開放性脛骨骨折術后感染診治研究進展

黃大波，韋禮永，韋仁杰，黃明棣，楊成志

（1.河池市人民醫院創傷手外科，廣西 河池 547000；2.柳州市工人醫院創傷中心，廣西 柳州 545005）

臨床數據顯示[1]，開放性脛骨骨折術后42%～73%的患者可發生創面感染，而受個體差異影響，患者感染可能在早期出現，亦可能在術后一段時間才表現出來。開放性脛骨骨折術后感染往往會使患者骨折不愈合或延遲愈合，嚴重者造成截肢，從而給患者及其家庭帶來嚴重的經濟、生理和精神負擔[2-3]。研究[4]證實，對骨折的固定方式不正確、切口閉合不當和骨折的嚴重程度均為術后感染的獨立危險因素，且數據顯示，開放性脛骨骨折術后感染患者約80%為老年患者，若對感染處理不當極易引發惡性事件[5]。目前，臨床對疾病展開了多項對照試驗，對疾病的病原學特征、并發感染的獨立危險因素、診斷、治療和預防均有新的研究進展，為對不同學者觀點進行歸納整理，筆者擬對開放性脛骨骨折術后感染展開綜述。

1 開放性脛骨骨折術后感染的病原學特征

開放性脛骨骨折術后感染約為7.14%，而隨著時間的推移各菌群的耐藥性呈逐漸上升之勢，故而對其病原學特征進行分析，進而為后續的抗生素藥物選用提供參考意義重大。隨著診斷技術的逐漸更新完善，如表皮葡萄球菌和洋蔥伯克霍爾德菌等較低毒力的菌群已能被更好地檢測出[6]。高長虹等[7]研究發現，常見的開放性脛骨骨折創面感染病原菌以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主。雖然先進的診斷技術在能鑒定出毒性更低的菌群時，但也造成了困擾，如丙酸桿菌和棒狀桿菌并不應被視作為污染物。

開放性脛骨骨折術后不良反應的發生似乎與多菌感染密切相關，如真菌和非結核分枝桿菌可通過開放傷口感染。國外有研究證實[8]，較閉合性脛骨骨折而言，開放性骨折感染風險可高出10.5倍。高長虹等[7]認為遺留不健康組織或未徹底清創，則會造成細菌增殖，而其研究結果證實在創面處金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌占比最高。這預示著切口處細菌繁殖可能提升傷口感染風險。有研究發現[9]，在465例開放性脛骨骨折患者中病原菌有71株，其中革蘭氏陰性菌31株，革蘭氏陽性菌40株。Yang等[10]發現傷口感染的主要病原體為革蘭氏陽性菌。曾利紅等[11]實驗結果發現術后感染患者的病原菌以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主，提示臨床分析高風險感染菌群，或可為預防開放性脛骨骨折術后感染提供新思路。

2 開放性脛骨骨折分類、臨床表現及術后感染的危險因素

患者骨折病情的評估是治療策略制定和預后判斷的第一步?，F階段，國際上常采用Gustilo分型對開放性脛骨骨折進行分型，I型是為骨頭無粉碎，軟組織損傷輕微和無碾挫傷；Ⅱ型是傷口超過1 cm，傷口有中度污染，軟組織有輕度或中度碾挫傷，但無撕脫傷；ⅢA型是指骨折處有適當的軟組織覆蓋，但有廣泛的撕脫傷；ⅢB型伴嚴重的污染，且廣泛的軟組織損傷，以致骨暴露和骨膜剝脫；ⅢC型伴有需要修復的動脈損傷。而依據骨折術后感染發生時間不同可分為遲發（＞10周）、延遲（2～10周）和早期（＜2周），感染早期患者通常呈現血腫、傷口愈合不良和紅腫熱痛等臨床表現，此時可能致病菌已經感染但尚處于“不成熟”階段[12]。延遲性感染患者可出現血腫等如早期感染一致的癥狀；遲發感染患者多由低毒性病原菌感染所致，當病菌繁殖至一定水平患者可表現出竇道、紅斑、局部腫脹、活動后疼痛和功能受限等[13]。Oliveira等[14]一項納入121例四肢骨開放性骨折患者對的研究發現Tscherne分型為開放性骨折感染的可靠預測指標，特異性為82.4%，敏感性為56.7%。這提示患者術前Tscherne分型的不同可能是預后并發切口感染的獨立危險因素，但難以對患者術后感染發生時間進行準確預測，故綜合考慮術后感染影響因素對患者感染風險進行預測十分重要。Hong等[15]實驗發現術后不使用抗生素、引流阻塞、止血不完全、清創不徹底均為術后感染的獨立危險因素。Whiting等[16]分析發現，從受傷到傷口閉合時間、骨折部位等是影響開放性骨折患者術后感染的危險因素。總之結合患者骨折分型和易引發感染的高危因素可能對其感染的發生及發生時間作出預測。

