集束化預見性護理在ICU 重癥患者感染控制中的應用效果

郭彥軍 王海播

重癥加強護理病房（ICU）是為重癥患者提供專門性治療、護理、康復的場所，現已成為醫院中危重患者的搶救中心[1]。ICU 患者來自各個科室，病情危重，且一般年齡較大，基礎疾病多，長期接受抗生素和基礎藥物治療后的自身免疫力降低，院內感染的幾率更高。因此，不斷改進ICU 管理水平和護理質量，強化重癥患者康復管理質量，預防、控制患者院內感染情況，對改善患者生命質量具有重大意義[2]。預見性護理是指在正式護理前，護理人員基于關鍵的護理程序和以往護理經驗綜合評估患者病情，提前預知可能出現的護理風險，從而及時采取相應的護理措施[3]。在預防感染之外，申彥梅[4]在循證護理程序基礎上，對重癥患者給予集束化護理，有效縮短患者ICU 治療時間和降低肺炎發生率。本研究探討集束化預見性護理對ICU 重癥患者感染控制的效果，從而為降低ICU 重癥患者感染率并提高醫院護理質量提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2020 年1 月—2021 年1 月收治的ICU 重癥患者60 例為對照組，2021 年2 月—2022年2 月收治的97 例ICU 重癥患者為觀察組。納入條件：生命體征平穩，生存期＞3 個月；ICU 觀察時間＞5 d；住院時間認知功能正常，可與護理人員正常溝通交流。排除條件：入院前已有感染征狀；合并免疫缺陷性疾病；抗生素過敏；妊娠女性。觀察組中男53 例，女44 例；年齡57～77 歲，平均年齡66.80±3.60 歲；平均體質量68.42±4.48 kg；原發疾病類型：心腦血管損傷33 例，急慢性呼吸衰竭26 例，腎功能不全或衰竭20 例，多發傷12 例，其他6 例。對照組中男37 例，女23 例；年齡56～75 歲，平均年齡65.17±3.98 歲；平均體質量70.12±5.23 kg；原發疾病類型：心腦血管損傷23 例，急慢性呼吸衰竭17 例，腎功能不全或衰竭10 例，多發傷6 例，其他4 例。兩組患者上述基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。另選取同時間內ICU 內40 名護理人員，其中男12 名，女28 名；年齡22～35 歲，平均29.05±3.16 歲。本研究符合赫爾辛基宣言，入選患者及家屬同意參與研究，并自愿簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規護理方法。患者入院后均進行健康宣教，借助手冊、畫報、視頻等手段，輔以面對面疾病普及，規定作息，養成良好生活習慣，幫助患者調整治療心態。在感染控制方面，需提前與患者及家屬進行溝通，普及院內感染知識、衛生知識、清潔注意事項等，患者入院貼身物品需進行消毒。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予集束化預見性護理，具體措施如下。

（1）制訂護理方案：首先成立院內感染監管小組，由護士長擔任小組長，結合主治醫師等意見，針對患者的原發疾病和病情程度，制訂護理方案。團隊組織護理人員需接受相關護理知識普及和培訓，包括原發疾病認知、院內感染控制、手衛生知識、護理能力、集束化護理知識、預見性護理知識等。培訓期間開展考核和復習，保證團隊專業性。

（2）院內感染管理追蹤：院內感染監管小組均對入組患者進行分泌物細菌培養和檢測，篩查患者病原菌感染情況。團隊同時制訂院內感染管理檢查表，包括感染控制制度落實情況、院內感染控制監測、環境和器械消毒、醫療廢料處理、無菌操作、手衛生等項目，由院內監管小組負責監察和評估。

（3）預見性健康指導：患者入院后，護理人員借助知識手冊進行健康宣講和知識普及，幫助患者及其家屬充分認識相關疾病和院內感染知識，減輕患者因信息量少而產生的焦慮情緒。在此期間，為應對患者可能出現的不良反應、不適心理或傷口惡化等情況，應給予提前宣教和處理，從而達到針對性護理。

（4）基礎護理：ICU 患者一般病情較重，需要護理人員幫助患者完成多項基礎護理工作，如部分患者無法自主翻身而形成壓力性損傷，護理人員在協助過程中需要避開患者穿刺或傷處，避免傷處二次損害，護士協助前注意手衛生。此外，定期安排人員檢查患者傷處皮膚狀態，規范處理傷口，衣物、觸碰物品定期消毒，保持病房內的干凈衛生。護理人員交接班時，需在感染控制單上確定依據落實的項目，注明負責人和時間，做好跟蹤工作。

（5）無菌操作：嚴格按照標準化護理質量管理模式，監管小組不定期抽查護理人員的手衛生、病房環境、醫用材料等是否嚴格執行無菌操作，確保對醫療器械和材料感染的預防控制。如針對PICC置管患者，進行穿刺點檢測前需要確保導管維護環境安全無菌，穿刺手臂下方鋪無菌紗布，更新貼膜前先對穿刺點周圍皮膚進行消毒，貼膜部分不與外界接觸，隔絕細菌污染。

1.3 觀察指標

（1）護理人員理論及技能測試成績：參考院內護理人員考核機制和題庫，設計院內護理知識和技能考核量表，考察研究組的護理人員對院內感染控制相關知識和護理技能，包括手衛生、集束化預見性護理知識、醫療物品使用、院內感染控制執行、個人用品防護等項目，總分100 分，≥80分為合格[5]。

（2）感染控制效果：感染監管小組上交患者分泌物樣本并檢測，若發現病原菌病例則認定為感染，記錄患者的院內感染率。同時記錄患者在ICU內使用二聯、三聯抗生素情況，記錄傷口擴大、疼痛加劇、局部出血、惡心嘔吐、發熱等不良事件。

