基于訓詁、象思維和異病同治探討以血枯治法方藥治療慢性腎衰竭

張麗芬

《內經·素問》是戰國時期的古醫學文化精華和學術經驗。因年代久遠,文字古奧,記載的病名異于現代,難以考證和理解,古方難以應用于治療現代疾病。探索古代病名與現代疾病的關系,繼承和發揚古人學術經驗,是中醫研究的重要內容,也是現代疾病尋求有效治法和方藥的捷徑。血枯最早見于《素問·腹中論篇》,主癥、方劑、藥物、修合法及服食法記載完整。歷代醫家都非常重視血枯理論及其方劑,已有將四烏賊骨一藘茹丸應用于治療女科疾病[1]、男子不育[2]或肝炎、肝衰[3-5]等,積累了豐富的經驗和成果。慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)發病率逐年升高,目前缺乏針對性治療的方法和藥物,最終發展至終末期腎病。筆者長期從事中醫藥治療CRF臨床與研究,重視應用古方、經方治療現代疾病,臨證應用中發現血枯治法及方劑可治療CRF,論述如下。

1 《素問》血枯與CRF諸癥文異意同

《素問·腹中論篇》血枯癥狀描述:“有病胸脅支滿者,妨于食,病至先聞腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,時時前后血,病名為何?何以得之?岐伯曰:病名血枯。”楊上善撰《黃帝內經太素》總結為血枯八癥:一、胸脅支滿;二、妨于食;三、病將發,先聞腥臊臭氣;四、流出清液;五、病先唾血;六、四肢冷;七、目眩;八、大小便時復出血。有此八狀,名曰血枯之病[6]。從上述癥狀來看,血枯不能用任何一臟一腑的病變去解釋,是多個臟腑和器官病變的臨床綜合征,且氣、血、水升降運行失調。

CRF是在多種慢性腎病基礎上逐漸出現腎功能進行性減退直至衰竭的臨床綜合征。主要表現為水電解質紊亂、酸堿平衡失調、惡性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、出凝血功能障礙等多個并發癥,累及全身多個臟器和組織,包括胃腸道、呼吸、心血管、血液、內分泌代謝、神經肌肉、皮膚、骨骼等。臨床表現為乏力、水腫、貧血、惡心、嘔吐、厭食、反流、口中有尿味、胸悶氣促、呼吸困難、流鼻涕或涎多、齒衄、鼻衄、皮膚紫癜、瘀血斑、怕冷、四肢不溫、尿血、便血、嗜睡、皮膚干燥瘙癢、女子月經減少或閉經、男子不育或性功能障礙等[7]。病變涉及多臟腑和多器官,同時氣、血、水升降運行失常。

血枯和CRF諸癥雖古今文字表達不同,但仔細分析不難發現,其實際內涵基本一致。“胸脅支滿”即胸悶氣短、呼吸困難等心肺功能失常。CRF累及心肺,出現心包積液、心力衰竭、心包炎、胸膜炎、肺水腫、胸腔積液等,臨床表現為胸悶、胸痛、呼吸困難、氣短喘憋等癥狀。“妨于食”即食欲減退甚至厭食、惡心、嘔吐等胃腸癥狀。腎衰竭后不能將體內蛋白質和氨基酸代謝廢物(如胍類、胺類、尿素、酚類等)通過尿液排出體外,導致這些毒物蓄積體內,刺激消化道黏膜,引起消化道炎癥,患者就會出現厭食、惡心、嘔吐等癥狀,甚至出現消化道出血[8]。“先聞腥臊嗅”即口中有尿味或氨味。CRF患者排尿障礙,體內代謝產物尿素和氨甲酰化產物等不能隨尿液排除體外,口中或全身有尿臊味或氨臭味。“出清液”即流清涕、清涎,或反流、頻繁嘔吐清水。CRF患者肺脾病變,流出清涕、清涎;或代謝產物蓄積,胃腸黏膜受損,出現反流、嘔吐清水等。“唾血”即血從口出或鼻衄血。CRF患者血液系統凝血功能異常,瘀血、出血常見,不僅會見到齒衄、唾血,還會有鼻衄、皮膚紫癜、瘀血斑、甚至消化道出血等表現。“四肢清”即形寒祛冷、不耐寒涼、四肢不溫。CRF患者多種內分泌功能出現異常,其中甲狀腺功能減退或低T3綜合征會使患者會出現體溫低、耐寒力差、乏力等。“目眩”即眩暈。CRF患者會出現腎性貧血、排水功能障礙或腎性高血壓,均可引起眩暈的癥狀。“時時前后血”即間斷出現尿血、便血。CRF患者常伴有血尿、蛋白尿;繼發性腸源毒性反應,引起腎源性腸黏膜破損、缺血和壞死,引起便血。“女子月事衰少不來”即女子閉經或月經量減少;男子不育或性功能減退。CRF患者下丘腦垂體對甲狀腺、腎上腺、生長激素和性腺功能的調節紊亂,成年女性患者可出現月經異常,男性患者可出現性功能減退[7]。

