遠離心血管疾病 血脂管理刻不容緩

王世宏

心血管疾病是全球范圍內威脅人類生命健康的主要的慢性非傳染性疾病。以動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的心血管疾病是我國城鄉居民第一位死因，低密度脂蛋白膽固醇水平增高是ASCVD的發病危險因素。面對我國ASCVD負擔不斷上升的趨勢，血脂管理刻不容緩。為此，《中國血脂管理指南（2023年）》（以下簡稱《指南》）重磅發布，旨在全面提升我國血脂管理水平，推進ASCVD的防治。為了幫助大家更好地了解《指南》，科學管理血脂，遠離心血管疾病，本刊特邀專家對其相關內容進行詳細解讀。

流行病學、遺傳學和臨床干預研究證據充分證實，低密度脂蛋白膽固醇是ASCVD的致病性危險因素，中國成人血脂異常患病率近年來一直維持在較高水平，提高公眾或ASCVD患者對血脂異常的知曉率、治療率和控制率則是ASCVD一級預防和二級預防的核心策略。

1.什么是血脂？

“醫生，我的血脂高了，甘油三酯都這么高了！”50多歲的張阿姨拿著化驗單來門診看高血脂。醫生接過化驗單一看，甘油三酯為1.97毫摩/升，比正常值稍高一點兒，不需要治療；但是膽固醇明顯增高，總膽固醇為6.28毫摩/升，低密度脂蛋白膽固醇為4.3毫摩/升。醫生對張阿姨說：“您的血脂主要是膽固醇高，要注意降脂了。”“膽固醇也是血脂？”張阿姨表示不理解。像張阿姨這樣的患者為數不少。

專家解讀

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱，其中和疾病關系最密切的血脂是膽固醇和甘油三酯。

血脂本身是不能溶解于水的，所以，血脂要和一些特殊的蛋白質結合，才能溶解在血液里，被運輸到全身各處。和血脂結合的蛋白質叫作“載脂蛋白”，血脂和載脂蛋白結合，就成了脂蛋白。于是，就有了多種含有不同血脂的脂蛋白。

我們到醫院檢查血脂，有不同的套餐，就是抽血化驗不同的項目。

◎血脂四項

血脂四項包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。

這四項檢測結果如果有異常，就可以判斷出是哪一種類型的血脂紊亂。

（1）高膽固醇血癥，即總膽固醇高。

（2）高甘油三酯血癥，即甘油三酯高。

（3）混合型高脂血癥，即總膽固醇、甘油三酯都高。

（4）低高密度脂蛋白膽固醇血癥，即高密度脂蛋白膽固醇水平低于正常值。

◎血脂七項

血脂全套檢測，一般包括七項。就是血脂四項再加上脂蛋白（a）、載脂蛋白A1、載脂蛋白B。

此外，可以做血清脂蛋白電泳，分出乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。

乳糜微粒的主要成分是甘油三酯。所以當甘油三酯明顯升高時，乳糜微粒增加，抽出來的血，血清會混濁，像凝結起來的油脂，醫學上稱其為“乳糜血”。

低密度脂蛋白是引起動脈粥樣硬化最主要的血脂成分。

不同醫院的化驗項目有所不同，但臨床最基本、最常用的是血脂四項。像張阿姨這樣的血脂，可診斷為混合型高脂血癥。

2.血脂多少是正常、合適？

62歲的李大爺有高血壓，最近檢查還患了糖尿病，醫生讓他查了血脂。化驗結果出來后，張大爺看到膽固醇、甘油三酯都在正常范圍，挺高興的，沒想到拿給醫生一看，醫生說他的低密度脂蛋白膽固醇為3.38毫摩/升，要吃降脂藥。

