腦卒中患者便秘非藥物性預(yù)防和管理的最佳證據(jù)總結(jié)

岳萌 張延紅 耿曉靜 周巖 王莉亞 馮嘉

世界卒中組織（WSO）在2022 年全球卒中情況報(bào)告中指出，腦卒中仍是全球第二大死亡原因和第三大殘疾原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率的特點(diǎn)[1]。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）的研究顯示，腦卒中的死亡人數(shù)上升至617 萬(wàn)，壽命損失年數(shù)（YLLs）排名第三[2]。腦卒中后并發(fā)癥是患者再入院的危險(xiǎn)因素[3]，其中便秘是腦卒中發(fā)生后常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究顯示腦卒中后33%～66%的患者會(huì)發(fā)生便秘[4]。腦卒中后便秘是指患者發(fā)生腦血管疾病后產(chǎn)生排便困難、排便障礙等表現(xiàn)，腦卒中后便秘受到的關(guān)注相對(duì)較少，但這種腦卒中后非神經(jīng)系統(tǒng)腸并發(fā)癥與住院時(shí)間延長(zhǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差、并發(fā)癥進(jìn)一步發(fā)展甚至死亡密切相關(guān)[5]，是心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[6]。目前，藥物是治療便秘的主要方法，但使用藥物有諸多副作用，使用瀉藥會(huì)增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)、且藥物療效不穩(wěn)定，如果長(zhǎng)期使用藥物會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性，影響患者遵醫(yī)行為[6-7]。因此，尋找非藥物性管理腦卒中患者便秘的辦法對(duì)改善腦卒中后便秘的預(yù)后至關(guān)重要。而目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦卒中后便秘非藥物性預(yù)防和管理的完整方案尚處于待研究狀態(tài)，本研究旨在總結(jié)出腦卒中便秘非藥物性預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員管理腦卒中便秘癥狀提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 明確檢索問(wèn)題

根據(jù)PIPOST 模式構(gòu)建具體研究問(wèn)題，證據(jù)應(yīng)用人群（P）為年齡≥18 歲的腦卒中患者；干預(yù)方法（I）為腦卒中便秘癥狀非藥物性干預(yù)的相關(guān)措施；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（P）為護(hù)理人員、醫(yī)生、腦卒中患者家屬；結(jié)局指標(biāo)（O）為腦卒中患者便秘發(fā)生率、首次排便時(shí)間、Bristol 糞便性狀等結(jié)局指標(biāo)；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（S）為醫(yī)院、社區(qū)、家庭；納入的證據(jù)類型（T）包括指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照研究。

1.2 證據(jù)檢索策略

根據(jù) 6S 證據(jù)資源金字塔模型[8]，計(jì)算機(jī)檢索腦卒中便秘領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索的數(shù)據(jù) 庫(kù) 有：PubMed、 Cochrane Library、 Embase、Web of science、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WAN-FANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。采用主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞為“ Stroke（s）/ Apoplexy/ Cerebrovascular Stroke（s）/ Cerebrovascular Apoplexy/ Cerebral Stroke（s）/ Cerebrovascular Accident（s）/ CVA（s）/ Brain Vascular Accident（s）/ Brain Infarction/ Cerebral Infarction/Ischemic Stroke/ Embolic Stroke/ Hemorrhagic Stroke/ cerebral embolism/ Cerebral thrombosis/ SAH/ICH/ cerebral vascular Accident” “constipation/dyschezia/ colonic inertia/ astriction” “consensus/guideline/ systematic review/ Meta analysis/ best practice/ evidence summary*”；中文檢索詞為“卒中/中風(fēng)/腦中風(fēng)/腦卒中/腦血管意外/腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血/腦梗死/腦栓塞/腦血栓”“便秘/脾約/排便障礙/排便困難”“指南/臨床實(shí)踐指南/共識(shí)/專家共識(shí)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析/證據(jù)總結(jié)”,檢索語(yǔ)種僅限于英文和中文，時(shí)限為2017 年1 月—2022 年8 月。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為腦卒中患者（≥18 歲）；研究?jī)?nèi)容涉及腦卒中患者便秘癥狀的非藥物性預(yù)防和管理的干預(yù)方法；證據(jù)類型為指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；質(zhì)量評(píng)價(jià)不高的文獻(xiàn)；個(gè)案報(bào)告、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（AGREEⅡ）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[10-11]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由2 名研究者分別對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，由第三名研究者介入共同參與討論，并達(dá)成一致結(jié)論。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論產(chǎn)生沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索得到4123 篇文獻(xiàn)，使用EndNote X 9.3.3 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余2313 篇。閱讀題目和摘要后，排除文獻(xiàn)類型、主題、人群不符的文獻(xiàn)，剩余181 篇文獻(xiàn)。閱讀全文，最終納入15 篇文獻(xiàn)，其中指南1 篇[12]，專家共識(shí)1 篇[13]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)12篇[14-25]，隨機(jī)對(duì)照研究1 篇[26]，篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)一般特征見(jiàn)表 1。

