NICU 神經調節(jié)輔助通氣新生兒體位管理的證據總結

徐惠芳 周敏麗 鐘力力 蔣文星 鄧秋燕 李琳 胡娜 孫錦霞 丁悅

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是一種在早產兒中高發(fā)的嚴重急性呼吸衰竭疾病，一般由肺表面活性物質（PS）缺失引起，臨床表現為進行性呼吸困難[1-2]。美國NRDS 流行病學數據指出，此病發(fā)病率約1%，胎齡26～28 周新生兒發(fā)病率達50%，30～31周發(fā)病率低于30%。501～1500 g、501～750 g、751～1000 g、1001～1250 g、1251～1500 g 體質量的新生兒發(fā)病率分別為42%、71%、54%、36%、22%[3]。NRDS 常見的治療方法為機械通氣法。研究顯示，機械通氣不僅能調節(jié)患兒的血氣和氧合功能，還有利于患兒呼吸，提高患兒存活率[4]。神經調節(jié)輔助通氣（NAVA）是機械通氣中由患兒呼吸中樞調控的一種新型高級模式，幫助調節(jié)患兒對呼吸機的適應性，提高患兒舒適度[5]。由于新生兒脆弱且抵抗力較差，長期處于單一體位的機械通氣治療中，容易導致血流堵塞、輸液受阻、氣管痰液淤積等不良事件，且極易誘發(fā)感染和咽喉損傷等并發(fā)癥。目前NAVA 仍處在新生兒呼吸治療的初步階段，長期研究結果還未確證，且至今未有研究對新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）中NAVA 模式下新生兒體位管理的證據進行匯總分析。因此，本研究通過總結并完善NICU 中NAVA 模式下新生兒體位管理的最新且質量最佳的研究證據，以期為今后NAVA 模式下新生兒的呼吸治療護理方案提供更具可信度的循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 循證問題

采用PIPOST 對問題進行分析[6]，第1 個P（population）即證據應用人群，NICU 中NAVA 模式下的新生兒；I（intervention）即干預措施，體位干預或體位干預聯合其他干預措施；第2 個P（professional）為干預措施實施者，護理人員、醫(yī)生；O（outcome）為結局指標，包括動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓／吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2）、氧合指數（OI）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、酸堿度（pH 值）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、機械通氣時間、住院時間、不良反應發(fā)生率等；S（setting）為應用場所，NICU；T（type of evidence）為證據資源的類型，包括指南、專家共識、證據總結、護理方案、系統(tǒng)評價、Meta 分析、病例對照研究、隨機對照試驗（RCT）。

1.2 檢索策略

采用復合布爾邏輯檢索方式對相關文獻進行選取。中文檢索詞包括“機械通氣”或“NAVA”或“通氣”和“新生兒”或“早產兒”以及“體位”，英文檢索詞包括“mechanical ventilation”or“NAVA”or“ventilation”“infant”or“premature infant”and“position”。使用計算機并采用邏輯運算符組合檢索詞，對知網、萬方、維普、PubMed、Web of Science、Elsevier、Cochrane Library 等數據庫進行檢索。檢索時限為從2000 年1 月—2022 年8 月。多次自由組合以上的中英文檢索詞，對檢索過后確定的文獻進一步追蹤溯源，并請教相關專家、教授和科研人員等，探討關于該研究的最新進展。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為新生兒，且經相關診斷標準確診為RNS 患兒；血氣指標檢測結果異于正常值（pH 值＞7.25、PaCO2＞50 mmHg、PaO2＜50 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）；出生時間在12 h 內；干預措施必須存在機械通氣和體位干預；研究類型包括指南、專家共識、證據總結、護理方案、系統(tǒng)評價、Meta 分析、病例對照研究、隨機對照試驗（RCT）；患者無精神障礙，溝通能力較好。排除標準：無法獲取有效數據或全文；不相關文獻；碩士及博士學位論文；結局指標不符合；同一文獻多次發(fā)表；文獻質量較差。由兩名研究員獨立進行題目摘要和全文的篩選。研究員之間若出現不一致觀點則通過討論獲得一致性結論，或者請第3 個研究員進行仲裁。