李大爺想不通，化驗單顯示血脂正常，醫生為什么說要降血脂呢？

專家解讀

血脂化驗單上的正常值是對正常人、心血管疾病風險處于低危的人而言的，而對于有疾病的人、心血管疾病風險高的人的血脂標準另當別論。

◎低危人群的血脂標準

參見《指南》里列出的“中國ASCVD一級預防低危人群主要血脂指標的參考標準”（見表1）。

注意，這是低危人群的血脂標準。

《指南》中增加了脂蛋白（a）。研究發現，脂蛋白（a）是和動脈粥樣硬化關系密切的一個指標，它的升高也會增加患心血管疾病的風險。

這里的“合適水平”，實際上就是醫院血脂化驗單上的正常值。對于沒有心血管疾病、致病性危險因素少的人在這個標準里就算是正常的，當然在理想水平更好。

◎不同程度的心血管疾病風險，要求的血脂水平不一樣

關于心血管疾病風險評估，醫學上是有標準的，其中有3種情況是不需要評估就可直接確定為高危的：①低密度脂蛋白膽固醇≥4.9毫摩/升，或者總膽固醇≥7.2毫摩/升；②40歲及其以上的糖尿病；③慢性腎臟病3～4期。

其他情況則需要進行評估。致病性危險因素包括年齡、高血壓、肥胖、吸煙及高密度脂蛋白膽固醇水平低等。

像李大爺這樣既有高血壓又有糖尿病，屬于心血管疾病高危人群，血脂水平就要求降得更低。

3.如何早發現、早干預？

小趙40歲時就因為冠心病安放了支架。無獨有偶，他哥哥也因為冠心病安放了支架。兄弟倆都比較胖，喜歡吃肉飲酒，早先也沒有注意查血脂。等得了冠心病再查，兩人血脂都挺高。

專家解讀

研究發現，從20世紀80年代開始，我國居民（包括兒童和青少年）的血脂水平都發生了顯著變化，血脂異常的患病率明顯增加了，這當然是和生活水平改善與生活方式改變有關。兒童和青少年血脂異常的發生率呈上升趨勢，檢出率為20.3%～ 28.5%。這就預示著未來我國心血管疾病的發生率還會明顯增加。因此，遏制人們血清膽固醇平均水平的繼續升高就十分迫切。

《指南》對篩查的頻率和檢測指標做了修改。①檢查頻次增加。原先建議20～40歲的成年人每5年檢查1次，現改為小于40歲成年人每2～5年檢查1次；將“男性40歲以后、女性絕經后每年篩查”改為“40歲或以上每年至少檢查1次”。②檢查項目增多。原先要求主要是血脂四項，現在增加了至少包括1次脂蛋白（a）。③檢查年齡降低。《指南》建議把血脂檢測列為從小學到高中的體檢常規項目。此外，如果發現了“家族性高膽固醇血癥”患者，那么他的一級親屬、二級親屬都要求做血脂篩查。

對篩查出來血脂異常或者評估為心血管疾病風險屬于中高危以上的人，《指南》建議將低密度脂蛋白膽固醇水平降低一些。這次修訂后的標準更嚴格了，還增加了一類超高危的標準。

原先《指南》要求低（中）危的人要把低密度脂蛋白膽固醇降到3.4毫摩/升以下，非高密度脂蛋白膽固醇降到4.1毫摩/升以下。現在《指南》把中危劃歸到高危的標準了，中高危的人都要把低密度脂蛋白膽固醇降到2.6毫摩/升以下。

以前極高危的人要把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8毫摩/升以下，現在還要求比基線值降低50%以上。極高危就是已經患了心血管疾病的人。超高危人群是指發作過兩次或以上嚴重的心血管事件（如急性冠脈綜合征、心肌梗死、腦梗死、安放過支架等）或者雖然只發作1次，但是危險因素多（如糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、吸煙、血脂特別高、有早發心血管疾病家族史等）。這樣的患者就要求把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4毫摩/升以下，降幅也得超過50%。

所以，降血脂要達到的標準是根據不同的心血管疾病危險程度來定的。

4.血脂異常如何治療？

血脂異常的治療包括非藥物治療和藥物治療。

非藥物治療

非藥物治療就是生活方式干預。健康的生活方式是降血脂的基礎治療，也是有效的治療，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中控制飲食、增加身體活動對降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇水平都有效；減少飲酒可以降低甘油三酯水平；而戒煙可以升高高密度脂蛋白膽固醇水平。

飲食對血脂影響較大。所以建議合理膳食，每天控制油脂攝入在20～25克。如果膽固醇高，高膽固醇食物也要控制，每天膽固醇的攝入量控制在300毫克以下。

如果改善生活方式，血脂降不下來，或者有心血管疾病高風險，就要進行藥物治療。

藥物治療

◎膽固醇高如何治療？

目前臨床常用的降膽固醇藥物主要有三大類：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑（前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑）。