3 開放性脛骨骨折術后感染的診斷

開放性脛骨骨折術后感染的診斷具有挑戰性，?；诟鞣N診斷標準的組合術中組織樣本的培養、影像學檢查、實驗室檢查、患者臨床表現或生理狀態等。創口處有明顯膿液等表現時為確切的感染跡象，在臨床實際檢測中需注意若患者存在局部感染跡象，便應被視為初步感染的依據，除非在經組織病理學明確檢查未發現感染時方可打消懷疑。骨折術后感染的診斷往往是較復雜的過程，部分患者易出現創口伴持續性疼痛、紅腫等表現，此時需結合患者自身臨床癥狀，如是否伴發熱、嗜睡等，針對此類患者確診后需及時行手術清創，而臨床癥狀不明顯者則需聯合實驗室檢查進行確診[17]。CT和MRI在確診術后感染方面雖尚存不足之處，但對于感染確診后的清創范圍的確定，采用MRI和CT具積極作用。其中MRI對于空間結構具較優作用，如骨關節的矢狀位或冠狀位，而CT則在診斷軟組織損傷中表現更佳[18]。

C-反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）已被大量實驗證實，在機體炎癥的發生發展中扮演著重要角色[19]。危立軍等[20]研究發現，急性關節炎患者ESR和CRP水平分別為(35.64±4.98) mm / h和(16.88±2.34) mg / L，顯著高于正常組和無關節炎組，這證實CRP和ESR可作為判定局部炎性水平的可靠實驗室指標。但有研究[21]指出，受機體代償功能影響，感染部分毒性較弱細菌后機體內上述指標變化不明顯，這提示僅依靠實驗室指標受假陰性影響，結果可能不確切，故聯合臨床癥狀等進行確診效果可能更佳。

X線對于開放性脛骨骨折診斷非常重要，在術后并發感染患者中多存在異常創口愈合過程，而骨折端受菌群污染影響，易使骨折端表現為骨不連。但既往經驗發現針對感染急性發作者X線片表現不明顯，但對于慢性疑似感染者X線片可觀察到皮質糜爛、骨膜反應和軟組織異常腫脹等[22]。此外，經多年的影像學資料積累，對臨床醫師依靠X線片進行術后感染的初步確診提供了參考，這有利于早期的確診和對下一步工作的開展。

4 開放性脛骨骨折術后感染的治療

4.1 手術治療開放性脛骨骨折處細菌定植可發生于術中，并在術后短期內大量增殖形成生物膜并形成感染病灶，從而使骨折端的愈合復雜化[23]。生物膜在感染早期成熟度較低，出現爆發性感染風險小，但受開放性脛骨骨折嚴重程度影響，部分骨折較嚴重者，因骨折端暴露時間過長從而增加爆發性感染風險。研究顯示[24]，術前給予預防性地給予抗生素支持，同時術中對創口進行充分沖洗，可降低開放性脛骨骨折術后感染風險。研究證實[25]，在骨折愈合過程中骨折端的穩定性尤為重要，因而骨折后早期的內固定是必需的，因為良好的穩定性條件下，可以促進骨折端的愈合質量。陳武林等[26]研究發現，開放性脛骨骨折術后感染患者采用聯合封閉負壓引流術和外固定器治療傳統灌注沖洗方案的有效率更高，這證實了更好的創面和骨折端愈合質量對降低感染風險具有積極意義，這與鄭春纏等[27]研究結果一致。在臨床治療中發現在早期或遲發性感染患者中間尚存在一類患者，即感染時間2周至10周的延遲感染，結合目前的分類標準在2周后為患者保留外固定是可行的，但隨時間的增加，癥狀加重，骨折端感染跡象越發明顯后，便要考慮對外固定進行更換和對骨折端進行徹底清創。李鳳玲等[28]認為慢性難愈性創面感染患者采用負壓封閉引流有效提升創面愈合效率。但Pennington等[29]提出脊柱手術后長時間的引流可顯著增加術后傷口感染風險。這預示著術后感染與引流時間密切相關，臨床實際應用時應密切關注患者各項指標情況并及時停止或更換引流方案。

