因誤診致長期未正確診治的硬脊膜外動靜脈瘺的護理經驗

陳 菲 華 莎 蘇曉娟 馬廉亭

硬脊膜外動靜脈瘺（spinal epidural arteriovenous fistula，SEDAVF）是一種比較罕見的脊髓血管病[1，2]，診斷難度大，容易誤診、漏診[2，3]。選擇性脊髓血管造影是診斷SDAVF 的金標準，早期確診，及時治療能有效改善脊髓功能。現將外院未明確診斷致長期未正確診治而在我院明確診斷的3 例SEDAVF的護理體會總結如下。

1 病例資料

病例1：31歲男性，因進行性雙下肢無力伴大小便功能障礙3年余入院。外院按“脊髓炎”行激素沖擊、營養神經治療2 年余無效，2 次脊髓血管造影檢查未確診。入院體格檢查：雙下肢肌力0級，肌張力增高；雙上肢肌力3級，肌張力正常；胸8平面以下淺感覺減退；大小便無法自行排出。入院后行選擇性脊髓動脈造影，結合神經系統檢查，對可疑的胸5～6椎體節段延長造影時間至25～26 s，在胸5 椎體節段見造影劑漸漸濃縮呈靜脈湖樣，并有引流靜脈向顱內、腰骶段回流。結合病史、神經系統體格檢查及DSA 表現診斷為SEDAVF。行栓塞治療及胸5～6 椎體節段手術探查，術中發現硬脊膜外有大量深紅色的異常血管團。術后3周，左下肢肌力從0級恢復到2級，感覺平面從胸8下降至胸12平面，大小便恢復正常。此病例誤診時間3年多，考慮脊髓已經軟化，因此神經功能尤其是運動功能恢復不理想。

病例2：55 歲男性，因雙側下肢乏力3 年逐漸加重伴小便失禁4 個月入院。既往腰椎間盤突出癥，行小針刀治療病史。入院體格檢查：左側下肢近端肌力4-級、遠端肌力3-級，右側下肢近端肌力3級、遠端肌力3-級；臍平面以下淺感覺減退，深感覺正常；小便失禁，大便正常。外院MRI T2像顯示T5～L1 脊髓前后呈高信號，脊髓背側可見血管呈點狀、蟲蝕樣流空影。我院選擇性脊髓動脈造影示：雙側L4動脈及左側L3動脈供血，于L4水平形成一擴張靜脈湖，引流靜脈向胸腰段雙向引流，于脊髓背側及腹側均可見迂曲引流靜脈。采用ONYX 膠僅僅能封堵L4供血動脈，瘺口及引流靜脈仍可顯影。遂行顯微手術灼閉瘺口，雙極電凝燒灼硬脊膜外擴張迀曲的靜脈叢血管。術后雙下肢肌力恢復，但術后7 d雙下肢肌力突然下降至0 級，復查脊髓MRI T2像示脊髓內高信號節段較前增加、脊髓背側及腹側均可見血管流空影，急診左側腰3動脈造影見L4水平靜脈湖、引流靜脈向胸腰段引流、脊髓背側及腹側可見迂曲引流靜脈，將Marathon 微導管至L4 水平靜脈湖處，注入18%ONYX膠封堵瘺口及供血動脈。術后雙下肢肌力立刻恢復至1 級，術后復查MRI 顯示脊髓水腫減退，術后6 個月雙下肢肌力恢復至4 級，大小便正常。術后2年，雙下肢肌力恢復至5級。此例病人為椎管內多支動脈供血的SEDAVF，病史長達3 年，但臨床癥狀相對較輕，因此術后恢復比較理想。

病例3：67歲男性，因排尿困難1年、加重伴小便無法自解10 d入院。外院泌尿外科就診，考慮“前列腺肥大”行尿道前列腺電切術，術后有譫妄、雙下肢截癱。入院MRI檢查示頸6至脊髓圓錐后方異常信號，伴胸8 至脊髓圓錐水腫。選擇性脊髓動脈造影發現左側甲狀頸干有一根髓動脈向頸6椎體節段供血并出現異常血管團，3D-DSA及4D-DSA示除異常血管團外并有大量引流靜脈向胸腰段引流。考慮為頸6椎體節段SEDAVF，并主要向硬脊膜下脊髓靜脈引流。顯微手術中發現頸6節段硬脊膜外有大量紫紅色異常血管團，完全電灼；切開硬脊膜見血管團有一只粗大的引流靜脈穿過硬脊膜向脊髓靜脈引流，引起脊髓靜脈高壓綜合征。術后逐漸恢復排尿感覺，大便正常。本例誤診的原因考慮醫生缺乏對神經系統檢查定位診斷，只考慮前列腺肥大是造成小便困難的原因，缺乏對脊髓血管病的相關認識。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 完善護理評估 術前進行全面整體評估，了解起病時間、主要癥狀及伴隨癥狀，有無誘因、癥狀加劇和緩解的因素或規律性等。既往有無高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等，有無外傷、手術、感染。重點觀察病人感覺障礙平面是否上升，下肢肌力、肌張力有無改變，如出現變化，及時通知醫生。

