調強放射治療食管癌的臨床效果及預后影響因素分析

陳 瑩，袁 昕

（1.泗陽縣中醫院腫瘤科，江蘇 宿遷 223700；2.揚州大學附屬醫院腫瘤科，江蘇 揚州 225000）

食管癌是原發于食管上皮的高發性惡性腫瘤，會引起胸骨后疼痛、吞咽困難與異物感等，若未及早治療，還會累及鄰近器官，威脅患者生命健康，存在發病隱匿、淋巴結轉移風險高、惡性程度高及病情進展快速等特點[1-2]。臨床上當前對于早期與極早期食管癌患者仍以外科根治手術為主，該術式能最大限度根治腫瘤，控制病情進展。而對于中晚期食管癌患者，外科根治手術治療雖能達到部分治療效果，但復發或轉移風險較高，且部分患者無法接受手術治療，遠期預后欠佳，后期還需放射治療以延長患者生存期限[3]。隨著近年臨床放射治療技術、影像學技術的發展，調強放射療法在多種惡性腫瘤治療中廣泛應用，能經計算機輔助優化程序，按照要求調整照射野截面內各點輸出劑量，通過旋轉照射促使放射方向和腫瘤形狀一致，并經調節照射野和射束強度殺滅腫瘤細胞，減少對周圍正常器官組織造成的損傷，延長患者生存時間[4-5]。鑒于此，本研究對調強放射治療食管癌的臨床效果及預后實施分析，探討預后相關影響因素，以期為臨床優化和完善食管癌治療方案提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2016年12月于泗陽縣中醫院行調強放射治療的202例食管癌患者臨床資料。兩組患者一般資料具體見表1。本研究通過泗陽縣中醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《食管癌規范化診治指南（第2版）》[6]中食管癌有關診斷標準，并經影像學、食管內鏡、細胞學/組織活檢等檢查明確診斷；②均具備調強放射治療指征；臨床資料詳細，且完整登記。排除標準：①初次入院就診顯示遠處臟器轉移或腫瘤潰瘍程度深、感染不可控等者；②合并惡病質及嚴重梗阻而無法進食者；③合并其他腫瘤者；④研究前有化療、手術等相關治療既往史者；⑤易過敏體質者；⑥有嚴重的基礎疾病者；⑦放療前心、肺、肝、腎功能篩查及血常規顯示異常者。

表1 單因素分析結果[例(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 放療方法 ①調強放射治療。所有患者均行調強放射治療，具體如下：協助患者采仰臥位，對患者頭頸肩膜或體膜實施固定，利用西門子SOMATOM Confidence大孔徑16排定位CT機實施定位，選擇薄層（5 mm）增強掃描，控制掃描范圍是顱底到肝下緣。勾畫靶區，大體腫瘤區域（GTV）：以影像學與肉眼、內鏡能見的食管原發腫瘤長度及外侵范圍，并以內鏡檢查或食管造影檢查結果明確腫瘤長度；陽性淋巴結（GTVnd）：影像學檢查顯示的腫大轉移淋巴結（最大短徑≥1 cm）；臨床靶區（CTV）：包括淋巴引流區、GTV及GTVnd；計劃靶區（PTV）：在CTV基礎上外擴2～3 cm?？刂品派鋭┝浚?5%PTV處方劑量56～60 Gy/2 Gy/28～30 f。②同步化療。選擇順鉑與多西他賽聯合方法，即于放療第1天靜脈滴注75 mg/m2多西他賽（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020543，規格：0.5 mL∶20 mg），并于放療第1～3 d靜脈滴注20 mg/m2順鉑（南京制藥廠有限公司，國藥準字H20030675，規格：20 mL∶20mg），每21 d化療1次。

1.2.2 資料收集方法 ①通過自制調查量表采集和了解患者臨床資料，涉及性別、年齡、腫瘤病灶位置、臨床TNM分期、卡式體力狀態（KPS）評分、治療模式、放療劑量、是否放療同步化療、GTV體積和近期療效。其中，KPS評分標準[7]包括10個等級，10分為1個等級，滿分是100分，評分越高代表機體健康狀況越好，以80分為臨界，≥80分代表患者能耐受放化療，＜80分代表抗腫瘤治療難以實施。②近期療效評估：參照實體瘤RECIST1.1標準[8]。完全緩解：治療后腫瘤病灶基本消失，且維持時間在30 d及以上；部分緩解：較治療前，治療后3個月腫瘤病灶的體積減小≥30%，且維持30 d；疾病穩定：介于部分緩解和疾病進展之間；疾病進展：較治療前，治療后3個月后發現腫瘤病灶體積擴大20%，或出現新病灶。于調強放射治療結束后3個月進行評定，總緩解率=完全緩解率+部分緩解率，總有效率=完全緩解率+部分緩解率+疾病穩定率。③預后結果：調強放射治療結束后進行5年隨訪，統計患者5年總生存率，并將隨訪期間患者再次放化療或由于淋巴結轉移、遠處轉移等疾病進展、復發后死亡記作預后不良，反之為預后良好。

