穴位注射治療急性期帶狀皰疹的系統評價和Meta分析*

李鵬濤，遲瑞玲，陳天麗，劉巧玲，周 非，劉洪訓

1.青島市黃島區中心醫院腫瘤科，山東 青島 266555；2.青島市黃島區中心醫院皮膚科，山東 青島 266555；3.青島大學附屬醫院腫瘤科，山東 青島 266555

帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）復活引起的急性感染性疾病，主要表現為疼痛、紅斑、斑丘疹、皮疹等，與其他皮疹的區別在于單側表現。急性期帶狀皰疹（acute herpes zoster，AHZ）發作的典型皮膚表現包括囊泡簇，囊泡沿神經路徑呈線性分布，不跨越身體中線。臨床上通過抗病毒、針刺、拔罐等治療后，引發諸多眼科、血管和神經等并發癥。其主要并發癥是帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）［1］。全球每年有近數百萬人受到VZV感染的影響。長期PHN引發抑郁、焦慮、睡眠障礙等不良情況，給患者心理和生理負擔，同時帶來經濟與社會負擔，患者生活質量受到嚴重影響［2-3］，合理有效的控制早期或急性期HZ 是預防PHN 發生關鍵［3］。臨床上，諸多采用中西醫綜合治療的方法，目前因對PHN 的發病機制還未明確。當前，對于使用穴位注射治療帶狀皰疹（早期或急性期）的臨床文獻逐漸增多，但多中心、樣本量足夠大的隨機對照試驗嚴重缺乏，引起試驗質量參差不齊，無法形成高質量的循證醫學證據。為進一步研究早期或急性期帶狀皰疹使用穴位注射治療后療效及預防PHN 的發生率，本文采用循證醫學原理，對數據庫建庫至2021 年5 月有關早期或急性期帶狀皰疹使用穴位注射治療的臨床隨機對照試驗（RCT），并嚴格按照文獻的納入和排除標準，將符合條件的文獻進行Meta 分析，評價穴位注射治療帶狀皰疹的有效性，以期為臨床應用穴位注射早期干預治療帶狀皰疹，預防或減少PHN 發生提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索來源 文獻檢索PubMed、Cochrane、EMBASE，以及CNKI、CBMDISC、中文科技期刊數據庫、萬方數字資源系統（China Info）。數據庫檢索時間范圍為該庫最早收錄時間至2021年5 月。

1.1.2 檢索策略 中文檢索式：#1 穴位注射；#2 穴位注射治療；#3 帶狀皰疹；#4 早期帶狀皰疹；#5 帶狀皰疹急性期；#6 急性期帶狀皰疹；#7（#1OR#2OR）AND（#3OR#4OR#5OR#6）。英文檢索式：“Acupoint injection”AND “Herpes zoster”OR “zoster”OR “Shingles”。

1.2 納入標準

研究類型：穴位注射治療AHZ 的臨床隨機對照試驗。研究對象：早期或初期或急性期帶狀皰疹的患者。治療方法：對照組采用西藥、針刺、電針、激光，試驗組采用穴位注射或聯合西藥、針刺、激光、電針。結局指標：VAS評分、治愈率、有效率、PHN發生率等。

1.3 排除標準

所檢出有重復或雷同的文獻；運用了穴位注射，但試驗組或對照組發病過程較長，治療過程趨于復雜，干擾因素過多，最終無法識別穴位注射在治療早期或AHZ中所起到的臨床作用的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

按要求在數據庫檢索后，通過閱讀文獻題名和摘要進行初步篩選，若為隨機對照試驗則進行閱讀全文，將符合納入標準的文獻包括觀察例數、性別、干預措施、療程、結局指標等內容進行提取。

