(jié)論》言:“諸氣怫郁,則氣壅大腸,而大便乃結(jié)。”李佃貴教授認(rèn)為糟粕不傳,腸腑不通,熱毒害胃,則會(huì)出現(xiàn)胃脘脹滿,心煩焦躁,大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈弦滑數(shù);若熱毒日久,傷及血絡(luò),瘀久成積,血濁凝聚,見腹部積塊,痛有定處。

5.2 通腸腑以清濁解毒

李佃貴教授臨床多用通腑清熱,攻毒化積的藥物去蕩滌腸道的熱毒之邪,以通腑氣。如:枳實(shí)、厚樸、大黃、茵陳、黃連等。大黃去實(shí)、枳實(shí)消痞、厚樸除滿,以達(dá)“留者攻之”之義而使?jié)岫局皬拇蟊愣觥！侗静萁?jīng)疏》:“茵陳,其主風(fēng)濕寒熱,邪氣熱結(jié)……濕熱在陽明……除濕散熱結(jié)之要藥也。”便秘日久,陰陽兩虛,會(huì)出現(xiàn)虛性便秘,則臨床多用火麻仁、郁李仁、柏子仁、當(dāng)歸等滋陰助腸腑排泄。若濁毒之邪停滯,傷及血分,日久成積,血濁凝聚,形成堅(jiān)實(shí)之血塊,此時(shí)需要攻堅(jiān)之品以治之,如:全蝎、水蛭、蜈蚣、地龍等。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云蜈蚣“凡氣血凝聚之處皆能開之”,《長沙藥解》謂水蛭“破積血,化堅(jiān)癥”,兩者配伍攻堅(jiān)化積,解毒散結(jié)。

6 討論

李佃貴教授治療CAG時(shí)注重審癥求因,司外揣內(nèi),在傳統(tǒng)中醫(yī)四診合參的基礎(chǔ)上充分結(jié)合胃鏡病理等指標(biāo),遵循濁毒理論,從六腑論治,明確濁毒之邪來源及性質(zhì),或清或疏,或化或溫,化濁解毒不拘一法,使邪祛正勝,人體陰陽達(dá)到平衡。通過對(duì)李佃貴教授診治本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為從六腑辨證結(jié)合濁毒理論去闡釋CAG的病因病機(jī)及治法方藥,為臨床提供了新的思路,筆者團(tuán)隊(duì)所獲如下:其一,臟—腑—濁毒體系充分體現(xiàn)出人是一個(gè)統(tǒng)一的整體,不可割裂而論,應(yīng)從整體審查,求因治本。其二,六腑辨證形式上雖不同于傳統(tǒng)的肝脾胃的辨證方式,但都是通過化濁解毒法使得濁毒之邪從人體排出,從而達(dá)到臟腑清明,營衛(wèi)相合,陰陽平衡的目的;其三,通過臨床積累明確中藥歸經(jīng)效果,加強(qiáng)對(duì)中藥歸經(jīng)理論的深刻認(rèn)識(shí),從而為今后中醫(yī)藥的藥理學(xué)研究提供方向。