1.4 文獻質量評估

RCT、推薦實踐評估：據澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心[7]判斷，各條目分4 個等級（“不適用”“否”“不清楚”“是”），含13 個條目。指南評價：據英國2012 年更新的AGREE Ⅱ[8]判斷，含23 個條目，6 個領域。專家共識：據JBI 專家共識評價[9]判斷。護理方案：用Johns Hopkins 醫(yī)院的循證實踐項目管理工具[10]中非科研證據評價工具判斷。系統(tǒng)評價、Meta 分析：用AMSTAR 2 工具[11]判斷，各條目分3 個等級（“否”“部分是”“是”），含16 個條目。病例對照研究：據澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心病例系列研究評價標準[12]判斷。

1.5 證據分級及推薦等級

據JBI 證據分級與推薦系統(tǒng)[13]，判斷推薦等級（A、B 級）和證據分級（1～5 級）。

1.6 文獻質量評估

由兩名擁有循證護理背景的研究人員獨立進行質量評價，意見沖突時邀請第3 方裁決。證據結論有異時，高被引、新發(fā)表、循證、高質量的研究優(yōu)先。

1.7 資料提取

制作統(tǒng)一數據提取表格，內容含納入研究的作者名稱、研究的發(fā)表時間、研究檢索的數據庫來源、研究主題名稱以及研究所屬的文獻類型。

2 結果

2.1 文獻納入流程

初檢收集文獻7536 篇，最終納入指南4 篇，專家共識1 篇，護理方案2 篇，系統(tǒng)評價2 篇，Meta 分析3 篇，病例對照研究1 篇，RCT 5 篇。所檢索的數據庫及檢出文獻數（7536）具體如下：知網（n=1129）、萬方（n=677）、維普（n=48）、Pubmed（n=762）、Elsevier（n=4509）、Web-ofscience（n=355）、Cochrane Library（n=56）和通過其他資源補充獲得相關文獻（n=0）。剔重后獲得文獻（n=5203），通過閱讀文題和摘要初篩剔除了4878 篇，其中包括不相關文獻（n=4619）、碩士及博士學位論文（n=103）、綜述（n=156）。通過閱讀文章全文復篩剔除了307 篇，其中包括非RCT（n=3）、無法提取數據（n=4）、無法獲取全文（n=2）、結局指標不符合（n=13）、同一研究多次發(fā)表（n=3）、研究對象非新生兒（n=26）、以及其他質量較差的研究（n=256）。最終獲得18 篇文獻進行最佳證據總結，其中中文15 篇，英文3 篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻基本特征

根據納入與排除標準，共納入18 篇文獻，其中指南4 篇[14-17]，專家共識1 篇[18]，護理方案2篇[19-20]，系統(tǒng)評價2 篇[21-22]，Meta 分析3 篇[23-25]，病例對照研究1 篇[26]，RCT 5 篇[27-31]，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻的質量評價

2.3.1 指南質量評價 本研究納入4 篇指南[14-17]，參照AGREE Ⅱ標準評價，結果顯示推薦級別A 級2 篇， B 級2 篇，表明指南的整體質量較好，各標準化評分見表2。

表2 4 篇指南質量評價

2.3.2 專家共識質量評價 本研究納入1 篇專家共識[18]，所有條目的評價結果均為“是”，整體質量高。

2.3.3 護理方案質量評價 本研究共納入2 篇護理方案[19-20]，7 個條目中，條目1“所包含的所有證據類型是否被識別出”和條目4“是否消除了潛在的偏倚”均為“不清楚”，其余條目均為“是”，整體質量較好。

2.3.4 系統(tǒng)評價及Meta 分析質量評價 本研究納入2 篇系統(tǒng)評價[21-22]，均來源于Cochrane Library ；3 篇Meta 分析[23-25]，均來源于中國知網。所有條目均為“是”，設計完整，質量較高。

2.3.5 病例對照研究質量評價 納入1 篇病例對照研究[26]，其中條目“是否考慮了混雜因素？ ”評價為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”。整體質量中等。

