全程神經內鏡下與顯微鏡下血管減壓術治療原發性三叉神經痛的效果比較

王東曉,夏國慶,韓東,王卿峰

(焦作市第二人民醫院 神經外科,河南 焦作 454001)

原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是神經系統常見疾病,多發于40歲以上群體,占比達70%～80%。患者發病時出現病區反復性、陣發性、劇烈性疼痛,嚴重影響日常生活[1-2]。 PTN發病主要是因動脈性責任血管所致的神經壓迫,導致三叉神經短路、感覺過敏。針對MVD病因,通過緩解神經壓迫,改善患者疼痛癥狀[3-4]。近年臨床表明,手術治療相對于藥物治療副作用較少,疼痛抑制效果更為理想。隨著微創技術的發生,顯微血管減壓術(microscopic vascular decompression,MVD)和神經內鏡下血管減壓術(neuroendoscopic vascular decompression,NVD)在PTN治療中均廣泛使用,且有較好的療效[5-6]。但兩種手術方案各自的優勢、臨床療效、對機體疼痛介質、氧化應激、并發癥及復發的影響是否有差異的對比研究較少。基于此,本研究納入142例PTN患者,探討NVD術和MVD術治療PTN患者的療效及對患者疼痛介質、氧化應激、復發情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本方案按單中心、單盲、隨機平行對照試驗方法設計,經焦作市第二人民醫院倫理委員會審批通過。選取焦作市第二人民醫院2019年4月至2021年12月收治的142例PTN患者,根據手術方案分為神經內鏡組和顯微鏡組,各71例,兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

(1)納入標準:符合 PTN診斷標準[7];病程>1 a;具有血管減壓術指征,同意本研究采取的手術方案;單側病變;經2周藥物洗脫期;認知功能正常。(2)排除標準:伴有顱腦器質性病變;鎮痛藥(影響外周神經)長期用藥史;疼痛視覺模擬量表評分(visual analogue scale,VAS)7～10分;有神經疾病、癲癇病史;存在重要器官病變;對本研究治療方法不耐受;哺乳妊或娠期女性。

1.2 手術方法

顯微鏡組接受MVD術治療。全身麻醉后取健側臥位,頭圈固定頭部,在耳后的發際內側行4～6 cm的直切口,對小骨窗開顱設置直徑約3 cm的骨瓣,確保橫竇、乙狀竇暴露,“┴”形切開硬腦膜,經顯微鏡引導放出腦脊液,避開面聽神經和巖靜脈,待小腦自然塌陷后牽開小腦半球,銳性分離蛛網膜,保證完全暴露三叉神經及神經根出入腦干區,確定動靜脈責任血管,在顯微鏡下剝離神經與責任血管分離,并將責任血管推移開神經根出入腦干區,充分解除三叉神經腦干段壓迫,于責任血管與三叉神經的間隙放置Teflon棉,止血并沖洗術野,確認無出血及Teflon棉無移動后縫合腦硬膜,回納骨瓣,逐層關顱。

神經內鏡組接受NVD術治療。麻醉方法、體位擺放、切口方式和骨窗開顱方法均與顯微鏡組相同,乙狀竇、橫竇交角暴露后,“K”行剪開硬腦膜并懸吊,將腦脊液釋放出來,使小腦半球坍塌,使腦橋小腦三角區充分顯露。腦棉墊輔,以30°沿側方緩慢置入神經內鏡內鏡,順著天幕和延骨的交接處進入腦橋小腦三角區,觀察血管走向和神經的關系。在神經內鏡下解剖游離的蛛網膜,仔細分辨責任血管,在近心端的下方,或三叉神經下方采用 Teflon棉分隔、墊高,待壓迫點的壓力減少之后,將棉片墊入壓迫位置,壓迫解除后將墊高Teflon棉取出。如果責任血管被椎基底的動脈袢狀擠壓,可先將動脈袢分離, 使用Teflon棉將椎基底動脈進行架起、墊高,再行血管減壓。減壓完全后,在神經內鏡下將溫鹽水注入術區,并模仿正常的腦波動,確認減壓效果良好,墊棉穩定后縫合腦硬膜,回納骨瓣,逐層關顱。