2 《素問》血枯與CRF名異機同

血枯,《說文》:“枯,槀木也。”《周禮·天宮》鄭注:“山澤無水為枯。”[9]《黃庭經》:“金鈴朱帶坐婆娑,調血理命身不枯。”徐靈胎[10]《內經詮釋》:“血枯,中挾干血也。”血枯“得之年少時,有所大脫血,若醉入房,中氣竭,肝傷”。年少,指年輕。《戰國策趙二》:“寡人年少,蒞國之日淺[11]。”失血、先天稟賦不足、思慮、勞倦耗傷,食少、泄瀉等以致真陰虧損,津血不足均可稱為脫血;醉入房中則腎精真氣耗竭。《素問·上古天真論篇》:“醉以入房,以欲竭其精,耗散其真”,說明醉而入房,耗損的是腎精和炁。唐代王冰注解血枯:“夫醉勞力以入房,則腎中精氣耗竭;月事衰少不至,則中有惡血淹留。精氣耗竭,則陰痿不起而無精;惡血淹留,則血痹著中而不散。”可知血枯病機是腎中精氣耗竭,惡血痹阻。與譚一松[12]認為血枯是肺、脾、肝、腎四臟氣竭,血虛夾瘀之證和董漢良[13]認為血枯本虛標實、痰瘀同病基本一致。

CRF的中醫病機為本虛標實,本虛是五臟氣血陰陽虛損,尤以脾腎為重;標實是瘀血、水濕、濁毒內蘊,與血枯病機基本一致。CRF腎臟腎小球毛細血管血流緩慢,微血栓形成,毛細血管塌陷,或微血管管壁增厚、硬化,管腔閉塞,血液黏稠甚則枯竭,水和氣完全不能通過,濾過功能減退或喪失,各種代謝廢物不能排除體外而潴留體內,變生諸癥。湯本求真稱腎臟之排泄障礙與瘀血之停滯為“水毒”“血毒”[14]。腎臟微血管屬于“腎絡”。先天不足或后天耗損導致腎絡不榮;瘀血、水濁(血中廢物)阻滯腎絡,引起腎絡不通。腎絡不榮或不通均為腎絡血枯狀態,簡稱絡枯。絡枯的中醫病理內容包括腎絡和腎絡中血液的病變,腎絡中少血或瘀血可以導致腎絡失養或腎絡瘀阻,而腎絡的增厚、硬化、閉塞也可引起血液成分的改變而瘀阻或日久化毒。腎絡中虛、瘀互生,瘀血日久則化毒、變膿、生蟲,阻礙新血生成,傷及根本,變生諸癥。筆者由此悟出CRF“腎虛絡枯”的核心病機。

