基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動心臟康復在急性心肌梗死PCI 術后患者中的應用

趙穎 孫紅俠 權慧

急性心肌梗死（AMI）是一種使心肌細胞快速凋亡的心血管疾病，因冠狀動脈供血不足、心肌細胞缺血導致。由于某種原因導致冠狀動脈出現病變，進而使冠狀動脈血液循環減少，嚴重時導致血液中斷，長此以往，使心肌重度缺乏血液供給，導致心肌細胞的死亡[1]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前AMI 臨床上最常見的一種行之有效的方法[2]，可以改善冠狀動脈的血運狀況，使其恢復正常的血液循環，適合于心肌梗死患者的救治，目前已廣泛應用于急性心肌梗死的治療[3-5]。但是在實際運用過程中，PCI 術后的患者會面臨比較多的難題，比如術后運動耐力和生活質量降低，有焦慮或者抑郁等負性情緒。術后心臟康復干預在整個治療過程中是必不可少的一項內容[6]。在心血管疾病的護理過程中，心臟康復護理的作用不可忽視。心臟康復護理主要是指醫護人員運用護理方法，如制訂運動耐力提升計劃和相關運動訓練、制訂科學有效的飲食計劃、對術后患者進行健康宣教、為患者提供心理咨詢等[7]。心臟康復護理對急性心肌梗死患者PCI后至關重要，可以改善患者血脂和心功能指標，提高患者的運動耐力，調節焦慮和抑郁的心理狀態，降低術后并發癥發生率，恢復正常的社會能力。“互聯網+”的心臟康復是指在傳統心臟康復的基礎上，通過互聯網對患者進行相應的護理干預。相關研究結果顯示，“互聯網+”的心臟康復效果明顯優于傳統心臟康復[8]。借助互聯網的心臟康復干預不僅可以使患者的心功能得到提高，同時焦慮抑郁的負面情緒也得到改善[9]。“互聯網+”醫院-社區-家庭三元聯動的心臟康復模式，將醫院、社區及家庭三個層面結合在一起，使護理服務范圍進一步擴大，可為患者提供多元化、多層次的心臟康復需求。本研究依托互聯網對急性心肌梗死PCI 術后患者實施醫院-社區-家庭三元聯動心臟康復模式，取得了良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6 月—2021 年6 月徐州市中心醫院收治的110 例急性心肌梗死PCI 術后患者為研究對象。納入條件：符合AMI 診斷標準；首次接受PCI 治療；無精神障礙，具有正常理解和溝通能力；年齡≥18 周歲；居住在3 個社區衛生服務中心（與徐州市中心醫院有合作關系）所在的社區。排除條件：病歷資料不完整；合并有其他重要器官（如肝、腦、肺、腎）疾病或其他嚴重的慢性疾病；合并有精神病史或者其他嚴重并發癥；無法參加術后隨訪或中途退出研究；參與過其他心臟康復干預項目。本研究以心功能作為主要評價指標，根據兩樣本均數比較的樣本量估算公式N1=N2=2[（μα+μβ） σ/δ]2計算樣本量。其中，N1 和N2 分別為觀察組和對照組的樣本量，σ 為總體標準差，δ 為兩樣本的均數差；取α=0.05，β=0.10， 查表得μα=1.96，μβ=1.28。文獻[10]中δ ＝3.55，σ=5.38，計算樣本量為N1=N2=49 例，考慮10%的失訪率，兩組至少需要110 例患者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各55 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署研究知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規的心臟康復教育，出院時，醫師為患者制訂后續的治療方案，責任護士遵照醫囑發放出院藥物，并向患者發放愛心宣傳手冊，告知患者定期進行復查、按時服藥等健康指導，患者在復查時為其提供健康支持。持續護理干預6個月。

1.2.2 觀察組 在常規心臟康復教育基礎上應用基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動模式進行心臟康復干預，持續護理干預6 個月。具體方法如下。