2.3.6 臨床隨機對照試驗質量評價 共納入5 篇RCT，其中2 篇[27，29]來自中國知網，2 篇[29-30]來自維普，1篇[31]來自PubMed，文獻質量評價結果見表3。

表3 基于JBI 臨床隨機對照試驗的文獻質量評價結果

2.4 證據描述及匯總

本研究采用澳大利JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(tǒng)（2014），對NICU 神經調節(jié)輔助通氣新生兒體位管理進行證據匯總，從體位和風險評估、新生兒復蘇時的體位擺放及其操作要點、新生兒NAVA 過程中的體位轉換及其操作要點、特殊疾病或情境下的體位管理、體位輔助工具的使用及皮膚保護5 個方面對證據進行總結，共形成36 條最佳證據，根據研究設計類型的不同，將證據等級分Level 15，并根據研究設計的嚴謹可靠性，將推薦等級分A、B 級，見表4。

表4 穴位按摩促進產后缺乳產婦乳汁分泌的證據匯總

3 證據描述

3.1 體位和風險評估

對新生兒體位和風險進行正確的評估，是開展專業(yè)化護理和治療的前提。證據推薦，在新生兒體位評估方面，要優(yōu)先評估新生兒的病情、個體情況和行為提示，根據具體情況進行個性化的體位評估，必要時可以使用體位評估工具指導新生兒體位擺放，以增加體位評估的準確性。此外，還要注意清潔患兒皮膚并留意機械通氣下患兒的皮膚色變，注意患兒體位轉換及擺放時間，必要時采取相應保護措施，避免發(fā)生壓瘡。在壓力性損傷風險評估方面，要關注俯臥位通氣患兒俯臥位通氣的持續(xù)時間、體位變換的時間/頻率、重癥監(jiān)護室的住院時間、體質量指數等引起壓力性損傷的危險因素。

3.2 新生兒復蘇時的體位擺放及其操作要點

David 等[15]研究顯示，2015 年和2017 年歐洲胎齡28 周的早產新生兒RDS 發(fā)病率均為80%，2015 年歐洲胎齡24 周的早產新生兒RDS 發(fā)病率高達95%，2017 年則為90%，可見，早產兒RDS 發(fā)病率依舊居高不下。其中，55%的極低出生體重新生兒需要接受PS 治療，歐洲極低出生體重新生兒慢性肺疾病的發(fā)病率約為18%。因此，大部分早產兒都需要機械通氣協(xié)助呼吸。證據推薦，在新生兒復蘇時的體位擺放操作要點上，注意新生兒的體溫維持36.5～37.5 ℃，復蘇時產房控溫25～28 ℃。為了避免新生兒發(fā)生呼吸抑制，在體位擺放開始前，注意先預熱輻射保暖臺，用預熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意擦干新生兒頭部。RDS 患兒則最好選擇遠紅外保暖臺并將患兒裹于塑料薄膜里或將其頭部以下軀體放于塑料袋包內，體位一般應為頭輕度仰伸位，幫助患兒穩(wěn)定生理特征。對于病情穩(wěn)定、低出生體重的早產新生兒需要行袋鼠式護理，能夠保溫，降低RDS 發(fā)病率，提高存活率。

3.3 新生兒NAVA 過程中的體位轉換及其操作要點

NICU 里NAVA 模式下對新生兒常見的操作中，氣道內吸引（ETS）是必不可少的，主要經患兒的人工氣道吸出肺內分泌物，以幫助患兒順利進行氣體交換，降低氣道阻力和吸氣峰壓，增加肺潮氣量和血氧飽和度[32]。然而ETS 的操作會給新生兒帶來疼痛。Hill 等[33]研究表明，早產兒不僅能感覺到疼痛，而且較足月兒對疼痛的反應更強烈。此外，Anand[34]研究表明，新生兒有可能會因為疼痛引起大腦發(fā)育異常、記憶力和認知力受損等一系列永久性損傷。因此，完善減緩新生兒疼痛的護理方案具有重要意義。證據推薦，在新生兒NAVA 過程中的體位轉換操作要點上，建議使用“鳥巢姿勢”護理，不僅可有效減緩早產兒因ETS 導致的疼痛，而且能降低HR 異常和SpO2降低的頻率[14]。PPV 也是患兒肺保護通氣的策略之一，能夠降低患兒肺內分流，改善患兒氧合狀態(tài)，降低其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[20]。此外，還推薦新生兒按照仰臥-側臥-俯臥-仰臥的順序，使肺部組織隨體位轉變而分布轉變，維持機體背側血流與通氣的平衡，實現肺壓力均衡、通氣順暢。