《素問》中沒有“血瘀”和“瘀血”記載,東漢《傷寒雜病論》中沒有“血枯”,但有“血痹”“瘀血”和“干血”記載。血枯是血液中少液、血液黏稠或血中有微血栓、小血塊;干血是局部血液凝聚為塊,或絡脈塌陷閉塞無血,呈無液狀態,與氣化隔絕。干血是血枯重癥。《說文》:“痹者,濕病也。”血痹是血中有濕邪,無濕不成痹;惡血是指瘀血日久化穢生蟲,產生毒素。可見“血枯”“干血”“血痹”“惡血”分別是血的不同病理狀態,均屬于廣義瘀血范疇。中醫治療理論的特色之一是辨病機,有同病異治和異病同治學說。從上述分析可知,血枯和CRF都是以腎虛為主的本虛基礎上,又有瘀血留滯生毒化穢,因而產生諸多癥狀。

3 《素問》血枯與CRF病異治同

血枯方劑四烏賊骨一藘茹丸,以烏賊骨、茜草、雀卵合為丸,以鮑魚汁送服。王冰注:“烏賊骨、茜草并不治血枯,然經法用之,是攻其所生所起爾。”烏賊骨,是烏賊的內骨,烏賊水生、色烏微咸,入腎。骨為腎所主,則是取烏賊補腎之精華部分,其味澀能固精止血[15]。藘茹即茜草,汁紅入血,有多數散在的小孔,能補能通,故能補血通經。雀卵為血肉有情之品,補益精血。鮑魚汁是腌魚或淡干魚煮湯取汁[16],水生補腎,且有清熱解毒、利水泄濁的功效。張志聰說:“烏賊骨,烏賊魚之骨也,蓋烏者腎之色,骨乃腎所生,主補益腎臟之精血者也;茜草乃生血通經之草也。魚乃水中動物,屬陰中之陽,血中之氣,飛者主氣,潛者主血。卵白主氣,卵黃主血。鮑魚味咸氣臭,主利下行,故飲以鮑魚汁以利腸中,而后補肝之傷也。”血枯為慢性虛損性疾病,不能速去,故烏賊骨、茜草、雀卵三藥修合為小豆大小的丸劑。丸者緩也,做成圓粒也,不能速去病,舒緩而治之也[17];服法“以五丸為后飯”,“后飯”即先服藥而后食,更是明確了血枯的病變部位是在心腹以下。以方測證,四藥以補腎精、生氣血、通血絡、利水道為法,即治病求本、立足于補、補中寓通、緩緩圖之。

CRF久病入絡,腎虛絡枯,久則絡閉,新血不生,水液廢物蓄積。腎絡為陰絡、血絡,治宜通補。與血枯方劑四烏賊骨一藘茹丸的治則“治病求本,立足于補,補中寓通”和治法“補腎精、生氣血、通血絡、利水道”一致。方中主藥烏賊骨、茜草是治療腎病常用藥;雀卵含優質蛋白質,腌魚汁中含有人體必需氨基酸,都是腎病患者常用的藥膳。血枯是慢性病,CRF也是慢性病,血枯治療部位在心腹以下,CRF病位主要是腎,腎在心腹以下。血枯方劑“丸緩”劑型和“后飯”服藥,現代中醫藥治療CRF也是療效緩圖和先服藥而后食,使藥下行達病所。可見血枯與CRF病名異而治則治法、服藥法和治療預期均相一致。