圖 1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征（n=15）

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇指南[12]，AGREE II 各領(lǐng)域的評(píng)價(jià)結(jié)果如下：范圍和目94.4%、牽涉人員88.8%、指南開(kāi)發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)性76.8%、指南呈現(xiàn)清晰性83.3%、指南適用性70%、編撰獨(dú)立性評(píng)分91.7%。各領(lǐng)域均≥60%，予以納入。

2.2.2 專家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇專家共識(shí)[13]，所有評(píng)價(jià)條目的結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入了12 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14-25]，其中Wang 等[18]、Zhong 等[17]、劉秦宇等[14]、林晨等[24]、黃琳森等[21]、戴婭等[23]、劉少姣等[16]、唐歐風(fēng)等[15]、彭寒梅等[25]的研究質(zhì)量較高，予以納入。侯尚妍等的研究為文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析類文獻(xiàn)，條目5、6、8、9 不適用，整體研究設(shè)計(jì)完整，予以納入。王旦等[19]的研究未提及是否進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)，陳發(fā)軍等[20]的研究未提及是否由2 人獨(dú)立完成評(píng)價(jià)、提取資料時(shí)未提及是否采用措施減少誤差，但研究設(shè)計(jì)較完整，予以納入。見(jiàn)表2。

表2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=12）

2.2.4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[26]，為隨機(jī)、非盲法的RCT，其中條目6“是否對(duì)測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法”為“不清楚”，其余條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總

本研究總結(jié)出與腦卒中便秘非藥物管理相關(guān)的證據(jù)共28 條，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[10-11]確定證據(jù)等級(jí)。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將匯總的證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高。見(jiàn)表3。

表3 腦卒中患者便秘非藥物性預(yù)防與管理的證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 非藥物管理措施豐富，本證據(jù)總結(jié)可為腦卒中便秘癥狀預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)

腦卒中后便秘需要盡早進(jìn)行調(diào)理[27]，其中非藥物管理的方法多樣，本研究主要從生活干預(yù)、中醫(yī)外治法和腹部按摩三個(gè)方面進(jìn)行了總結(jié)：①生活干預(yù)。第4～10 條證據(jù)[12-13,16]匯總了針對(duì)腦卒中便秘患者預(yù)防和管理的生活干預(yù)方法。引起腦卒中患者發(fā)生便秘的一大原因是患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)量減少，因此，在患者病情穩(wěn)定且患者耐受的情況下，護(hù)理人員要鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)。另外，膳食干預(yù)也是預(yù)防腦卒中患者便秘的重要手段，鼓勵(lì)患者多飲水、多食高纖維素食物。Zhong 等[17]的研究中提及益生菌可以改善腦卒中患者的腸道菌群環(huán)境，可以與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合。同時(shí)，提高患者的身心健康，減緩其不良情緒[25-26,28]。②中醫(yī)外治法。第11～16 條證據(jù)[14-15,18-21]匯總了中醫(yī)外治法的措施和療效，納入的證據(jù)顯示各類中醫(yī)外治法對(duì)腦卒中便秘患者地預(yù)防和癥狀改善均有一定的療效。中醫(yī)在醫(yī)療健康領(lǐng)域中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛和深入，在繼承前人的中醫(yī)知識(shí)和技能的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也發(fā)展了許多新興的中醫(yī)治療措施方法，對(duì)于腦卒中便秘患者，主要的中醫(yī)外治法包括針刺法、艾灸法、穴位敷貼，另外還有新型的耳穴療法、穴位埋線。③腹部按摩。腦卒中患者由于自主神經(jīng)功能受損導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)功能減弱，第17～21 條證據(jù)[17,23,26]總結(jié)了腹部按摩的作用和方法，腹部按摩操作簡(jiǎn)單、成本低。Fekri 等[26]研究中設(shè)計(jì)了一種新型的“I LOV U”的腹部按摩方法，即從患者右下腹開(kāi)始進(jìn)行腹部按摩，以字母I、L、U、O 的形式對(duì)患者的結(jié)腸和小腸進(jìn)行腹部圓形推拿運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)患者的腸道蠕動(dòng)。陳慧等[29]將穴位按摩應(yīng)用于氣虛排便推進(jìn)力不足的便秘患者，結(jié)果顯示改善患者的便秘癥狀。納入證據(jù)[26]推薦為腦卒中患者進(jìn)行腹部按摩應(yīng)在在餐后2 h 進(jìn)行，飽腹時(shí)進(jìn)行腹部按摩會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生惡心嘔吐等胃腸道不適癥狀。