2.1.2 掌握相應的評估技能 包括Barthel指數評定量表、壓瘡評估量表（如Norton、Braden、Waterlow）、肌力評估量表、Morse 跌倒風險評估量表、疼痛評估量表（如VAS評分法、NRS評分法）、深靜脈血栓形成評估表等，應掌握各類評估量表的運用及評分標準，為病人進行連續、全程的護理評估，特別是手術前后、病情發生變化時，應及時評估。評估應有針對性，在不同階段有不同的評估重點與內容。

2.1.3 全面評估脊髓功能①運動功能，主要評估肌力、肌張力、運動損傷平面及行走情況等，根據身體兩側具有3 級及以上肌力的最低關鍵肌進行確定。②感覺及感覺障礙平面，通過感覺平面的28個皮節的關鍵點進行檢查，根據身體兩側具有正常針刺覺和輕觸覺的最低脊髓節段進行確定，有無反復發作；疼痛的部位、性質、程度；有無感覺障礙、有無肢體麻木等感覺異常。③括約肌功能評估，包括膀胱括約肌、肛門括約肌，觀察有無尿潴留、尿失禁、排便障礙。

本文病例病程長短不一，均有不同程度的肌力、肌張力減退、大小便功能障礙及感覺障礙平面上升，因長時間誤診，導致脊髓功能受到不程度的損害，根據以上評估內容及各種癥狀進行護理，以達到緩解癥狀、調整狀態、樹立信心、使其更好的配合術前檢查和介入治療[4]。

2.1.4 術前訓練①床上大小便訓練，術前指導病人練習床上使用便器，減少術后不習慣床上大小便引起的排尿、排便困難。②專科臥位訓練，為減輕術后傷口局部的張力，術前3 d開始俯臥位訓練；俯臥時，頭偏向一側，同側下肢屈曲，同側腹部可放軟枕，每天2～3 次，每次20～30 min，適應后逐漸延長時間。③呼吸訓練，術前呼吸功能訓練，有助于改善肺功能，提高對手術的耐受性；練習腹式呼吸和縮唇呼吸，能有效加強膈肌運動，提高通氣量，減少耗氧量，改善呼吸功能，增加活動耐力。

2.2 術后監測與護理

2.2.1 監測要點 嚴密觀察病人生命體征、意識、瞳孔；保持引流管通暢，妥善固定引流管并觀察傷口及引流管的情況；重點觀察肢體感覺、運動、肌力情況，并與術前比較。

2.2.2 體位管理 介入術后一般術肢制動24 h，翻身時應保持術肢髖關節伸直。麻醉未清醒前，常規采取去枕平臥位，頭偏向一側。清醒后，可適當變化體位，每2小時翻身1次；采用軸線翻身，翻身時應注意保持脊椎平直，以維持脊椎的正確生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊髓損傷。

2.2.3 穿刺點護理 介入術后局部穿刺傷口較小，術后一般進行局部壓迫止血；開放手術早期需要密切觀察敷料有無滲血、滲液等情況，引流管避免受壓、扭曲、打折，以免影響引流。早期保護傷口不受污染，后期觀察傷口愈合情況。

