靜脈聯合局部氨甲環酸給藥對髖部骨折置換術圍術期失血量及并發癥的影響

許偉陽 肖方燭 陳永春 福建省廈門市第五醫院 361000

髖部骨折由于股骨頸骨折移位明顯,對股骨頭內血液供應影響較大,常規內固定術術后易發生股骨頭缺血性壞死,因此全髖關節置換術(Total hip arthroplasty,THA)成為該類患者主要治療方式。隨著醫療技術和器械的進步,THA已逐漸成熟,不僅可減少患者死亡率,而且能提升患者生活質量,但該術式操作較復雜,術中涉及骨創面無法自主收縮和閉合的血管,因此出血量較一般手術而言會更多[1]。為了控制術中出血量,避免機體受到損傷,同時避免因大量輸血導致醫院儲血量匱乏,采用藥物治療以減少患者術中出血是非常必要的。氨甲環酸能夠抑制纖溶酶產生纖溶現象,具有良好的止血作用,目前在關節置換術中使用廣泛,術前15min靜脈滴注是臨床常見氨甲環酸給藥方式,但多項研究表示,氨甲環酸不同給藥途徑發揮出的止血效果不同[2]。基于以上,本文旨在探究靜脈聯合局部氨甲環酸給藥對髖部骨折置換術圍術期失血量及并發癥的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院骨科2020年2月—2021年2月收治的56例髖部骨折擇期行THA治療為觀察對象。納入標準:(1)經臨床診斷,確診為髖部骨折需行THA手術治療;(2)神志清晰,能夠配合治療;(3)入組前凝血功能正常;(4)對本研究知情,并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并髖關節感染;(2)既往有髖部骨折史;(3)患有嚴重實質性器官疾病,如先天性心臟病、腎衰竭等;(4)近2個月內有抗凝藥物使用史。按照隨機數字表法分為靜脈組和聯合組,各28例。靜脈組男12例,女16例,年齡60～75歲,平均年齡(68.37±5.48)歲。聯合組男10例,女18例,年齡31～73歲,平均年齡(68.13±5.77)歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者取側臥位,外展患側下肢,固定患者盆骨,常規消毒后,采用硬膜外麻醉,鋪好手術巾。手術入路為髖后外側,切至皮下筋膜層,將臀大肌和闊筋膜切開,暴露出關節囊,十字法切開關節囊,截除股骨頭,采用滅菌皮尺測量股骨頭直徑,采用髖臼磨銼對髖臼進行修整,根據患者的年齡、髖臼狀況和股骨近端形態、骨質情況、骨缺損程度來挑選合適髖臼假體,外傾45°將其植入,確認壓配牢固后,安裝聚乙烯內襯。采用髓腔鉆擴髓,根據之前測量的股骨頭直徑,安裝合適的股骨頭假體,復位,檢查安裝松緊度,最后放置引流管,縫合手術切口。靜脈組經靜脈給予氨甲環酸注射液(瑞陽制藥股份有限公司,國藥準字H37021992,0.25g/支):在手術15min前,將0.5g氨甲環酸與250ml 0.9%氯化鈉注射液混合,靜脈滴注。聯合組在靜脈組的基礎上聯合氨甲環酸局部給藥:分3次局部給藥,在修整髖臼時、擴髓時以及切口縫合前,于關節腔內注射0.4g氨甲環酸,最后一次注射完畢后需夾閉引流管1h。兩組均連續治療10d。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組術中出血量和術后引流量。失血量=血容量×(術前細胞比容-術后第5天血細胞比容)+紅細胞量;引流量通過放置引流管排出量進行記錄。(2)在患者術前術后分別取空腹血液2ml,置于EDTA抗凝真空采血管后離心沉淀,比較紅細胞壓積(Hct),采集患者血液,采用血紅蛋白分析儀利用光反射原理測定手術前后血紅蛋白(Hb)水平,檢測儀器為邁瑞BC7500。(3)取術前術后患者靜脈血3ml,采用全自動生化分析儀比較兩組活化的部分凝血活酶時間(APTT)以及D-二聚體,儀器為希斯美康的CS-5100。(4)采用酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平,試劑盒來自Shanghai Enzyme Union Biotechnology Co., Ltd.。(5)比較兩組術后血栓、惡心嘔吐、視力模糊并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組術中出血量和術后引流量比較 聯合組術中出血量及術后總引流量顯著少于靜脈組(P<0.05),兩組術后1d的引流量無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組術中出血量和術后引流量比較