兩組術后由同一醫生完成,患者術后均接受常規抗感染處理,密切監測患者恢復情況。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效。術后4周,采用巴羅神經學研究所(barrow neurological institute,BNI)[8]疼痛評分標準評估。疼痛癥狀基本/完全消失,BNI評分≤Ⅰ級為顯效;疼痛癥狀明顯減輕,偶爾疼痛,BNI評分Ⅱ～Ⅲ級為有效;疼痛癥狀無明顯改善,BNI評分 Ⅳ～Ⅴ級為無效。將顯效、有效計入總有效。(2)疼痛情況。術前、術后4周,以采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)[9]評估,VAS總分0～10分,分值越高則疼痛程度越重。同時比較兩組疼痛緩解時間。(3)疼痛介質。分術前、術后4周,采集兩組4 mL空腹靜脈血,離心(3 000 r·min-1,15 min)取上清液,以酶聯免疫吸附法檢測血清降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平,以放射免疫分析法檢測血清VIP、神經肽Y(neuropeptide Y,NPY)、P物質(substance P,SP)水平。(4)氧化應激指標。術前、術后4周,采集兩組4 mL空腹靜脈血,離心(3 000 r·min-1,15 min)留取血清,采用全自動生化分析儀(日本日立公司,型號7600-110)檢測血清MPO、去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)水平,以酶聯免疫吸附法測定血清谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)、腦源性神經生長因子(brain derived nerve growth factor,BDNF)水平。(5)并發癥和復發情況。術后,記錄患者發生白細胞減少、眩暈、惡心嘔吐、口周皰疹等并發癥情況。隨訪1 a,記錄患者復發情況。復發的標準:術后3個月后再次出現三叉神經痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療效果

術后4周,神經內鏡組總有效率高于顯微鏡組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較(n,%)

2.2 疼痛緩解情況

神經內鏡組疼痛緩解時間短于顯微鏡組(P<0.05);術前,兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后4周,兩組VAS評分均低于術前,且神經內鏡組VAS評分低于顯微鏡組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛緩解情況比較

2.3 疼痛介質

術前,兩組血清CGRP、5-HT、VIP、NPY、SP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后4周,兩組血清CGRP、VIP、SP水平均低于術前,5-HT、NPY水平高于術前,且神經內鏡組血清VIP、NPY、SP水平低于顯微鏡組,CGRP、5-HT水平高于顯微鏡組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組疼痛介質比較

2.4 氧化應激反應

術前,兩組血清MPO、NE、GSH-Px、BDNF水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后4周,兩組血清MPO、NE、GSH-Px、BDNF水平均高于術前(P<0.05),但神經內鏡組血清MPO、NE水平低于顯微鏡組,GSH-Px、BDNF水平高于顯微鏡組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組氧化應激反應比較

2.5 并發癥

神經內鏡組術后并發癥發生率低于顯微鏡組(P<0.05)。見表6。隨訪1 a,神經內鏡組復發率[4.23(3/71)]低于顯微鏡組[14.08(10/71)],差異有統計學意義(χ2=4.149,P=0.042)。

表6 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討論

PTN發病機制尚未完全明確,臨床認為主要與三叉神經根入腦5～10 mm范圍內血管壓迫有關,此局部區域發生搏動性或跨過性壓迫時較為敏感,促使神經纖維相互擠壓引發慢性損傷[10-11]。

本研究對比NVD術和MVD術治療PTN患者的臨床療效,結果顯示,術后4周,神經內鏡組總有效率高于顯微鏡組,VAS評分低于顯微鏡組,神經內鏡組疼痛緩解時間短于顯微鏡組,與李海紅等[12]研究結果一致,表明與MVD術比較,NVD術在PTN治療中具有更好的效果,可更好、更快地減輕患者的疼痛程度。可能是因為,大部分PTN患者的責任血管壓迫程度比較復雜,也有部分患者發病是因為麥克氏腔入口的下端竇性靜脈壓迫,而小腦幕、三叉神經間的蛛網膜發生增厚、粘連也會導致三叉神經扭曲成角,引發疼痛。復雜、多樣的責任血管問題,對手術準確性的要求較高[13]。雖然MVD術能夠通過放置Teflon棉離斷責任血管對三叉神經的壓迫,發揮阻斷痛覺傳導的作用,緩解痛感[14]。但MVD術受顯微鏡手術視野和照明條件的局限,對責任血管壓迫/走向較復雜的病例,療效有限。而NVD術全稱在神經內鏡引導下,能提供較好的成像和術野照明條件,可更清晰地顯示手術相關的解剖結構,避免視野死角遺漏責任血管。另外,神經內鏡可以更清晰地分辨責任血管和神經的關系,不管是是靜脈、動脈或其組合、分支,都可以通過調整神經內鏡的鏡頭角度和深度進行全景觀察,手術更精確,避免遺漏病變[15]。因此,NVD術可以進一步提升療效,改善患者的疼痛情況。