1.3 統計學分析采用SPSS 21.0統計學軟件實施數據分析，計量資料用（±s)）描述，行t檢驗；計數資料用[例(%)]描述，行χ2校驗，等級資料行秩和檢驗；將單因素分析后差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析法，篩選出影響調強放射治療食管癌患者預后不良的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效202例患者中完全緩解6例、部分緩解51例、疾病穩定80例、疾病進展65例，總緩解率為28.22%（57/202），總有效率為67.82%（137/202）。

2.2 預后結果隨訪發現，202例食管癌患者調強放射治療后5年總生存率是20.79%（42/202），因疾病進展、復發而死亡的患者有160例。將42例存活患者納入預后良好組，160例死亡患者納入預后不良組。

2.3 單因素分析結果單因素分析顯示，預后不良組年齡≥60歲、臨床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、KPS評分＜80分、GTV體積＞40 cm3、近期療效差患者占比均高于預后良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者性別、腫瘤病灶位置、治療模式、放療劑量、放療同步化療比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.4 多因素分析結果將調強放射治療食管癌患者預后不良納為因變量，將單因素分析結果顯示差異有統計學意義的變量納為自變量實施賦值，見表2；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、臨床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、KPS評分＜80分、GTV體積＞40 cm3、近期療效差是影響調強放射治療食管癌患者預后不良的危險因素，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值表

表3 影響調強放射治療食管癌患者預后不良的多因素Logistic分析

臨床TNM分期（T：原發腫瘤大小、范圍，N：區域淋巴結，M：有轉移）；KPS：卡式體力狀態；GTV：大體腫瘤區域。

3 討論

食管癌為臨床消化內科常見的惡性腫瘤，病因比較復雜，多認為與不良飲食習慣、遺傳因素、長期吸煙、飲酒及亞硝胺類化合物等有關，臨床發病率相對較高，且受人群易感性、生存環境影響，發病存在顯著的地域差異，患者預后差，臨床病死率高。外科手術為臨床治療食管癌的重要手段，可延緩疾病進展，但單純手術療效不理想，患者術后5年整體生存率較低（約為20%），且有40%左右患者術后伴區域淋巴結轉移及局部復發情況。臨床調查表明，由于食管癌早期癥狀表現不明顯或是缺乏特異性，臨床TNM分期：T為原發腫瘤大小、范圍，N為區域淋巴結轉移情況，M為遠處轉移情況；KPS：卡式體力狀態；GTV：大體腫瘤區域。難以引起患者重視，眾多患者入院確診時病情已進展至中晚期，喪失外科手術干預機會，需尋求其他療法，以延長患者的生存時間[9]。目前，臨床對于無法做手術或是不可行手術切除治療的食管癌多采取放射治療、化療等綜合治療，能從一定程度上延長患者生存時間。近年調強放射治療食管癌等多種惡性腫瘤治療中逐漸應用，該方法能夠能對照射范圍進行更準確勾畫，確保腫瘤區域病灶受照劑量，使正常組織器官受照射劑量、體積減小，提升治療安全性及有效性[10-11]。本研究結果顯示，202例食管癌患者接受調強放射治療的總緩解率是28.22%，總有效率是67.82%，提示調強放射治療食管癌的近期療效較為確切，能減緩疾病進展。本研究通過分析患者遠期預后發現，202例食管癌患者調強放射治療后5年總生存率是20.79%，提示調強放射治療雖能延長部分食管癌患者生存時間，但整體病死率仍較高，遠期預后效果不甚理想，臨床需加以重視。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、臨床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、KPS評分＜80分、GTV＞40 cm3、近期療效差是影響調強放射治療食管癌患者預后的主要因素。其原因可能如下：①年齡≥60歲及KPS評分＜80分，隨著患者年齡增長，身體器官組織不斷衰退，常伴多種基礎疾病，加之放射治療的副作用較大，若患者的身體整體健康水平較低，則難以耐受調強放射治療，從中獲益較少；由于機體功能損害和營養耗損嚴重，導致患者可能無法接受徹底放射治療，故病情轉移、復發風險更高，預后更差[12]。②臨床TNM分期（Ⅲ～Ⅳ期）。Ⅲ～Ⅳ期食管癌患者預后欠佳，可能是因高分期食管癌病灶細胞向頸部淋巴結與鎖骨上區、上縱隔等部位轉移的風險高，加上癌癥浸潤深度增加，病情較重，調強放射治療后病情控制效果較差，病死可能性更高[13]。③GTV體積（＞40cm3）。隨著GTV擴增，乏氧細胞會隨之不斷增加，致使腫瘤細胞對調強放射線產生的敏感性降低，進而影響放療近期療效，造成預后不良[14]。④近期療效差。調強放射治療效果欠佳的食管癌患者，疾病進展或是復發風險較高，常需再次入院治療，多次治療會對患者身體造成影響，致使機體免疫力下降，增加急性放射性肺損傷、感染等并發癥發生風險，進而影響臨床療效和預后。

綜上所述，調強放射治療食管癌的近期療效相對較好，但患者遠期預后欠佳，5年內病死率仍較高，而高齡、腫瘤臨床分期、KPS評分＜80分、GTV體積＞40cm3、近期療效差是影響患者預后的高危因素，臨床應據此針對性制訂干預措施，以進一步降低患者病死風險。但由于本研究納入病例數較少，未就組織病理學指標對患者預后的影響實施分析，可能導致研究結果有所偏移，后期可擴增樣本量，開展大樣本及多中心研究，以完善結果的臨床可靠性。