（1）團隊及微信平臺的建立：結合醫院實際情況，借助微信平臺成立醫院-社區-家庭三元聯動心臟康復管理團隊，團隊成員包括徐州市中心醫院心內科1 名具有10 年以上工作經驗的護士長（擔任組長）、1 名主治醫生、10 名具有5 年以上心內科工作經驗的護士以及3 個社區的醫生、護士各1名。組長負責統籌相關工作，制訂心臟康復干預方案，對組內成員進行培訓及掌握能力評估；實時監督心臟康復干預方案的落實情況；對干預結果進行分析總結。心內科主治醫生負責指導社區醫生工作；每周利用微信平臺與患者進行線上交流，每周1 次，每次1.5 h。醫院心內科護士負責指導社區護士工作，每周利用微信平臺在線為患者進行答疑，每周1 次，每次1.5 h。社區醫生負責心臟康復干預方案的實施；及時與患者進行溝通；定期入戶和電話隨訪，利用微信平臺進行答疑。社區護士負責對患者心臟康復干預方案遵從性進行監督；定期入戶隨訪。心臟康復管理團隊創建微信公眾號和微信群，確保患者或家屬關注公眾號并加入心臟康復交流微信群。平臺建議的模塊主要有相關疾病知識、術后運動指導、飲食營養處方、心理狀態調整、個人生活習慣處方和服用藥物指導等項目，患者及家屬可根據自己的切身需求進行查看。①相關疾病知識。包括急性心肌梗死的概念、病因及疾病機理、介入治療、心臟康復等相關知識。②術后運動指導。包括運動康復的流程、常見的運動誤區等相關知識。③飲食營養處方。冠心病患者飲食指導相關內容。④心理狀態調整。自身心理疏導、消除負面情緒的方式方法。⑤個人生活習慣處方。煙草的危害、患者如何進行戒煙治療、定時測量血壓和血糖、正常作息習慣的養成等相關知識。⑥服用藥物指導。術后用藥指南、用藥注意事項、用藥提醒等相關知識。

（2）出院前的準備工作：觀察組患者出院前，病房的責任護士將患者的個人資料信息發布到團隊微信平臺，對患者病情進行分析，提出個性化心臟康復方案，并與社區醫護人員進行無縫銜接。

（3）微信公眾號信息發布：對觀察組第一位納入患者開始在公眾號推送相關干預內容，每天9：00前以圖片、文字、語音、視頻等形式發送內容，要求觀察組患者閱讀完在發布內容的下方點贊以及留言以確保患者已讀。同時利用微信助手功能提醒患者遵醫囑服藥和定期回醫院復查。心臟康復管理團隊對每周的閱讀量進行統計分析，對沒有參與閱讀的患者進行電話提醒。

（4）微信群的日常交流：心臟康復管理團隊成員鼓勵患者在微信群內分享自己的健康護理心得，分享自己日常經驗，心臟康復管理團隊在微信群針對發布的內容每半個月舉行1 次分析討論， 采用回授法[11]檢查患者的熟悉程度。

（5）定期與患者進行溝通：社區醫護人員每日1 次，每次1.5 h 在線為患者解答問題，了解患者在生活、身體、心理方面遇到的問題，如遇疑難問題應及時向醫院醫護人員匯報并給予解決；醫院醫護人員每周1 次，每次1.5 h 解決社區醫護人員及患者提出的各種問題。

（6）定期隨訪：社區醫護人員做好入戶隨訪。觀察組患者出院后6 個月內每月隨訪1 次，評估患者生活、身體、心理及心臟康復依從性情況，及早關注患者病情變化，盡早救治。醫院醫護人員每個月主動與社區醫護人員溝通，針對社區醫護人員反映的情況進行隨訪，為患者提供更好的個性化心臟康復方案。

1.3 觀察指標

（1）心功能指標：包括干預前后腦鈉肽（BNP）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數（LVEF）和左心室后壁（LVPW）厚度。

（2）血脂指標：包括干預前后總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

（3）運動耐力：干預前后6 min 步行距離。

（4）心理狀態：采用Zung 焦慮自評量表（SAS）[12]、抑郁自評量表（SDS）[13]評價患者焦慮和抑郁程度。SAS、SDS 標準分均為100 分。分數越高，表明焦慮、抑郁程度越嚴重。

（5）并發癥發生率：并發癥主要包括心絞痛、再發型心肌梗死、惡心嘔吐、惡性心律失常及死亡。

1.4 隨訪觀察

6 個月后通過電話隨訪,并指導患者填寫問卷。通過醫院系統查看患者6 個月后醫院復查的心功能、血脂指標，收集效果資料。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料采用“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

出院當天共計發放110 份問卷，6 個月后收回有效問卷104 份。其中觀察組53 份，對照組51 份。觀察組的2 例患者是由于自身原因不能及時關注公眾號發布的內容而退出研究。對照組4 例患者后期聯系中斷，總失訪率為5.45%。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者出院時、出院6 個月后心功能指標比較