4 典型案例

患者,女,37歲,河南上蔡縣人,主因“血尿、蛋白尿2年,血肌酐升高1年半”于2021年10月13日就診。患者2019年11月檢查發現血尿、蛋白尿,未予重視及治療,2020年4月因雙下肢水腫就診于鄭州大學第一附屬醫院,輔助檢查:尿蛋白定量1.01 g/24 h,血肌酐80 μmol/L,肌酐清除率62.55 mL/min,超聲提示雙腎彌漫性回聲改變。腎臟病理檢查提示:輕度系膜增生性IgA腎病伴腎小球節段硬化(IgA腎病牛津分類評分:M0E0S1T0-C0)。給予百令膠囊、昆仙膠囊、纈沙坦膠囊、他克莫司膠囊、培哚普利片口服。上述藥物口服6個月,患者自覺無明顯療效停用,又在當地服中藥和西藥結合治療8月余。2021年7月檢查尿常規:尿蛋白2+,紅細胞92/μL。尿蛋白定量2015 mg/24 h。血常規基本正常;生化:血肌酐91 μmol/L,肌酐清除率55.27 mL/min。免疫六項:免疫球蛋白A 478.75 mg/dL;類風濕因子(-)。為求診治來京就診。刻下癥:乏力、食欲差,眼皮沉重,氣短,喜深吸氣,畏寒,四肢清冷,睡眠中流清涎,脫發,入睡困難,多夢,大便正常,小便色深茶色或發紅,月經連續4個月未至。中醫望聞切診:身體消瘦,面色黃暗,手掌皮膚色黃,雙下肢無明顯水腫,語聲低,舌質淡黯、苔薄白,脈弦細緊。中醫診斷:虛勞類病,中醫辨證:腎虛絡枯兼脾虛;西醫診斷:慢性腎衰竭(慢性腎臟病3期)、輕度系膜增生性IgA腎病伴腎小球節段硬化。中醫治法:補脾益腎通絡。處方以四烏賊骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加減。具體用藥:茜草15 g、烏賊骨20 g、白術15 g、茯苓15 g、當歸15 g、赤芍15 g、生黃芪15 g、太子參10 g、山藥15 g、煅龍骨15 g、桂枝15 g炙淫羊藿15 g、麩炒芡實15 g、土茯苓30 g、白茅根15 g、炙甘草10 g,28付,顆粒劑型。囑餐前或餐后1小時以上服藥,低鹽優質低蛋白少肉飲食,禁食生冷、辛辣、海鮮、羊肉;避風寒、免勞累、調情志,夜間10:30前睡覺等。

二診2021年11月13日,乏力、氣短消,脫發明顯好轉;面色黃暗較前好轉,紅白相間有光澤,手掌皮膚色黃好轉,夜間偶有流涎,較前明顯好轉,大小便正常;月經未至,但服藥2周后有粉色白帶和黑渣血樣物質排出;入睡好轉,睡眠仍有夢多,眼皮沉,無明顯浮腫。白帶較前增多,質清稀。舌質淡稍有桔粉色,苔薄白,脈弦細稍緊。輔助檢查:(2021年11月11日駐馬店市中醫院):生化:血肌酐68 μmol/L,肌酐清除率73.2 mL/min,尿素5.38 mmol/L,肝功能、血脂等結果正常范圍;尿常規:尿蛋白2+,紅細胞0/μL。處方仍以四烏賊骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加減。即前方去白茅根,加桃仁10 g、紅花10 g、金櫻子15 g、生姜12 g、大棗20 g以助月經來潮,增黃芪、山藥、炙淫羊藿為30 g以增加補益脾腎藥力,28付,顆粒劑型。服藥法禁忌等同前。

三診2021年12月25日,眼皮腫脹、流涎消失,白帶好轉。睡眠可。近日與家人生氣后氣短,吃飯感覺噎,胃脹反酸,稍有怕冷,四肢清冷減輕。在停經半年后,12月16日月經復潮,為正常紅色,有少量血塊,經期經量基本正常,經前幾天有乳房脹疼和小腹脹。大小便睡眠正常。輔助檢查:(2021年12月12日河南中醫藥大學第一附屬醫院)生化:肝功能、血脂正常,血肌酐68 μmol/L,尿素5.83 mmol/L。舌質淡、舌體稍胖嫩邊有齒痕、苔薄白,脈細弦。前方去紅花10 g,加草果6 g、姜厚樸10 g、鹽益智仁15 g、木香10 g、郁金10 g、穿山龍15 g以扶胃陽、理肝氣、解毒祛濕。56付顆粒劑型。服藥法禁忌等同前。