1.5 質量評價

采用Cochrane 協作網提供的偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價。評估內容包括隨機序列的產生方法、分配方案隱藏方法、對參與者與實施者是否實施盲法、對結果評估者是否采用盲法、結果數據是否完整、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.2 軟件處理文獻，連續變量采用均數差（MD）、分類變量采用相對危險度（RR），95%可信區間（CI）表示療效效應量。對統計分析后所得數據進行χ2檢驗并計算I2值。I2＜50%認為不存在異質性，采用固定效應模型型（Fixed Effects，FE）；I2＞50%，認為存在異質性，采用隨機效應模型（Random Effects，RE）。研究指出，納入文獻大于5篇時，采用漏斗圖分析的方法觀察是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究通過中、外數據庫檢索，共檢索到相關文獻178 篇，通過閱讀摘要、全文，嚴格根據納入、排除標準篩選，最終納入21項［4-24］隨機對照試驗進行分析。

2.2 納入研究文獻基本特征

最終納入21項隨機對照試驗進行分析，均是早期或急性期帶狀皰疹，均有明確的納入和排除標準，且對治療組和對照組的基線情況進行了比較。研究共包括2 419 例受試者，其中試驗組1 304 例，對照組1 115 例，根據納入的文獻，進行有效信息提取，歸納提煉后見表1。

表1 納入研究一般情況比較

2.3 納入研究的質量結果評價

納入的21 篇文獻中，有1 篇［16］文獻采用了分配隱藏；5篇［9-11，18-19］文獻提到了隨機單、雙盲法，4篇［10-11，18-19］提及隨機數字表法，屬于低偏倚風險。5篇文獻［7，10-11，16，20］具體告知了病例的脫落情況；剩余的文獻只提到“隨機”二字，未給出具體隨機分組方案見圖1、圖2。

圖1 偏倚風險條形圖

圖2 偏倚風險總圖

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 試驗組與對照組治愈率比較分析 穴位注射與西藥比較納入7 項研究［4-9，18］，進行Meta 分析的異質性檢驗C2=31.44；I2=81%＞50%，顯示具有異質性，故采用隨機效應模型分析。合并效應值比較差異有統計學意義［RR=1.56，95%CI（1.24，1.95），Z=3.86，P=0.000 1］。表明在急性期帶狀皰疹改善總有效率方面，穴位注射治療HZ比單純西藥療效好，見圖3。

圖3 穴位注射治療試驗組與單純西藥治療試驗組Meta分析圖

2.4.2 試驗組與對照組治療總有效率 納入的13 項研究［4-6，8-9，13-14，17-19，21-24］均報道了治療帶狀皰疹總有效率，Meta 分析結果：異質性檢驗c2=186.94；I2=94%＞50%，顯示具有異質性，故采用隨機效應模型分析。合并效應值比較差異有統計學意義［RR=1.31，95%CI（1.12，1.52），Z=3.41，P=0.000 6］。表明在穴位注射治療急性期帶狀皰疹總有效率方面，穴位注射聯合西藥、針刺治療帶狀皰疹比單純使用西藥或針刺療效好，見圖4。

圖4 試驗組與對照組治療后有效率Meta分析圖

2.4.3 VAS 評分 共有6 項研究［7，13，18，20，23-24］報道了VAS 評分，異質性檢驗c2=322.55；I2=98%＞50%，顯示具有異質性，故采用隨機效應模型分析。合并效應值比較差異有統計學意義［MD=-1.30，95%CI （-1.72，-0.87），Z=5.99，P＜0.000 01］。說明穴位注射能夠有效治療急性期帶狀皰疹，表現在VAS 疼痛評分的改善，見圖5。

圖5 試驗組與對照組治療后VAS評分Meta分析圖

2.4.4 PHN 發生率 共有5 項研究［7，14，16，19-20］報道了PHN發生率，異質性檢驗c2=4.19；I2=5% ＜50%，顯示具有同質性，故采用固定效應模型分析。合并效應值比較差異有統計學意義［RR=0.12，95%CI（0.07，0.20），Z=8.0，P＜0.000 01］。說明穴位注射能夠有效治療急性期帶狀皰疹，且發生PHN率少，見圖6。