兩組患者出院時腦鈉肽（BNP）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數（LVEF）和左心室后壁（LVPW）厚度水平的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院6 個月后，觀察組BNP、LVEDD、LVESD 水平低于對照組，LVEF 和LVPW 厚度水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院時、出院6 個月后心功能指標比較

2.3 兩組患者出院時、出院6 個月后血脂指標比較

兩組患者出院時血脂指標的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院6 個月后，觀察組TC、TG、LDL-C 水平低于對照組，HDL-C 水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院時、出院6 個月后血脂指標比較

2.4 兩組患者出院時、出院6 個月后運動耐力和SAS、SDS 評分的比較

兩組患者出院時6 min 步行距離和SAS、SDS評分的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院6 個月后，觀察組6 min 步行距離長于對照組，SAS、SDS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者出院時、出院6 個月后運動耐力和SAS、SDS 評分的比較

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

出院6 個月后，觀察組總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較

3 討論

本研究結果表明，通過心臟康復指導患者進行適量的運動調節，可以促進患者的血液循環，使冠狀動脈粥樣硬化斑塊得到有效溶解，降低冠狀動脈堵塞風險，提高心肌血液灌注以及供氧，改善心功能指標[14-17]。說明基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動心臟康復干預比傳統的心臟康復干預更能改善心功能指標。其主要原因是“互聯網+”的三元聯動心臟康復可以向患者提供多方位、多層次的心臟護理服務，減少心肌耗氧量，增加心肌收縮能力，促進心功能恢復[18]。

血脂代謝異常與動脈粥樣硬化的發展有著密切的關系，并且在急性心機梗死的發病中也有著舉足輕重的地位，所以利用有效手段防止血脂異常情況的發生對冠心病防治具有重要意義。本研究中，經過相應心臟康復干預，觀察組血脂指標優于對照組，其主要原因是“互聯網+”的三元聯動心臟康復干預更有利于患者提高身體的代謝率，加速體內脂肪的利用率，進而降低人體的血脂水平。特別是微信平臺提供的術后運動指導，可以改善急性心肌梗死患者的總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白的指標[19]，發揮對抗心血管疾病危險因素的作用。

本研究根據患者實際情況在心臟康復方案中制訂了個性化運動處方，結合患者運動習慣，在干預過程中循序漸進的調整運動方案，引導患者安全有效地進行有氧運動。為保證社區隨訪時的運動指導質量，醫院醫護人員每月2 次進行現場運動質控評價，提高心臟康復指導效率。患者的肢體功能尤其是骨骼肌功能通過合理運動康復逐漸恢復，幫助患者逐漸了解自身的運動能力和潛力，從而樹立康復信心，提高自我效能，改善運動耐力。本研究結果表明，干預后觀察組6 min 步行距離長于對照組。其主要原因在于患者堅持了規范的康復運動后，運動康復依從性提高，心功能得到改善，體能增加，對運動耐力的恢復更有益[20]。同時發現干預后觀察組的SAS、SDS 評分均低于對照組。這是因為，心臟康復方案中心理干預對患者心理狀態產生了積極作用，使患者在情感表達方面得到有效改善，通過利用文字、圖片和視頻給患者強化疾病知識、減少錯誤認知、培養健康積極的生活和行為方式，從而減少疾病帶來的不良身體影響，緩解患者焦慮和壓抑的情緒，提高生活質量。隨訪及時發現心理問題并盡早干預也明顯改善患者心理狀態。

研究發現，出院6 個月后，觀察組并發癥發生率低于對照組。分析原因是在原有醫院常規心臟康復教育基礎上，又增加社區進行心臟康復干預，借助微信群和微信平臺等形式，可以及時高效指導患者心臟康復活動，使患者自我管理能力得到提升，使其在生活習慣、飲食起居等方面均發生了改善，堅持形成良好的生活習慣，增強心肺運動能力，降低患者的心血管事件發生率。同時由于社區醫護人員的監督作用，可動態調整患者運動強度，避免運動過量，并且通過對家庭陪護人員的定期培訓，提高對心血管突發情況的應對能力，建立正確的識別方式，減少主要心血管事件的發生率。

4 小結

本研究通過“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動心臟康復，有助于提高急性心肌梗死PCI術后患者的心功能和血脂指標、運動耐力，改善心理狀態，降低并發癥發生率。由于本研究時間和精力有限，后續的研究中我們將采取延長干預時間以及充分利用互聯網軟件等方式，以求獲得更加全面的數據及更加精確的研究結果，為患者提供一種簡便可行、方便快捷的心臟康復方法。