3.4 特殊疾病或情境下的體位管理

新生兒中，存在某些特殊情況，需要針對性給予個性化的體位管理。證據推薦，若新生兒處于咽部氣道畸形情況下，后鼻咽插管或喉罩氣道時應采用俯臥體位。若新生兒處于VAP 情況下，將其床頭抬高30°～45°，并采用“鳥巢”體位管理，不僅可以避免新生兒胃內容物反流，還能改善其肺部通氣功能，增大肺殘余容量，VAP 的發(fā)生率隨之下降。而相對于仰臥位，俯臥位更能明顯改善ARDS 早產兒的呼吸功能、氧合指數和血氧飽和度。

3.5 體位輔助工具的使用及皮膚保護

VAP 是NICU 機械通氣新生兒中最常見的感染，發(fā)病率為57.1%[35]，不僅增加患兒死亡和病殘率，還增加患兒的住院時長和患兒家長的經濟壓力。證據推薦，在新生兒體位擺放輔助工具的選擇上，無特殊疾病的新生兒常規(guī)護理多為平或半臥位。VAP患兒則建議選擇“鳥巢”形式進行體位擺放，對無臨床禁忌證的VAP 患兒使用能夠將患兒床頭抬高30°～45°的體位輔助工具，以避免新生兒胃內容物反流，改善肺部通氣功能。在新生兒皮膚保護措施的選擇上，注意在新生兒突出壓迫位置的皮膚行著重保護，如肘部、膝部，可利用氣墊，康惠爾皮膚保護膜等保護。側臥位時可將軟墊置于患兒腋下和前胸，以緩解不適感。

4 小結

本研究從體位和風險評估、新生兒復蘇時的體位擺放及其操作要點、新生兒NAVA 過程中的體位轉換及其操作要點、特殊疾病或情境下的體位管理、體位輔助工具的使用及皮膚保護5 個方面對NICU神經調節(jié)輔助通氣新生兒體位管理的最佳證據進行總結。對新生兒體位進行評估時，應考慮使用相關評估工具輔助評估，并根據新生兒的具體身體情況進行機械通氣、體位調整、用藥治療等干預措施，特別是特殊疾病或情境下應予以特殊干預。對新生兒相關風險進行評估時，應留意新生兒的體質量、通氣的持續(xù)時間、體位變換的時間/頻率、重癥監(jiān)護室的住院時間、皮膚的色變等。復蘇時應采用袋鼠式護理，給予新生兒安全感并做好適當保暖措施。對于NAVA 模式下新生兒應注意通過“鳥巢姿勢”護理緩解新生兒因必要操作ETS 所帶來的疼痛。證據指明，俯臥位能調節(jié)肺氧合功能和血流指標，是最適合的機械通氣體位，但機械通氣期間不能一直維持單一姿勢，容易造成血流不通，痰液淤積等現象，應該按照仰臥-側臥-俯臥-仰臥的最佳順序，對新生兒每隔3 h 翻身1 次。本研究最佳證據整體質量較好，但本文最佳證據總結也由于目前研究條件限制和各類混雜因素的影響而存在局限性，所納入文獻大多為中文期刊，RCT 均未提及分配隱藏方案和雙盲情況，且其他多數研究未得出明確結論，此外，研究對象的干預方式比較單一，未對其他干預方式進行研究。因此后續(xù)有待開展更多高質量、大樣本的臨床試驗和更多系統(tǒng)評價、證據總結以進一步完善NICU 神經調節(jié)輔助通氣新生兒的體位管理?？傊?，本研究為NICU 神經調節(jié)輔助通氣新生兒體位管理提供了循證醫(yī)學的理論證據。