基于精準護理的穿脫衣訓練在中青年卒中后偏癱患者中的應用

劉向力 肖海燕 徐婷 黃麗仁 辛友美 陳金 唐小鳳 官美紅

腦卒中的高致殘率一直備受關注，是成年人致殘的最重要的疾病[1]。WHO 定義≤44 歲為青年人，45～59 歲為中年人，我國發病年齡在15～59 歲的腦卒中患者占33%，屬于WHO 年齡結構中的中青年腦卒中，其中，年齡≤49 歲的首發患病率為5%～20%，55～59 歲首發患病率為52.65%，且整體趨勢是逐年增長。據報道，我國中青年腦卒中患者的病死率為12.7%，致殘率為75%[2-3]。中青年人是家庭、社會的中流砥柱，肩負著家庭、社會的重要責任，如何提升青年腦卒中患者的生活自理能力和生存質量，是亟待解決的問題。目前，我國針對老年腦卒中的研究報道較多，對中青年腦卒中的關注相對偏少。精準醫學是在恰當的時間針對合適的患者進行正確的治療，具有高精確性、高準確性和高個性化的特征[4]。以精準醫學時代為指導的精準護理，是對患者的護理問題進行深層次、多角度的精確分析后，準確找到患者的核心護理問題，在更適當的時間，對合適的患者進行護理管理，實施更準確的臨床護理實踐活動[5]。目前，精準護理已被應用于腦卒中患者及其康復過程中[6-7]，但在中青年卒中患者中卻鮮有研究報道。本研究旨在探討基于精準護理的穿脫衣訓練在中青年卒中偏癱患者中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年7 月—2022 年5 月在廣東省第二中醫院針灸康復科住院治療的100 例中青年卒中偏癱的患者為研究對象。納入條件：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點 2019》[8]中腦卒中診斷標準，經頭顱CT 或MRI 檢查確診，伴有一側肢體癱瘓；年齡20～59 歲，病程1 個月～1 年；神志清楚，病情穩定，生命體征平穩，坐位平衡2 級及以上；聽力、理解力、認知功能正常；無精神疾病，能配合康復訓練。排除條件：合并其他嚴重疾病；各種原因導致不能做康復訓練；發病前有運動功能障礙；依從性差，中途退出，不能配合研究。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組和對照組，各50 例。觀察組中男38 例，女12 例；年齡49.24±8.48 歲；病程108.50±88.60 d。對照組中男36 例，女14 例；年齡52.04±6.43 歲；病程112.48±87.00 d。兩組患者性別、年齡、病程的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得廣東省第二中醫院倫理委員會審批（批準號：20201124）；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 按腦卒中護理常規護理，包括入院評估，責任護士指導并協助家屬做好基礎護理，保持床單位整潔，定時監測生命體征，正確擺放良肢位，協助患者體位變換及抑制患側痙攣，指導用藥知識，予低鹽、低脂、低熱量、高蛋白質飲食，指導患者保持心情舒暢，預防跌倒等健康教育，住院期間，遇到問題隨時與醫護人員溝通咨詢，出院時發放腦卒中健康教育單。

1.2.2 觀察組 在常規護理的基礎上實施基于精準護理的穿脫衣訓練，干預時間是從患者入院開始至3 個月，具體內容如下。

（1）構建精準護理小組：研究小組由8 名成員組成，包括廣東省康復專科護士2 名，責任護士4 名，臨床醫師1 名，康復治療師1 名，由廣東省康復專科護士擔任組長，組長全面負責工作的開展，醫師和治療師負責實施中的指導，責任護士負責具體的宣教和實踐。

（2）制訂穿脫衣訓練的護理措施：通過臨床實踐及查閱文獻，小組討論，確定基于精準護理的穿脫衣訓練的護理措施，見表1。

表1 基于精準護理的穿脫衣訓練的護理措施

（3）基于精準護理的穿脫衣訓練干預過程：①精準評估。患者入院第1 天，責任護士在常規入院健康教育的基礎上，評估患者的生活自理能力，重點是穿脫衣服的能力，評估坐位平衡能力，肢體控制能力和協調性。②精準分析。責任護士評估完成后，即與廣東省康復專科護士一起討論分析患者穿脫衣服時遇到的核心問題是什么，所需要的護理支持和幫助是什么，確定患者穿脫衣訓練需要重點干預的內容，制訂針對患者的個性化的干預方案。每周與臨床醫師及康復治療師一起集中討論、信息共享1 次，達成組內團結協作。 ③精準指導。責任護士一對一的指導患者，第1 步是給患者觀看穿脫衣宣教視頻，讓患者對穿脫衣訓練的整個過程有一定的了解。第2 步是責任護士發放圖文并茂的穿脫衣訓練健康教育單，為患者講解穿脫衣的訓練方法和核心要點以及注意事項。第3 步是責任護士現場示范整個過程和方法。第4 步是患者在責任護士的指導下完成穿脫衣訓練。根據患者的學習和理解能力，確定個性化的指導次數，以患者能自主完成穿脫衣訓練為標準。④精準評價。實施過程中隨時注意觀察患者對訓練方法及技巧的掌握程度，及時指導并糾正其訓練過程中的錯誤，對患者每次訓練中的進步，及時給予恰當的肯定和鼓勵，增強患者訓練的信心。

