國產血流導向裝置Choydar輔助栓塞顱內未破裂寬頸動脈瘤的圍手術期護理

唐 艷 樂革芬 胡學斌 楊海峰 王強平 郭開開 蔡毅珂

顱內動脈瘤破裂是造成蛛網膜下腔出血的首位原因，病死率、致殘率高，及時有效治療非常重要。血流導向裝置是一種低網孔率和高金屬覆蓋率的密網支架，使巨大動脈瘤的治療模式由瘤體栓塞轉為載瘤血管的重建，最終實現動脈瘤的閉塞[1]。目前，臨床上大多使用進口Pipeline 或國產Tubridge 治療顱內復雜動脈瘤。2022年2～7月使用國產血流導向裝置Choydar 輔助栓塞治療顱內未破裂寬頸動脈瘤50例，取得良好效果。現將圍手術期護理體會總結如下。

1 病例資料

1.1 一般資料50例中，男12例，女38例；年齡31～71歲，平均（55.73±10.13）歲。動脈瘤位于頸內動脈C6段16例，頸內動脈眼動脈段7例，椎動脈6例，后交通動脈5例，頸內動脈海綿竇段5例，頸內動脈5例，頸內動脈C7 段2 例，頸內動脈C4 段2 例，大腦中動脈1 例，頸內動脈眼動脈段、海綿竇段多發動脈瘤1例。

1.2 治療方法單純使用支架24 例，使用支架+彈簧圈栓塞26例。50例均在全身麻醉下行氣管插管，全身肝素化。經右側股動脈穿刺置入8F鞘管，經8F鞘管將血流導向裝置Choydar送至載瘤動脈，使密網支架覆蓋整個瘤頸。

1.3 結果50例手術順利，栓塞過程中無動脈瘤破裂，支架均完全釋放。2例術中發生腦血管痙攣，給予罌粟堿30 mg 后緩解。術后當天出現遠隔部位出血1 例。5 例出現穿刺點局部皮膚青紫，對癥處理后，未出現肢體遠端供血不足。出院時，肢體麻木2例，頭痛2 例，惡心、嘔吐1 例；未出現缺血性不良事件。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1血壓、血糖監測 維持平均動脈壓>90 mmHg，收縮壓<140mmHg；控制血糖在7.8～10.0 mmol/L。

2.1.2 術前抗凝治療①拜阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg），每日一次，口服5～7 d；②觀察有無出血癥狀，如牙齦出血、皮膚出血點、血尿、黑便等；③服藥3 d后查血栓彈力圖，調整抗血小板聚集藥物。

2.2 術中配合

2.2.1術中肝素化 穿刺成功置入導管鞘后給予全身肝素化。首次按公斤體重給予肝素鈉0.67 U/kg，1 h后減半量，手術每延長1 h 需追加肝素。若有糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等，則加用替羅非班，初始靜脈推注6～10 ml，然后以3～6 ml/h 持續泵入，至術后24 h。

2.2.2 術中并發癥的處理①術中出血，主要是載瘤動脈及其他部位的出血[2]。如術中確認出血，立即停用一切有抗凝作用的藥物，遵醫囑按1：1 的比例給予魚精蛋白中和肝素鈉（1 mg 魚精蛋白中和100 U肝素）。②術中急性血栓形成，重在預防，規范抗凝與術中加壓液體持續滴注是重要環節[3]。術中發生造影可見的血栓，立刻使用替羅非班靜脈泵入，同時反復造影確認直至血栓消失。③腦血管痙攣，主要與術中操作、導管、導絲機械性刺激有關。本文2例術中發生腦血管痙攣，給予罌粟堿30 mg后緩解。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理①24 h內嚴密監測生命體征、瞳孔、GCS 評分，觀察穿刺點及足背動脈搏動；絕對臥床24 h，穿刺點加壓包扎，嚴密觀察有無滲血和皮下血腫形成。②血壓管理，保持平均動脈壓在90～110 mmHg、收縮壓在110～140 mmHg[4]。③抗凝藥物使用，高金屬覆蓋率的血流導向裝置需要更加強調抗血小板治療[5]。術后泵入替羅非班（3～6 ml/h），直至術后24 h；口服拜阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg），1 次/d；有糖尿病、動脈粥樣硬化等血栓高風險者，加用低分子肝素（2次/d），至術后2～3 d。④遵醫囑定時查血栓彈力圖。本文5例出現穿刺點局部皮膚青紫，對癥處理后，未出現肢體遠端供血不足。

2.3.2 并發癥的觀察和護理①缺血性腦卒中，主要是支架內自發性血栓形成，導致載瘤動脈閉塞或血栓脫落栓塞遠端血管[6]。若出現一側肢體麻木、無力、偏癱或吐詞不清，應立即通知醫生，協助行CT檢查或急診造影，查明原因，若有明確血栓形成，遵醫囑靜脈泵入替羅非班（5 ml/h），補液擴容、抗凝。②腦血管痙攣，主要為手術操作刺激或動脈瘤破裂引起，嚴密觀察有無頭痛、肌力及語言功能下降等癥狀，同時控制血糖，維持足夠的血容量，收縮壓在110～140 mmHg；靜脈泵入尼莫地平（2～4 ml/h），持續3 d后改口服。③遲發性腦實質出血，多出現在術后1周內，可能與置入血流導向裝置后顱內血流動力學改變、“雙抗”治療、腦缺血病灶的出血轉化等有關[7～9]。術后密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化。④遲發性動脈瘤破裂，可能與置入血流導向裝置后巨大動脈瘤血流動力學改變、動脈瘤內溶栓和血栓交替進行導致瘤壁降解、支架變形后孔徑變大導致血流漏入動脈瘤內有關[8，9]。本文1 例術后7 h 出現意識水平下降、一側瞳孔散大，急診CT 示左側額頂顳島葉出血，立即行血腫清除+去骨瓣減壓術，術后GCS評分14分，右側上肢肌力1級，右側下肢肌力3級。

2.3.3 術后健康指導①血壓調控。有高血壓病者，按時服用降壓藥，維持收縮壓在110～140 mmHg。②遵醫囑服用抗血小板聚集藥物，若出現牙齦、鼻腔或大小便出血等癥狀及時告知護士。若正在口服其他抗凝藥物，則在醫生指導下半量服用拜阿司匹林和氯吡格雷。③血流導向裝置治療的病人，需長期隨訪[10]，包括相關血生化和影像學檢查。

總之，國產血流導向裝置Choydar在治療動脈瘤的同時會出現包括載瘤血管及分支閉塞、腦梗塞、動脈瘤破裂出血和支架內狹窄、穿刺部位局部血腫等相關并發癥，完善術前評估、規范圍手術期抗凝藥物的使用、嚴密觀察術后并發癥，對減少并發癥、提高治療效果有積極的作用。