2022年1月23日患者匯報,前述癥狀明顯好轉。復查生化示:血肌酐67 μmol/L,尿素氮4.48 mmol/L,尿酸282 μmol/L,胱抑素C 0.85 mg/L,肝功能、血脂正常;尿常規:紅細胞1011.3/μL,尿蛋白2+,潛血3+;尿蛋白定量1203.6 mg/24 h。患者很高興尿蛋白大幅度下降,另外月經規律來潮。繼服前方。

2022年3月26日隨訪,患者3月24日復查生化示腎功能均在正常范圍:血肌酐70.5 μmol/L,尿素氮7.42 mmol/L,尿酸270.46 μmol/L,胱抑素C 1.1 m/L,肝功能、血脂正常;血常規正常;尿常規紅細胞68/μL,尿蛋白定量降至629.46 mg/24 h,月經規律,無其他明顯不適。

2022年4月初患者遭遇家庭離異、換工作等變故,由于經濟原因未繼續服用中藥,就診于北京大學第一醫院,口服硫酸羥氯喹每日0.4 g和纈沙坦膠囊每日80 mg治療2個月,輔助檢查(6月22日駐馬店中醫院):尿蛋白定量3285.3 mg/24 h。尿常規:尿蛋白2+,紅細胞321.4/μL。血常規:血紅蛋白104 g/L,紅細胞壓積30.5%。生化:血肌酐70 μmol/L,尿素氮4.54 mmol/L,尿酸341 μmol/L,胱抑素C 0.97 mg/L,肝功能正常。因尿蛋白等較前加重,6月24日加用醋酸潑尼松30 mg每日口服治療。6月29日患者線上就診,再次要求口服中藥治療。舌象照片示舌質淡紅嫩,舌體胖邊有齒痕,舌中有細縱裂紋,苔薄白,舌下兩側絡脈青紫稍粗。線上復診,未切脈。中醫辨證仍為腎虛絡枯兼脾虛;處方仍以四烏賊骨一藘茹丸合改良天雄散加減,14劑顆粒劑型。

2022年7月28日網上復診,訴服激素2日后至今月經淋漓不盡,且有刷牙出血、睡眠不實、眼屎多、皮下瘀血(胳膊和腿上時不時青一塊紫一塊)、大便黏癥狀。輔助檢查(7月24日駐馬店中醫院):尿蛋白定量2342.2 mg/24 h。血紅蛋白109 g/L,紅細胞壓積31.2%。血肌酐82 μmol/L(升高),尿素氮6.23 mmol/L,尿酸360 μmol/L(升高),胱抑素C 1.31 mg/L(升高),谷丙轉氨酶59 U/L(升高)。7月25日患者自行減醋酸潑尼松為每日20 mg,硫酸羥氯喹減為每日0.2 g。給予中藥14劑繼服,指導患者激素減量。

2022年9月17日網上復診,月經淋漓不盡已止,諸癥好轉。輔助檢查(9月14日駐馬店中醫院):尿蛋白定量341.91 mg/24 h。尿常規:尿蛋白1+,紅細胞53.7/μL。血常規:血紅蛋白113 g/L,紅細胞壓積32.5%。生化:血肌酐75 μmol/L,尿素氮6.04 mmol/L,尿酸304 μmol/L,肝功能、血脂正常范圍。子宮附件超聲示左側附件區囊性回聲,宮頸囊腫。宮頸分泌物HPV檢查(-)。已停用硫酸羥氯喹,醋酸潑尼松減至每日10 mg。中藥14劑維持量治療。10月22日駐馬店中醫院查尿蛋白定量329 mg/24h,血紅蛋白123g/L,血肌酐68 μmol/L。

