5問心力衰竭

華沙

1.什么是心力衰竭？

我們可以把心臟比作水泵，通過它的工作才能將血液通過動脈傳輸到全身，并且接受靜脈從組織臟器傳回的血液。在心臟負荷加重或者出現心臟肌肉損傷時，心臟的泵血功能開始下降，使用全身輸血量難以滿足機體的代謝需求，組織以及器官當中血液也難以順利回到心臟，就會造成身體其他組織淤血、腫脹等心臟循環障礙癥候群，這種情況在臨床就被稱作心衰。

根據心臟射血能力（左心室射血分數，LVEF）的不同，可分為射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）。根據心衰發生的時間、速度，又分為慢性心衰和急性心衰。作為一種慢性、自發性疾病，心衰常常表現出病死率高、再住院率高等特點。

2.導致心衰的原因是什么？

心衰被稱為“21世紀心血管疾病的最后戰場”，是所有心血管疾病的終末階段，冠心病、高血壓、心律失常等患者都是本病的高危人群。這些疾病在無法得到有效控制的情況下，為保證正常排血量，心臟仍然會超負荷運轉，慢慢地心肌就會越來越肥厚，并出現心室重構、心臟功能異常等，從而導致心力衰竭的出現。

此外，原發性心肌損害以及異常也是導致心力衰竭的主要因素之一。其中擴張型心肌病是一種原因不明的原發性心肌疾病，主要發病特征在于心室擴大，這也是心衰出現的主要因素。

非心血管疾病也能導致心衰，比如肥胖、糖尿病、甲亢等代謝綜合征。以上疾病患者應該積極進行相關疾病的針對性治療，并且定期進行心臟彩超、心電圖檢查，如果出現心力衰竭癥狀必須及時到醫院診治。一些系統性疾病也會帶來心臟衰竭，比如漿細胞病多發性骨髓瘤以及漿細胞病會造成心臟淀粉樣變，使得死亡率升高，因此需要盡早治療。

除了原發性心肌損害，一些治療非心血管疾病的藥物，比如抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物也會加重心衰。所以建議患者用藥之前進行系統的心臟功能評估，治療期間也需要進行動態監測。

有研究發現，酗酒也會導致心衰。酒精性心肌病和長期大量攝入酒精有關，主要集中于30～55歲的男性群體。飲酒史超過10年、存在心臟病體征者都需要重點考慮是否存在心衰。

3.心衰患者有哪些表現？

首先是呼吸困難。左心衰早期最常見的癥狀就是呼吸困難，病情較輕的患者只是在從事體力勞動時出現此癥，休息以后能夠得到緩解；隨著病情發展會出現輕度體力活動就感到呼吸困難，甚至休息時也會出現呼吸不暢，需要通過半臥位或者坐位休息才能緩解。此外，陣發性夜間呼吸困難也是左心衰的表現，患者通常會在熟睡中憋醒，或者存在窒息感而被迫坐起，病情嚴重的患者會因呼吸困難長期得不到緩解而出現嘴唇發紫、呼吸窘迫。

其次是水腫。不同于腎臟疾病導致的水腫，心衰導致的水腫主要出現在身體低垂部位，比如在臥床時會出現背部、腰部、椎骨水腫，按壓之后出現凹陷；下肢水腫主要是在傍晚出現，休息一夜癥狀減輕；還有一些患者胸腹腔存在積液。

其三是咳嗽和咳痰。心衰患者多表現為嚴重咳嗽、咳痰或者出現黏性泡沫，嚴重時會出現紅色泡沫或者血痰，通常和呼吸困難有關。一些患者被誤診為肺部感染，其實這一癥狀是由于支氣管黏膜淤血所引發。

其他癥狀還有食欲不振、心慌失眠、腹部疼痛，甚至有的患者會因為大腦嚴重缺氧而出現眼前發黑、眩暈、抽搐、意識喪失。

4.如何治療心衰？

心力衰竭危害性大，但是可防可治。其中藥物治療是主要手段，現階段可選擇的能改善預后和減輕癥狀的藥物有很多。比如，利尿劑能夠改善淤血，緩解呼吸癥狀；血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素、受體腦咖肽酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等，都能夠有效降低心衰患者的住院率和死亡率。

結合患者的心率、血壓、腎臟功能選擇針對性的藥物，并堅持規范治療和改善生活方式，接近30%的患者心功能可以得到恢復。如果藥物治療效果不好或者病情反復，則需要采取綜合治療和外科治療方法。比如，心腦移植和人工心臟技術已經成為國際醫學指南推薦的心衰標準化治療方式之一；左室輔助裝置也能延長晚期心衰患者的生存期。

5.心衰患者需要注意哪些問題？

患者需要改變生活方式，比如戒煙戒酒，避免情緒過于緊張和激動，盡量不要從事繁重的體力勞動，注意預防呼吸道感染問題。飲食方面要適當補充維生素，建議少食多餐，避免吃腌肉以及醬菜等含鹽量過高的食物。

患者需要堅持服用藥物，并定期到醫院隨訪，向醫生講述近期自身感覺，通常每1～2個月隨訪1次，重點隨訪每半年1次，然后根據檢查結果調整治療方案。

嚴重的心衰患者應該嚴格控制體液攝入量（每天為1.5～2升），這樣可以減輕癥狀和緩解肺部淤血。需要說明的是，液體攝入量的來源包括蔬菜、水果、湯、粥、飲水，不能只關注飲水量，喝水時盡量小口慢慢吞咽。同時注意監測尿量，可使用量杯記錄每次尿量，24小時總和為當天液體排出總量，如果攝入和排出不平衡，就要引起重視，必要時到醫院就診。一般還要求每天早晨稱重，在排尿之后和進食之前最好，然后對比當天和前一天以及前一周的體重變化情況，如果出現水腫、乏力、呼吸困難或者短期體重增加要及時就診。

在心衰加重期要多臥床休息，期間注意進行下肢運動，避免出現深靜脈血栓。臨床改善之后需要進行合理的運動，可參與心臟能承受的活動如慢走、爬樓梯、踏車、騎自行車、打太極拳，每周3～5次即可，避免操之過急。

患者最好準備一個筆記本，詳細記錄每天的用藥和運動情況，以及自身的血壓、心率、體重及夜間呼吸情況等，就診時帶給醫生，方便其掌握病情變化情況。