1.3 觀察指標

（1）生活自理能力：采用改良Barthel 指數（modified Barthel index，MBI）[9]評價，該量表由加拿大學者Shah 和Vanchay 在1989 年將BI 等級細分成5 級制成。內容一共10 項，每項內容分為完全自理、極少需要幫助、部分需要幫助、大部分需要幫助、完全依賴5 個等級，總分100 分，得分越高表示生活自理能力越好。中文版量表的Cronbach’sα系數為0.929[10]。

（2）生存質量：采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[11]評價，該量表由WHOQOL 研究組在WHOQOL-100 的基礎上于1998 年編制,郝元濤等修訂。WHOQOL-BREF包括生理領域（7 個條目）、心理領域（6 個條目）、環境領域（8 個條目）、主觀感覺（2 個條目）和社會關系領域（3 個條目）5 個維度共26 個條目。每個條目按1～5 分5 級評分法，得分越高表示生存質量越好。該量表的Cronbach’sα系數為0.84。

1.4 資料收集方法

患者的一般資料由責任護士收集，患者的MBI評分和WHOQOL-BREF 評分由康復治療師在治療前收集第1 次數據，治療2 周后收集第2 次數據，治療3 個月后收集第3 次數據。

1.5 數據分析方法

運用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間及各時點間均數比較采用雙因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中青年卒中后偏癱患者干預前后生活自理能力比較

雙因素方差分析結果顯示，兩組患者MBI 總分在干預前、干預2 周后、干預3 個月后均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05），表明兩組患者的生活自理能力在逐漸改善；但在干預2 周后、干預3 個月后MBI 總分均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組中青年卒中后偏癱患者干預前后MBI 總分比較（分）

2.2 兩組中青年卒中后偏癱患者干預前后生存質量評分比較

雙因素方差分析結果顯示，兩組患者WHOQOLBREF 評分在干預前、干預2 周后、干預3 個月后均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05），表明兩組患者的生存質量在逐漸提升；但在干預2 周后、干預3 個月后WHOQOLBREF 評分均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組中青年卒中后偏癱患者干預前后WHOQOL-BREF 總分比較（分）

3 討論

3.1 基于精準護理的穿脫衣訓練有利于提高中青年卒中后偏癱患者的近期和遠期生活自理能力

由于生活水平的不斷提高，人民群眾的物質條件、飲食結構、工作及生活方式等均發生了巨大的改變，加上環境及遺傳等多方面的影響，我國中青年腦卒中的發病率、病死率、致殘率均逐年增高[12]。2019 年的中國卒中報告表明[13]，現階段我國腦卒中首次發病年齡構成中，40～64 歲的占比≥66.6%，因卒中導致的疾病負擔具有爆發式增長、年輕化趨勢。腦卒中非常嚴重地威脅著我國中青年這一勞動力人群，給患者本人和家庭乃至全社會均帶來沉重而巨大的負擔，尤其是卒中后的偏癱，導致患者的日常生活自理能力、生存質量、工作能力下降或喪失，給中青年卒中患者重返家庭和社會造成極其嚴重的障礙。而康復的終極目標是使患者恢復自理能力，回歸家庭和社會，因此，日常生活自理能力訓練是最重要的訓練項目之一，是以提高、改善和促進患者生活自理能力的恢復為目的，對患者進行一系列的最基本、最簡單且具有針對性的康復護理訓練的方法，內容包括進食、洗澡、穿衣、修飾、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉移、平地行走、上下樓梯，一共10 項，目的是發掘患者的身體潛能，使患者能獨自或借助最小的幫助，完成生活自理。有學者認為[14]，日常生活活動能力訓練涉及的內容較多，指導者要優先選出患者有可能完成的活動，并根據活動的重要性和難易程度，決定訓練的順序，首先訓練最常用且較容易掌握的。穿脫衣是日常生活每天必須完成的活動內容之一，中青年卒中偏癱的患者，穿脫衣物需要一定的技巧和方法。偏癱患者穿脫衣訓練技術是為促進卒中后偏癱患者的生活自理能力，對不能自行穿脫衣服的患者進行穿脫上衣、穿脫褲子和鞋襪等進行訓練的護理方法。精準護理是通過護士、醫師、治療師組成的團隊，對患者進行全面評估的基礎上，醫護患技四方進行溝通后，實施個性化、規范化、具有針對性的臨床護理措施，以促進患者康復[15]。精準護理的學術內涵包括為四個方面：精準識別標示的應用；精準制訂護理干預目標；精準制訂護理干預的具體內容；借助信息達到精準實施。本研究應用精準護理理念，構建精準護理小組，確定基于精準護理的穿脫衣訓練的護理措施，對中青年卒中后偏癱患者實施精準評估、精準分析、精準指導和精準評價，同時，根據患者特點，精準護理小組成員每周集中討論、信息共享1 次，達成組內團結協作，對中青年卒中偏癱患者進行干預，取得較好的效果。表2 顯示，兩組患者干預2 周后，生活自理能力均有不同程度的提高，但觀察組優于對照組。黃林敏等[16]研究表明，中青年腦卒中患者普遍反映對康復知識的需求、對專業指導和幫助的渴望。中青年人群正處于勞動力黃金時期，處于最具有生產力階段且預期壽命較長，比老年人更具有較強的學習和實踐能力，有較強的康復意愿。本研究在實施的過程中，制訂了基于精準護理的穿脫衣訓練的護理措施，內容具體到如何選擇合適的衣物，選擇訓練場所及每一種衣物的穿脫技巧和方法，實施過程中隨時觀察患者的精神狀態和身體狀況，精準給予評價和指導。同時，本研究的設計旨在幫助患者建立日常生活能力訓練的思路和方法，在實踐過程中，通過臨床實踐和指導，啟發了中青年卒中偏癱患者的康復思維，提高了日常生活能力訓練的有效性，表2 可以看出，干預3 個月后，觀察組生活自理能力評分優于對照組。霍彩玲等[7]研究表明，對腦卒中患者應用精準護理模式進行干預，能提高患者的自理能力，本研究與其研究結果一致。