隨分子生物學研究進展,有報道提出PTN與多種神經肽有關,三叉神經血管系統受責任血管刺激,該系統所支配硬腦膜的傷害性纖維釋放活性神經肽,引起硬腦膜血管舒張,參與三叉神經痛生物級聯反應[16-17]。NPY、SP屬于神經肽類介質,可介導外周痛覺信號傳遞至中樞;5-HT可提高痛閾,減少三叉神經痛疼痛發作,縮短疼痛時間,與疼痛程度聯系密切。血管活性神經肽VIP、CGRP定位于三叉神經節,具有傳遞神經源性炎癥及傷害感受的作用,VIP可特異性激動μ-阿片受體,促使血管擴張,誘導炎癥因子釋放、聚集,引發神經源性炎癥反應,導致疼痛發作[18-19]。本研究結果證實,術后4周,神經內鏡組血清CGRP、5-HT水平高于顯微鏡組,VIP、NPY、SP水平低于顯微鏡組。這表明與MVD術比較,NVD術在PTN治療中能減輕手術損傷和疼痛程度,進而改善疼痛介質表達。NVD術在神經內鏡輔助下視野更清晰,可明確三叉神經動靜脈責任血管,避免蛛網膜過度剝離,減少術中對患者的小腦和周邊組織過大牽拉,從而減少術中對神經系統的損傷。術后可促進周圍神經纖維快速恢復,CGRP水平升高,經靜脈匯入同側頸外靜脈,參與感覺神經功能調節,快速調節患者的疼痛介質水平恢復到正常水平。

氧化應激反應可通過傳導神經源性炎癥、蛋白激酶及瞬時受體電位通道,介導神經性疼痛發作。本研究結果證實,術后4周,兩組血清MPO、NE、GSH-Px、BDNF水平均高于術前,但神經內鏡組血清MPO、NE水平低于顯微鏡組,GSH-Px、BDNF水平高于顯微鏡組,這與彭偉澄等[20]研究結果一致,提示NVD術有利于減輕PTN患者應激反應程度。究其原因,NVD術可通過調節神經內鏡的角度,從不同的角度暴露手術區域的立體結構,能夠更加清晰地顯露腦橋到Meckel腔的三叉神經,探查隱蔽的區域內是否有血管異常,能夠將三叉神經根與責任血管徹底分離,消除壓迫和刺激,手術的準確性較高,對術區及其周圍組織的創傷較輕,在小幅度牽拉神經組織的前提下解除三叉神經血管壓迫,減輕創傷性氧化應激。

本研究結果還證實,神經內鏡組術后并發癥發生率、隨訪1 a復發率低于顯微鏡組,表明與MVD術比較,NVD術能進一步減少術后并發癥和復發的發生,具有較高的手術安全性。柴新等[21]研究也證實,NVD術可減少復發和并發癥的發生,與本文的研究結果一致。可能是因為,NVD術在神經內鏡引導下操視野較好,能通過墊高Telfon墊片,能更清晰地顯示壓迫位置,并指導手術醫生快速準確地解除壓迫,減少遺漏;術后可以在神經內鏡的直視下注入溫鹽水,模仿正常的腦波動,檢查責任血管回縮是否良好及Telfon棉片是否發生移位,以減少術后并發癥及復發。同時,置換空氣和血性腦脊液也可降低相關發熱、頭痛等并發癥發生率[15]。神經內鏡可以通過橋小腦角區間隙抵近觀察,存在巖骨異常情況,術中不需要進行磨除骨質,也不需要過度牽拉術區周圍的腦組織,就可以可獲取較好的手術視野,減少對術區血管、神經和腦組織的損傷,進一步減少術后并發癥和復發的可能。

4 結論

與MVD術比較,NVD術在PTN治療中具有更好的效果,可減少手術創傷氧化應激反應,更好地減輕患者的疼痛程度,減少術后并發癥和復發的發生。