3.2 非藥物干預(yù)的安全性和可操作性相對(duì)較高

藥物管理長(zhǎng)期以來(lái)作為主要的便秘癥狀的管理方式，對(duì)便秘患者的癥狀改善具有一定效果，但許多研究表明藥物具有療效不穩(wěn)定、增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等副作用，且長(zhǎng)期使用會(huì)引起患者產(chǎn)生耐受性、不遵醫(yī)行為等[14-15,22-23]。對(duì)于腦卒中患者，非藥物預(yù)防和管理其便秘癥狀的安全性更高，第23～25 條證據(jù)[14,18,20,22-23,25]顯示針灸療法、腹部按摩、穴位埋線、穴位敷貼等非藥物性管理辦法整體不良反應(yīng)較少，其中穴位埋線可能會(huì)導(dǎo)致皮下淤血等輕微反應(yīng)[22]，穴位敷貼長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)導(dǎo)致紅疹、瘙癢等一些皮膚過(guò)敏反應(yīng)，但無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[18,20]。另外，非藥物干預(yù)主要包括生活干預(yù)、中醫(yī)外治法和腹部按摩，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，患者可自行進(jìn)行生活方式改變和腹部按摩，可操作性強(qiáng)且價(jià)格相對(duì)低廉。同時(shí)，腦卒中患者的會(huì)產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒反應(yīng)，不良情緒會(huì)抑制其自主神經(jīng)功能的傳導(dǎo)，引起腸道蠕動(dòng)減慢，從而再加重患者的便秘癥狀[25]，護(hù)理人員通過(guò)指導(dǎo)患者改變飲食習(xí)慣、進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)、掌握腹部按摩后可提高患者的自我效能水平[26]，從而減輕患者不良情緒的發(fā)生。因此，對(duì)于腦卒中患者便秘癥狀的預(yù)防和管理而言，非藥物性干預(yù)的實(shí)施相對(duì)安全、操作性強(qiáng)，并且可提高患者自我效能水平，在臨床實(shí)踐中根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)積極開(kāi)展非藥物性的預(yù)防和管理。

3.3 臨床醫(yī)護(hù)人員需要結(jié)合臨床情形積極進(jìn)行循證轉(zhuǎn)化

本研究納入的證據(jù)表明了腦卒中患者便秘非藥物性管理的有效性和安全性，在臨床實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)護(hù)人員同樣需要注重證據(jù)的可行性和適用性。在參照本證據(jù)總結(jié)進(jìn)行證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化時(shí)，需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和環(huán)境、社會(huì)文化習(xí)俗、臨床實(shí)踐者的知識(shí)技能和態(tài)度、患者具體病情和意愿進(jìn)行科學(xué)的證據(jù)轉(zhuǎn)化。例如，雖然進(jìn)行下床活動(dòng)在腦卒中便秘患者的癥狀改善當(dāng)中至關(guān)重要，但對(duì)于早期腦出血患者并不適用，腦出血早期患者需要保持嚴(yán)格臥床，下床會(huì)導(dǎo)致再出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，護(hù)理管理者在制定組織層面的腦卒中患者便秘預(yù)防和管理的相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃、健康宣教內(nèi)容、護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容和方法時(shí)，首先需要評(píng)估好臨床實(shí)際情形，可利用渥太華研究應(yīng)用模式（OMRU）[30]、知識(shí)轉(zhuǎn)化框架（KTA框架）[31]等理論模式評(píng)估循證證據(jù)在臨床實(shí)施過(guò)程中的障礙因素和促進(jìn)因素，評(píng)估證據(jù)實(shí)施的環(huán)境、潛在實(shí)踐人員、以證據(jù)為基礎(chǔ)的變革等要素。當(dāng)充分評(píng)估好障礙因素和促進(jìn)因素后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂相關(guān)策略克服或者避免障礙因素，積極利用好有利于證據(jù)轉(zhuǎn)化的促進(jìn)因素,進(jìn)行人力資源的合理配置，積極培養(yǎng)證據(jù)實(shí)踐者的循證思維，調(diào)動(dòng)和完善可利用的卒中后便秘非藥物管理的醫(yī)療設(shè)備資源，保障證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的可行性和適用性。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了腦卒中便秘癥狀非藥物性管理的最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中便秘患者的管理提供循證依據(jù)。但是，本證據(jù)總結(jié)具有一定的局限性：①本研究?jī)H檢索納入了公開(kāi)發(fā)表的中文和英文文獻(xiàn)，未納入其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)。②目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中患者便秘的研究質(zhì)量相對(duì)較低。鑒于上述不足之處，建議在臨床實(shí)踐工作當(dāng)中，護(hù)理管理者和臨床實(shí)踐者要評(píng)估好循證證據(jù)轉(zhuǎn)化的障礙因素和促進(jìn)因素，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境和可利用資源、腦卒中患者的病情和患者意愿等，審慎地選擇合適的證據(jù)應(yīng)用于腦卒中便秘患者，確保證據(jù)的可行性和適用性。另外，未來(lái)需要更高質(zhì)量、更大規(guī)模樣本的臨床試驗(yàn)來(lái)探究腦卒中患者便秘的預(yù)防和管理方法，以期為腦卒中的便秘癥狀提供更科學(xué)、更適宜、更全面的預(yù)防和管理方案。