肝膽胰術后手術部位感染的風險預測模型及康復管理策略

劉 艷 彭 釗 范文芳 鄺微微 袁才佳 湘南學院附屬醫院 肝膽外科 檢驗科,湖南省郴州市 43000

肝膽胰手術主要治療肝癌、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌、膽管癌、膽管結石、胰腺癌等,是腹部較常見也是較復雜的手術類型。患者往往伴有嚴重的基礎疾病,加之手術涉及多個重要器官,創傷大、手術時間長,術后醫源性感染的風險較高[1]。手術部位感染(Surgical site infection,SSI)可導致傷口延遲愈合,住院時間延長,縱隔炎、大血管受累大大等發生率增加,甚至威脅患者的生命安全[2]。導致SSI的危險因素較多,如營養不良、出血、引流不暢、護理不當等,科學的感染防控和術后康復管理策略有助于預防和減少SSI的發生,改善臨床預后[3]。本文主要探討影響肝膽胰手術后SSI的危險因素,構建定量風險預測模型對術前患者進行風險分層,并提供恰當的康復管理策略以降低SSI的發生率,提高護理服務質量。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用臨床病例回顧分析的方法選擇2017年5月—2019年5月入我院接受擇期肝膽胰手術患者122例作為建模組,根據院內是否發生SSI分為SSI患者22例和無SSI患者100例。采用臨床前瞻性干預研究的方法選擇2019年8月—2021年8月96例肝膽胰手術患者作為驗證組。納入標準:年齡>18歲;符合肝膽胰手術指征,手術順利完成并康復出院;獲得患者知情同意和我院倫理委員會通過;臨床資料完整。排除標準:術前已有感染,對抗生素耐藥;合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、營養代謝性疾病、嚴重心肺腎功能障礙者。建模組男73例,女49例,年齡55～79歲,平均年齡(62.3±11.4)歲。驗證組男55例,女41例,年齡56～78歲,平均年齡(64.5±12.7)歲。

1.2 方法 首先比較建模組SSI與無SSI患者的臨床資料,根據多因素Logistic回歸分析篩選SSI的危險因素構建預測模型。臨床資料包括患者性別、年齡、基礎疾病(高血壓和糖尿病)、體質量指數、美國麻醉醫師協會(ASA)評分、術前皮膚準備方法(常規法或改良法)、圍術期抗生素不合理使用、手術時間、術中低溫、術中失血量、術中輸血、手術室探視和連續使用同一手術室。診斷SSI分為3種,包括淺切口、深切口和器官/腔隙感染,有感染的臨床癥狀和細菌培養陽性等依據。建模組采用常規管理模式,驗證組患者術前根據預測模型進行風險分層和康復管理策略。具體措施包括:(1)積極治療患者的基礎疾病,控制病情、血壓和血糖水平,改善營養狀況,鼓勵戒煙戒酒;(2)按照《外科手術部位感染的預防指南》[4]進行手術前皮膚準備;(3)將所有接受手術的患者安排在5級(超凈)手術室,并在同一手術室安排的手術之間留出足夠的時間讓房間空氣自行清潔;(4)讓手術室護士在手術前徹底清潔手術部位和周圍區域,直到消毒面積足夠大;操作手術室分為手術區、麻醉區和儀器站區,各區域由專人管理,不允許進入其他區域;(5)圍術期注意保暖;(6)手術人員嚴格按照無菌技術進行操作,并由巡回護士觀察手術無菌的漏洞,協調處理手術前、術中和術后對手術團隊的需求;感染控制專業人員負責監督定期醫院感染控制調查,并提供有關醫院感染知識的培訓;(7)控制手術室的交通,包括手術室訪客的進出以及出入手術室的頻率,避免不必要的移動;(8)加強外科醫生和護士的專業技能,提高整個手術團隊的協調性,縮短手術時間;(9)根據臨床抗生素使用指南[5]和外科預防常用抗生素清單,選擇合適的抗生素,確保給藥時機和途徑正確。

根據預測模型分為低危和高危患者,將手術感染風險分為四級,將手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續時間分值相加,分值范圍為0～3分,0～1分表示低危,2～3分表示高危。對于低危患者僅需要加強病區感染管理,護士所有操作均嚴格遵循無菌規范,指導患者和家屬減少有污染風險的行為,術前做好手術準備,術后嚴密監測患者生命體征、出血和引流物,傷口遵醫囑換藥。對于高危患者應加強感染防控的健康教育,提高患者和家屬的安全意識并配合醫療和護理管理;嚴格落實感染防控和康復管理措施;對責任護士的感染防控技能進行定期培訓;對患者和家屬進行調查問卷,了解護理有無不足之處,并提出切實可行的改進措施并落實到位。