3.2 基于精準護理的穿脫衣訓練有利于改善中青年卒中后偏癱患者的近期和遠期的生存質量

生存質量內涵豐富，概念復雜，又被稱為生活質量、生命質量。在醫學界，與健康有關的生存質量，是指因疾病本身和疾病治療引起的患者身體、心理和社會反應的一種客觀實在的、日常功能性的描述[17]。卒中是我國成年人致殘的首位病因，卒中后偏癱的中青年患者，面臨由健康轉變到傷殘的人生轉折，導致長期生活質量下降。世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）普遍用于評估卒中后患者對疾病影響其生活質量的主觀感受和體驗[18]。改善卒中后患者的健康狀況和對自身健康的主觀體驗，是康復的重要目標[19]。表3 可以看出，兩組患者干預2 周和干預3 個月后，生存質量均有不同程度的提高，但觀察組優于對照組，表明應用基于精準護理的穿脫衣訓練，能有效提高中青年卒中偏癱患者的生存質量。一方面，本研究在偏癱患者穿脫衣訓練技術中，融入精準護理理念，構建精準護理理念指導下的科學規范的護理臨床實踐指引，對中青年卒中后偏癱患者實施精準評估、精準分析、精準指導和精準評價，臨床護理實踐具有更優的精確性和準確性。卒中后運動功能的康復，主要通過修復受損的神經組織，建立代償功能來實現，而大腦具有“可塑性”，卒中后通過康復訓練，能促進大腦損傷灶周圍的神經細胞突觸“再生”“發芽”[20]，從而促進損傷后功能的重組。本研究在指導患者實施的過程中，重視代償功能的使用，最大程度的利用現有的功能，達到生活自理的目的，而中青年患者具有更強的學習能力，患者將這種理念融入到日常生活訓練中后，有利于提高患者應對偏癱后解決身體功能和社會功能的能力。另一方面，生活質量是一個多維而復雜的概念，包括生理功能、心理狀態、社會適應能力以及與疾病或治療有關的方方面面，是患者個體的主觀認知和體驗指標，基于精準護理的穿脫衣訓練，對穿脫衣的各個環節，給予精準分解，每一個操作均簡單易懂，通過訓練，患者均能較好地掌握穿脫衣服的方法，有利于減輕對家屬的依賴，讓患者獲得尊嚴。同時，精準護理小組模式下制訂的個性化健康教育內容，責任護士一對一的宣教和實踐，讓患者感受到醫護人員的關愛，患者更容易建立積極的心理狀態，提高患者對自身健康狀態的感知和參與康復的主動性及康復的信心，因此，生存質量也隨之提高。

綜上所述，基于精準護理的穿脫衣訓練在中青年卒中后偏癱患者中的應用，可有效提高患者的生活自理能力和生活質量，增強康復訓練的有效性，提高患者康復的主動性和積極性。在實施的過程中，大部分中青年卒中后偏癱的患者，均渴望得到康復訓練的知識和幫助，能積極配合訓練。在研究實踐的過程中，每一位腦卒中的患者，在康復過程中遇到的具體問題均有不同，康復急需要精準護理理念指導下的精準康復護理措施。但本研究樣本量較少，干預的重點局限于穿脫衣訓練，且臨床工作繁忙，如何進一步優化多學科精準護理團隊的工作流程，將其融入日常康復護理工作且能有效運轉，幫助到更多的中青年卒中偏癱的患者，有待進一步的深入探索。