4.2 抗生素治療目前，抑菌性和殺菌性兩種抗生素治療方案在臨床應用較廣，其中抑菌性抗生素給藥方案通常為術后4～6周，而治愈性給藥是在對骨折進行內固定6周后進行。而在抗菌藥物的選擇上，程福平等[30]的研究可能提供了思路，其研究發現在病原微生物中革蘭氏陽性菌39株、占36.45%，革蘭氏陰性菌64株、占59.81%。謝承成等[31]研究亦發現，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為開放性骨折術后創面感染的主要的革蘭氏陽性菌，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主要的革蘭氏陰性菌，革蘭氏陽性細菌對青霉素普遍耐藥。這預示著，選用合適的抗生素可顯著降低耐藥性，從而降低藥物使用劑量，減少患者機體負擔。在給藥方案方面，行手術清創后，應首先采用靜脈滴注的方式給藥，該方案利于藥物直達病灶從而迅速降低局部細菌水平，該過程需持續約2周，后轉為口服臨床效果可能更佳。以不同方式給藥對感染局部進行抗菌處理，已被證實在抗感染方面具有顯著優勢，尤其是開放性骨折患者骨折處血運受阻，通過對局部進行高抗生素支持對降低局部感染風險是有利的。白彥東等[32]開展的分析發現，脛骨骨折術后使用抗生素感染風險顯著降低，這可能的原因為開放性骨折暴露時間長，被細菌感染風險更高，而采用內固定術后給予抗生素更為重要。

4.3 中西醫結合治療近年來，隨著我國傳統醫學在臨床的逐漸推廣應用，在既往傳統抗生素支持基礎上聯合托里消毒散、八珍湯和生肌玉紅膏外治均取得了顯著的療效?！夺t宗金鑒》有載：“跌打損傷之證專從血論，而內損者多有瘀血，有瘀血者，宜功利之”，臨床辨證治療可分內治法和外治法。外治法：以生肌玉紅膏外敷于感染局部，可起生肌止痛、解毒消腫之功效，此外視患者創面情況可適當采取措施治療，若創面久不收口、經久不愈，則可外敷藥膏，以起殺菌、斂瘡和生肌之效，而對創面有腐爛、生膿者，以中藥祛腐、提膿尤為重要。劉玉新等[33]研究發現中西醫聯合治療可顯著降低四肢開放性骨折患者全身炎癥反應。陳武等[34]證實，中西醫結果治療可顯著降低輸尿管結石術后尿路感染風險。這預示著在科學分析菌群耐藥性基礎上聯合我國傳統醫學，可充分發揮各種抗菌優勢，進而顯著改善開放性骨折患者術后感染情況。

5 開放性脛骨骨折術后感染的預防

大量研究表明[35-36]，宿主因素與骨折創面處感染密切相關，目前，常用的宿主狀態分類為Cierny-Mader。Cierny-Mader按宿主生理狀態不同將其分為A、B和C三類。其中A類定義為宿主無全身性病理生理損害，即宿主是健康的；B類定位為宿主伴全身或局部生理學損害；C類定義為宿主伴嚴重疾病，對手術治療存在嚴重阻礙，進而增加后續感染風險。局部損害定義為既往手術造成的嚴重瘢痕、慢性淋巴性水腫、靜脈血流不暢和血液灌注不足。全身性生理學損害主要包括肝腎功能衰竭、吸煙（最重要的危險因素）、酗酒、惡性疾病、肥胖、糖尿病、慢性缺氧和機體免疫力等。國內外大量研究證實，預防性使用抗生素可顯著降低創面處感染風險，尤其在開放性手術中創面處暴露時間更長，若能在骨折后6 h內給予抗生素支持，可顯著降低感染風險[37-39]。諸利剛等[40]認為抗菌藥物的使用能顯著降低術后切口感染風險。這預示著在臨床中預防性使用抗生素具一定優勢，但部分患者仍存在依從性較低和遵醫行為較差等現象，對抗生素的療效產生一定影響。但更值得關注的是，操作醫師操作熟練度與手術時間存在明顯的負相關，而手術時間與感染風險存在明顯的正相關，故而經驗豐富的外科醫師往往能協助降低患者感染風險，而經驗不足者則會增加風險，此外近年來在術中使用塑料切口貼膜，在降低感染風險方面取得了良好的效果，這可能是該方案能快速形成“閉合”從而有效降低創面部位細菌負荷?？傊Y合患者身體情況綜合采用預防抗生素給藥、提升術者熟練度和利用輔助工具可能有利于進一步降低患者術后感染風險。

6 總結與展望

開放性脛骨骨折術后感染的診斷和治療是一個極其復雜的過程，針對不同感染時期患者不同臨床表現對其進行區分。在病原學方面，雖然研究不斷深入發現各菌分別對應的低耐藥性抗菌藥，尤其是在聯合我國傳統醫學優勢治療后一段時間內感染的治愈率顯著上升，但隨著時間的推移細菌的耐藥性易逐漸增加，治療也將變得更加棘手。隨著影像學技術的逐步完善，影像信息為骨科醫師的早期診斷提供可靠參考；在治療方面早期的封閉負壓引流術聯合外固定可促進患者患肢愈合，降低感染風險。目前，尚無有效措施可避免術后感染的發生，而術后感染往往使患者病情變得更加復雜，增加患者經濟負擔、治療周期和痛苦等，這預示在后續的研究中針對完善術前的預防及術后早期的治療質量是必要的。