圖6 試驗組與對照組治療后PHN發生率Meta分析圖

2.4.5 不良反應發生率 共有2項研究［7，22］報道了治療后發生不良反應，異質性檢驗c2=3.95；I2=75%＞50%，顯示具有異質性，故采用隨機效應模型分析。合并效應值比較差異有統計學意義［RR=0.35，95%CI（0.15，0.79），Z=2.51，P=0.01］。說明穴位注射有效治療急性期帶狀皰疹的同時不良反應發生率的較低，見圖7。

圖7 試驗組與對照組治療后不良反應發生率Meta分析圖

2.4.6 試驗組與對照組總痊愈率 共有15 項研究［4-10，12，14-15，18-19，21，23-24］報道了總痊愈率，異質性檢c2=3.95；I2=84%＞50%，顯示具有異質性，故采用隨機效應模型分析。合并效應值比較差異有統計學意義［RR=1.60，95%CI （1.32，1.94），Z=4.76，P＜0.000 01］。說明穴位注射不僅有效治療急性期帶狀皰疹，穴位注射組痊愈率高于對照組，見圖8。

圖8 試驗組與對照組治療后痊愈率Meta分析圖

圖9 發表偏倚風險評估漏斗圖（治愈率）

圖10 發表偏倚風險評估漏斗圖（PHN發生率）

圖11 發表偏倚風險評估漏斗圖（不良反應發生率）

2.4.7 發表偏倚 通過漏斗圖來判斷納入研究是否存在發表偏倚。各個研究基本上均勻分布在合并效應量的兩側，說明發表偏倚較小，Meta 分析的結果較可靠，見圖9-11。

3 討論

帶狀皰疹是由免疫力低下、家族史、創傷等造成潛伏機體內VZV復活引起的急性炎癥性感染性疾病。穴位注射療法是依據穴位作用和藥物性能，在相應穴位內注入藥物，從而預防和治療的一種方法。穴位注射通過藥物作用、針刺作用、藥物與腧穴相互作用，不僅有刺激腧穴，針刺效應時間延長，同時局部組織用藥后使藥物濃度加強的作用。Meta 分析表明，在治療AHZ 上，穴位注射相對于西藥在治愈率上有優勢；穴位注射結合西藥、針刺、電針，對比單純西藥、單純針刺、單純電針在治愈率、VAS評分方面有優勢。Meta 分析結果顯示，在穴位注射療法基礎上加用常規藥物或針刺治療AHZ，不論是以臨床療效、VAS為評價標準，還是預防PHN的發生率為標準，都比單純用常規藥物或針刺更有效，說明穴位注射療法對于治療AHZ具有確定的療效，同時不良反應少。

綜上所述，本系統評價證實了穴位注射療法治療AHZ的確切療效，總結了穴位注射的優勢。但由于納入的文章數量不足且質量不齊，隨機化程度不高，研究對象本身存在差異，如年齡、性別、地域、病史等，研究對象的H2類型未明確劃分，此外對患有H2 外其他基礎疾病也鮮有提及；療效指標的評價標準也不盡相同；很少提及分配隱藏、退出及失訪等，可能造成結果偏倚。穴位注射治療AHZ臨床療效確切，而穴位注射單藥物與聯合療法的機理相對研究較少，血藥濃度的選擇、診療操作的規范化以及對穴位注射研究的機理仍要進一步確定。本研究所納入的文獻，存在一定的局限性。在今后的臨床試驗中，需進行高質量的、大樣本、多中心RCT進一步加以驗證，同時注重隨機方法、分配隱藏方法、盲法的實施，完善帶狀皰疹的分型治療、不良反應、PHN 發生率、治療的穩定性、HZ 復發率等數據，以進一步明確穴位注射治療AHZ 的療效，注重HZ 早期的防治，為臨床治療AHZ，預防或減少PHN的發生提供參考依據。