（1）他汀類藥物 他汀類藥物可抑制膽固醇的合成，適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治，大量循證醫學證據均證實他汀類藥物可顯著減少ASCVD患者的心血管事件。《指南》明確提出他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石，而中等強度的他汀類藥物是降脂治療的首選策略。目前，國內臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。降膽固醇的作用強弱不同，醫生會根據患者的不同情況選用。

（2）膽固醇吸收抑制劑 膽固醇吸收抑制劑可抑制膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營養素的吸收，包括依折麥布和海博麥布。因此，可以協同他汀類藥物降膽固醇。

如果單用他汀類藥物效果不好，可以加用膽固醇吸收抑制劑；如果服用他汀類藥物不良反應明顯或不耐受，也可以改用膽固醇吸收抑制劑。不過，膽固醇吸收抑制劑降膽固醇的幅度小于他汀類藥物。

（3）PCSK9抑制劑 這類藥物是通過使膽固醇分解代謝來降低膽固醇的。現在國內用的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗、阿利西尤單抗兩種注射液，一般每2周皮下注射1次，也可以每月注射1次。這類藥物降膽固醇的作用比較強。

那么，降膽固醇的藥物應如何選擇呢？

一般來說，首選他汀類藥物。主張使用中等強度的他汀類藥物，也就是常用的日劑量。如果單用他汀類藥物效果不好或者不耐受，就加用或改用膽固醇吸收抑制劑。注意，不主張他汀類藥物劑量加倍！任何一種他汀類藥物劑量倍增時，低密度脂蛋白膽固醇進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀類藥物療效6%效應”，而副作用卻大大增加。

如果他汀類藥物和膽固醇吸收抑制劑治療效果不好，或者服藥后出現不良反應，或者血脂比較高、心血管疾病風險也很高，而又需要盡快將膽固醇降下來，比如冠心病、心肌梗死患者剛安放了支架、心絞痛發作頻繁時，可以采用PCSK9抑制劑。口服的降膽固醇藥物也可以和PCSK9抑制劑聯合應用。

其他降脂藥物還包括普羅布考、膽酸螯合劑、血脂康等。

◎甘油三酯高如何治療？

30多歲的小李，前兩年參加單位體檢發現血脂中甘油三酯比較高，在9毫摩/升左右，有時甚至為12毫摩/升，醫生給他服用降甘油三酯的非諾貝特。小李服用一段時間藥后，血脂降下來了。這時，小李不但停了降脂藥，還大吃大喝，導致急性胰腺炎發作。

專家解讀

甘油三酯高不僅和心血管疾病有關，過高時還和急腹癥有關，是急性胰腺炎的一個重要病因。

《指南》建議，血甘油三酯超過5.6毫摩/升，就要采用貝特類降脂藥、高純度歐米伽-3脂肪酸和煙酸類藥物來降甘油三酯，以預防急性胰腺炎。

文章開始提到，張阿姨血甘油三酯為1.97毫摩/升，醫生說不用治療。這其實是高甘油三酯血癥的一個治療原則，血甘油三酯在2.3毫摩/升以下，不需要用藥物治療。甘油三酯為2.3～5.6毫摩/升的，就要根據飲食控制的情況、心血管疾病風險的高低等來決定。心血管疾病風險高的就要用藥物治療。

5.治療過程的監測

降脂治療中應注意監測，其目的：①觀察是否達到降脂目標值；②了解藥物的潛在不良反應。對采取飲食控制等非藥物治療者，開始的3～6個月應復查血脂水平，如血脂控制達到建議目標值，則繼續非藥物治療，但仍需每6個月至1年復查1次，長期達標者可每年復查1次。首次服用降脂藥物者，應在用藥4～6周復查血脂、肝酶和肌酸激酶。如血脂參數能達到目標值且無藥物不良反應，逐步改為每3～6個月復查1次。如治療1～3個月后，血脂仍未達到目標值，需及時調整降脂藥物劑量或種類，或聯合應用不同作用機制的降脂藥物。每當調整降脂藥物種類或劑量時，都應在治療4～6周復查。生活方式改變和降脂藥物治療必須長期堅持，才能有更佳的臨床獲益。