按 患者青年女性,經腎活檢病理確診為“輕度系膜增生性IgA腎病伴腎小球節段硬化”,腎功能檢查符合慢性腎衰竭診斷,臨床癥狀表現比較符合血枯八癥,并包括女子閉經的表現:乏力、食欲差(妨于食),眼皮沉重(目眩相關),氣短、喜深吸氣(胸脅支滿),畏寒、四肢清冷(四肢清),睡眠中流清涎(出清夜),脫發,入睡困難,多夢,大便正常,小便色深茶色或發紅(時時前后血),月經4個月未至(女子月事不來)。故應用《素問》方劑四烏賊骨一藘茹丸,原方中雀卵補益氣血,以黃芪、當歸替代;鮑魚汁清熱解毒、利水泄濁,以茯苓、白術、土茯苓替代。患者身體消瘦,面色黃暗,手掌皮膚色黃癥狀,提示兼有脾虛,合用《金匱要略》中治療虛勞病的天雄散,因天雄不易得,且藥性峻烈,不可久用。以藥性溫和的淫羊藿替代。二診增大黃芪、山藥、炙淫羊藿用量以扶脾腎,療效明顯。三診患者與家人生氣情志抑郁不舒,胃脹反酸。加草果、姜厚樸、鹽益智仁以扶胃陽助運化,木香、郁金(即木金丸)以疏肝調氣。患者在將近2年半的求治過程中,應用中成藥百令膠囊、昆仙膠囊和西藥他克莫司膠囊聯合纈沙坦膠囊/培哚普利片6個月,當地中草藥和西藥聯合8個月,尿蛋白和血肌酐持續升高。經服四烏賊骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加減方6個月后腎功能恢復,尿蛋白降低。后來患者應用硫酸羥氯喹片和纈沙坦膠囊2個月尿蛋白增多,加用醋酸潑尼松后崩漏,再次應用四烏賊骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加減方治療,尿蛋白降低,但血肌酐有升高(考慮激素相關)。經快速減量激素和繼續服四烏賊骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加減方治療4個月,血肌酐下降和血紅蛋白升高至正常范圍,尿蛋白下降穩定在0.5 g/24 h以下。說明在中醫理論指導下,應用四烏賊骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加減方治療該CRF患者有療效和優勢,而且安全,同時降低激素毒副作用。

CRF療程較長,治療中需要注意幾點:一、重視患者飲食、起居、情緒的自我管理:如低鹽優質低蛋白少肉飲食,禁食生冷、辛辣、海鮮、羊肉、酒酪;避風寒、免勞累、調心態,夜間10:30前睡覺。二、要注重保胃氣,重視脾胃的后天滋養作用;三、若是中青年女性宜重視疏調肝氣;四、中醫理論指導下中草藥的作用是調動機體自身修復能力,調節機體恢復平衡。患者若因經濟原因或中草藥口感差而不能堅持長期應用時,小劑量、間斷維持治療仍有療效。

5 小結

《內經·素問》是最早且最為重要的中醫古籍,蘊藏不可替代的學術價值和實用價值。同時也是古醫密碼,難以盡其蘊奧。血枯(古)和CRF(今)都是多臟腑同病、氣血水運行失常的臨床綜合征。筆者據此將血枯理法方藥引入慢性腎衰竭臨床治療,提出慢性腎衰竭“腎虛絡枯”病機和“通補腎絡”治法;四烏賊骨一藘茹丸有活血化瘀、推陳出新之功,又有益精化血、利水泄濁之用,古用治療血枯,現代臨床推廣應用于腎精虧虛,瘀血阻滯為病機的多種疾病,更是契合CRF的病機和治法。并經臨床實踐驗證有效。清代徐靈胎《蘭臺軌范》:“一病必有主方,一病必有主藥。”信非虛語。