2.2 兩組手術前后Hct和Hb變化比較 術前,兩組患者Hct、Hb水平比較無顯著差異(P>0.05)。兩組術后Hct、Hb水平均呈明顯下降趨勢(P<0.05),但聯合組術后1d、2d的Hct、Hb水平均顯著高于靜脈組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術前后Hct和Hb變化比較

2.3 兩組手術前后凝血功能水平比較 術前,兩組患者APTT、D-二聚體水平比較無顯著差異(P>0.05)。兩組術后APTT、D-二聚體水平均呈明顯上升趨勢(P<0.05),且聯合組術后1d、2d的APTT、D-二聚體水平均顯著高于靜脈組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術前后APTT和D-二聚體變化比較

2.4 兩組手術前后炎癥因子水平比較 術前,兩組患者IL-6、TNF-α水平比較無顯著差異(P>0.05)。兩組術后IL-6、TNF-α水平均呈明顯上升趨勢(P<0.05),且靜脈組顯著高于聯合組(P<0.05),見表4。

表4 兩組手術前后IL-6、TNF-α變化比較

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

導致THA患者失血的因素較多,其中以靜脈叢受損、骨松質滲血和纖溶系統被激活為主要因素[3]。氨甲環酸屬于合成抗纖維蛋白溶解劑,在THA手術過程中,其能發揮競爭性抑制作用,對纖維酶原和纖維蛋白溶酶結合產生影響,阻止血塊降解,從而發揮止血的作用[4]。本文中,聯合組除靜脈給予氨甲環酸外,還在修整髖臼時、擴髓時以及切口縫合前局部注射氨甲環酸,這三個時間點是THA手術過程中重要出血點,通過局部注射能夠給予出血部位最大氨甲環酸濃度,有效抑制出血,從而減少出血量和引流量,故而聯合組術中出血量和術后引流量明顯少于靜脈組,這與李鴻江等人[5]的研究結果相似。

Hct能夠反映紅細胞數量、大小、體積以及集合Hb含量,通過簡單計算出紅細胞平均值,可以對患者有無貧血做出判斷;APTT能夠反映凝血活性,而D-二聚體是人體內最簡單的纖維蛋白降解產物,能夠反映血液狀態[6];而患者術中出血時血管內皮受損,IL-6、TNF-α表達增多。本文中,聯合組術后Hct、Hb以及APTT、D-二聚體水平高于靜脈組,IL-6、TNF-α水平低于靜脈組,說明靜脈聯合局部給予氨甲環酸止血效果優于單純靜脈給藥,究其原因在于:氨甲環酸作為氨基酸類抗纖溶藥,化學結構與賴氨酸相似,靜脈注射后能競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結合,從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解,增加D-二聚體水平,再進行局部注射,使得抗纖溶作用更明顯,抗凝水平更顯著,APTT水平升高。研究表明[7],患者出血與炎癥因子IL-6、TNF-α有關,IL-6、TNF-α表達后會使得血液平衡被破壞,導致血管內皮因子異常表達,氨甲環酸改變患者血象,靜脈和局部注射共同起到高效抗凝作用,減少患者術中出血,減緩炎癥發展,抑制炎癥因子表達,有學者表示,其還具有抗變態反應作用,可以在一定程度上抑制患者內血管滲透性[8]。另外D-二聚體高水平雖然說明聯合給藥止血效果而更好,但卻存在血栓風險,然而本文對兩組術后并發癥發生情況進行了統計,結果顯示,兩組血栓等并發癥發生率無明顯差異,說明聯合給藥相對安全有效。筆者推測,可能是因為局部給藥具有靶向性[9],局部藥效吸收好,但全身吸收較少,因此不會增加術后并發癥發生率。

綜上所述,靜脈聯合局部氨甲環酸給藥能減少THA患者失血量和引流量,且安全性較高。