（3）病原菌分布：根據樣本檢測結果，分析各組病原菌分布情況[6]。

（4）護理滿意度：采用院內自制護理滿意度調查表，評估患者對護理人員的服務態度、物品準備情況、文書書寫質量、基礎服務質量、應急事件處理的滿意度，每項20 分，共100 分。評分范圍[5]：非常滿意（≥90 分）、滿意（70～89 分）、一般（60～69分）、不滿意（＜60 分）。總滿意度=（非常滿意+滿意+一般）例數/總例數×100%。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗條件的采用Fisher 精確概率檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 護理干預前后護理人員理論及技能測試成績比較

護理干預后，護理人員除手衛生外，護理知識、院內感染控制、個人用品防護及總分差異均明升高，與干預前比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 護理干預前后護理人員理論及技能測試成績比較（分）

2.2 兩組患者感染控制情況比較

觀察組患者整體感染控制率高于對照組，二聯抗生素使用率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組三聯抗生素使用率高于對照組，觀察組不良事件發生率低于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組感染控制情況比較

2.3 兩組患者病原菌總檢出率比較

觀察組病原菌總檢出率明顯低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組總病原菌發生率比較

2.4 兩組患者護理滿意度比較

護理干預后，觀察組患者對護理滿意度高于對照組，但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

ICU 重癥患者由于病情危重，自身免疫功能下降，在接受各種侵入性治療操作時易引起院內感染，從而增加病原菌感染風險。此外，重癥患者一般無法做到生活自理，在ICU 中的日常生活需要靠他人協助完成，增加了暴露病原菌的風險[7]。隨著醫療技術的不斷進步，ICU 重癥患者的治療越來越復雜精細化，感染控制也越來越重要。因此，加強ICU院內感染風險管理，提高護理人員ICU 重癥管理護理質量，對改善患者ICU 護理質量和生命質量都有積極意義。

陳巧靈[8]利用集束化護理預防脊柱骨折患者泌尿系感染，明顯減少了導尿管復插率，縮短了患者導尿管的留置時間，從而減少患者感染風險。集束化護理的基礎是一系列循證治療和康復理念，處理危重或難治性疾患，主要是為了以可靠的護理過程幫助臨床循序漸進、持續提高原有的治療效果。由此分析，集束化護理需要提出跟特定疾病相關的一組干預措施，這些措施均經過臨床證實有效，從而幫助醫務人員借助有證可循的程序采取科學干預手段，提高整體護理質量[9]。集束化預見性護理作為一種新型的護理模式，能夠全面提高護理管理效果，從而有效地降低病死率和治療成本。基于相關理論和研究結果，本研究在提出干預措施之前，采用預見性護理程序對患者進行綜合分析與判斷，提前預設可能出現的護理風險，從而采取及時有效地護理措施。預見性護理是指在正式護理前綜合關鍵性護理程序和以往護理經驗，提前預知可能出現的護理風險的護理計劃[10-11]。從該角度看，基于集束化理論的預見性護理具有一定可行性和護理優勢。

在本研究中，所有護理人員均接受相關理論知識和技能培訓，并由感染控制監管小組針對可能出現感染的環節進行專門評估，不定期抽查護理人員的手衛生、病房環境、醫用材料等是否嚴格執行無菌操作，確保對醫療器械和材料感染的預防控制。在研究結果中，護理人員的手衛生和醫療物品使用情況測試成績差異不大，但觀察組中的護理知識、院內感染控制、個人用品防護及總分均高于對照組。這可能是因為，在接受相關培訓之前，ICU 護理人員更加注重與常規的手衛生和醫療物品存取操作的感染控制，但對專業性知識、實際操作和日常個人物品的重視程度更低，在日常工作中降低感染防范意識[12]。而集束化預見性護理重視預防為主，注重監測、反饋和評估，核心是通過制定科學的、標準化的預防策略，對患者進行全面、精細的關注和護理，使患者的感染風險得到有效控制。在該種模式下，醫護人員在日常工作中需要具備“預見性”思維以保持對患者狀況的關注和預判，從而有助于提高醫護人員對感染控制的重視程度，增強其相應的知識和技能水平。在實施過程中，“回路閉合”的工作方式有利于護理人員全面、準確地掌握自己的工作狀況，更好地發現并解決存在的問題，提升自身的護理能力。另外，從蔡慧[13]的研究結果看，三家醫院也存在較高的院內感染風險，而調查對象的抗生素不合理用藥率達73.2%（158/216），在誘導細菌耐藥性增加的同時，還會進一步導致二次感染。這表明，聯合多種抗菌藥物會增加院內感染風險[14]。在本研究的感染控制結果中，觀察組感染控制率高于對照組，二聯抗生素使用率低于對照組。該結果表明，對于病情嚴重、感染風險高者而言，采取單純的護理措施無法有效減少三聯抗生素使用，仍需要采取其他有效干預措施。但在感染發生前，通過科學的、標準化的感染管理策略對感染危險因素較高的患者實施預防性抗菌藥物治療，可以減少感染的發生率。同時，在感染發生后，利用細菌培養等技術及時確定病原體，并根據其耐藥性選擇合適的抗菌藥物進行治療，不僅可以降低二聯抗生素使用率，同時還能避免病原菌的傳播和濫用抗菌藥物，減少不良事件。在護理滿意度調查中，觀察組整體滿意度更高。這表明，更加專業化、細致化的護理措施不僅可以提高患者感染控制率，還能提高護理滿意度[15-20]。

綜上所述，集束化預見性護理可以提高護理人員的護理質量，有效控制ICU 重癥患者的院內感染情況，減少二聯抗生素使用率，提高了患者護理滿意度。但本研究存在觀察時間短，樣本量不足等缺陷，仍應擴大樣本量，延長觀察時間，以做進一步研究。