1.3 觀察指標 比較建模組SSI與無SSI患者的臨床資料,采用單因素和多因素分析SSI發生的影響因素;比較兩組SSI發生率、術后平均住院時間和護理質量滿意率。

2 結果

2.1 建模組SSI與無SSI患者臨床資料比較 建模組共診斷22例SSI,發生率為18.03%,發病時間集中在術后2～30d,平均時間(12.5±4.6)d。單因素分析發現,SSI患者年齡、基礎疾病(高血壓和糖尿病)、肥胖、常規皮膚準備方法、圍術期抗生素不合理使用、手術時間>4h、手術室探視、連續使用同一手術室與無SSI患者比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 建模組SSI與無SSI患者臨床資料比較

2.2 SSI的危險因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示,高齡(≥65歲)、基礎疾病、圍術期抗生素不合理使用、手術時間>4h和手術室探視是SSI發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 SSI的危險因素分析

2.3 風險預測模型的建立 根據Logistic回歸分析篩選的獨立危險因素以及對應β值建立預測模型Y=-0.169+0.367×(年齡)+0.798×(基礎疾病)+0.502×(圍術期抗生素使用)+0.963×(手術時間)+0.245×(手術室探視)。

2.4 建模組與驗證組SSI發生率、術后住院時間和護理質量滿意率比較 與建模組比較,驗證組SSI發生率明顯更低,術后住院時間更短,護理質量總滿意率更高,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 建模組與驗證組SSI發生率、術后住院時間和護理質量滿意率比較

3 討論

SSI是最常見的醫院感染之一,是多種危險因素共同作用的結果,發生機制較復雜,分析SSI的危險因素有助于制定合理的管理策略,降低SSI的發生率。本文結果顯示,建模組SSI患者年齡高于無SSI患者,基礎疾病和肥胖增多,常規皮膚準備方法、圍術期抗生素不合理使用、手術時間>4h、手術室探視、連續使用同一手術室比例增多(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示,高齡、基礎疾病、圍術期抗生素不合理使用、手術時間>4h和手術室探視是SSI的危險因素(P<0.05)。減少患者皮膚上的細菌數量對預防SSI具有重要意義[6]。傳統的皮膚準備方法是術前1d用肥皂清洗手術部位,剃須刀去除毛發。然而,皮膚劃痕非常常見,可能成為細菌培養的場所,從而增加感染的可能性。圍手術期應保持皮膚完整的基礎上減少患者皮膚上的菌群負荷量,對手術部位皮膚進行適當的預處理可以顯著降低切口干凈的SSI風險。預處理方法包括術前用洗必泰溶液進行皮膚清潔,手術開始時去除毛發,使用外科手術準備剃須刀而不是普通剃須刀[7]。手術時間與SSI的發生密切相關,肝膽胰手術需要更長的手術時間和更大的切口。因此,傷口暴露細菌的機會和途徑也隨之增加[8]。隨著手術時間的延長,長期暴露傷口會增加感染的風險。圍術期抗生素的合理應用可明顯減少感染,術后長期使用抗生素與SSI和抗生素耐藥感染的發病率增加相關。不合理使用抗生素包括預防性抗生素的時機不正確、抗生素選擇不當、抗生素療程比指南要求時間長。

術前醫護人員根據風險預測模型對肝膽胰手術患者進行風險分層并提供恰當的康復管理策略,結果顯示,與建模組比較,驗證組SSI發生率更低,住院時間更短,護理質量總滿意率更高(P<0.05)。本文制定的感染控制和康復管理策略可以提高醫護人員的感控意識,提高工作責任感,嚴格執行無菌方案;術前對患者進行全面評估,保持身體的穩定狀況,控制血糖、血壓、維持適當營養、預防呼吸道疾病等;確保手術器械妥善管理,在供應室進行清潔管理、包裝和滅菌以減少操作有關的感染[9];外科人員嚴格執行無菌手術,巡回護士在手術前、術中以及術后觀察無菌漏洞,協調手術團隊的需要;避免在同一手術室連續使用,讓空氣在兩次手術之間至少15min自行清潔;限制手術室醫務人員的數量,必要時可安排手術網絡研討會;提高外科醫生的專業技能,指派熟悉手術程序、密切跟蹤手術進展、積極配合外科醫生的護士進行配合,縮短手術時間[10];圍術期合理使用抗生素,綜合考慮患者自身的危險因素、抗生素耐藥性、手術時間等,術前0.5～2h進行預防性抗生素,手術時間超過3h或失血量超過1 500ml,可以重復使用抗生素,預防總時間應少于24h。

綜上所述,肝膽胰術后SSI的發生風險仍然較高,構建風險預測模型能夠輔助臨床醫護人員對患者進行風險分層并提供恰當的康復管理,對降低SSI發生、促進術后快速康復以及改善護理質量具有十分重要的臨床意義,同時具有較好的推廣應用價值。