2.2.4 手術并發癥觀察與護理

2.2.4.1 介入術后并發癥①穿刺部位血腫，臨床最為多見，與頻繁穿刺、按壓不充分、過早活動有關。術后應嚴密觀察壓迫止血器有無移位；局部皮膚有無出血、紅腫、淤青；觸摸穿刺處有無明顯壓痛或搏動性包塊等，血腫較小，可自行吸收，暫不處理，血腫較大，可先給予局部加壓，如無改善可行手術止血。②假性動脈瘤，為包裹性血腫，與動脈穿刺部位相通。術后應觀察穿刺部位包塊的大小、局部瘀斑范圍的變化，可行血管彩色超聲了解假性動脈瘤的變化。密切觀察雙側足背動脈波動情況及皮溫，繼續患肢制動，持續給予壓迫止血器壓迫止血。③下肢靜脈血栓形成，術后病人肢體活動受限、加壓包扎過緊，血液流速減慢可導致血栓形成，應著重觀察下肢血液循環，傾聽病人主訴，下肢疼痛或運動及感覺異常、腿圍明顯變化等情況時，高度警惕下肢靜脈血栓形成。④造影劑腎病，術后6 h，若無嘔吐，即可進食、進水，鼓勵每日飲水1 500 ml 以上，以促進造影劑的代謝[5]。

2.2.4.2 開放手術后并發癥①脊髓靜脈栓塞，由于動靜脈瘺口的夾閉，靜脈壓力驟降，迂曲擴張的靜脈血流減慢，會導致脊髓靜脈栓塞。術后密切觀察病人感覺障礙平面是否上升，肢體活動障礙是否加重等；加強與病人的溝通，傾聽深淺感覺變化，動態評估脊髓功能。②切口感染，由于切口在背部，容易受壓；其次，術中硬脊膜修復不徹底等原因，可造成腦脊液漏，如觀察不及時，可造成傷口感染。術后密切觀察病人體溫變化，傷口局部有無紅腫、壓痛及滲液情況，如有異常，及時通知醫生處理。③泌尿系感染，本文病例均有大小便功能障礙，術后留置導尿時，定期更換尿袋，保持會陰部清潔，并鼓勵病人多飲水，定時夾閉尿管，進行膀胱功能訓練；病情允許的情況下，盡早拔除尿管，避免長期留置尿管而引起感染。

2.3 康復運動指導

2.3.1 運動訓練 接受規范、持續的康復訓練，幫助肌力功能恢復。指導病人行雙下肢被動、主動直腿抬高運動及抗阻力伸膝運動，可以鍛煉股四頭肌的力量[6]；進行雙下肢肢體按摩、踝泵運動、氣壓治療，鼓勵病人盡早進行下肢運動，有助于預防下肢靜脈血栓形成；進行腹肌、胸腰肌、腰背肌、內收肌的訓練，以利于步行訓練。康復訓練前，必須做好評估，選擇合適的訓練方法，循序漸進，不可操之過急。

2.3.2 訓練大小便功能 術后盡早開始訓練排尿、排便，持續的康復運動訓練是脊髓功能恢復的主要措施。①訓練排尿，留置尿管的病人保持會陰部清潔，多飲水，間斷夾閉尿管訓練膀胱括約肌；神經源性膀胱病人進行體位和呼吸聯合訓練，誘導排尿；或采用間歇導尿方法，形成對排尿反應的生理刺激[7]。②訓練排便，給予高纖維素飲食與水分攝入；指導并教會病人順腸蠕動方向按摩腹部，每日練習提肛運動；定時養成排便的習慣；必要時使用潤滑劑、緩瀉藥、灌腸等方式緩解便秘。

2.4 心理支持病人長期沒有確診，入院后還需要再次接受重復的檢查以及手術治療，思想負擔較重，擔心疾病是否能被治愈，治愈之后是否能重新回歸社會，從而產生緊張、焦慮、恐懼心理。應主動與病人溝通并給予安慰，向病人及家屬介紹該疾病治療特點、檢查必要性及術中配合的要求和注意事項，使病人更好配合治療。要針對性進行心理疏導，緩解其緊張、不安等情緒，向病人介紹治療的成功案例，提高病人的治療信心。

2.5 健康宣教與出院指導①保持營養充足，脊髓疾病的飲食宜富含蛋白質和維生素，保證攝取足量的碳水化合物和微量元素。②加強日常皮膚清潔，維持皮膚屏障功能，減少汗液、排泄物對皮膚的刺激。③意識障礙、感覺障礙病人，應預防跌倒、墜床、壓瘡及低溫燙傷等風險。④避免過于激烈的活動、高強度的鍛煉，以免加重病情。⑤告知病人出院后加強功能鍛煉，觀察肌力、步態、感覺、運動及括約肌功能有無改善或癥狀加重，如有癥狀加重，出現異常情況，及時到醫院就診，定期復查。

綜上所述，SEDAVF早期癥狀不典型，極易誤診為其他疾病而耽誤治療，引起不良后果，因此早期正確診斷、早期治療及護理干預，對病人的恢復尤為重要。本文3 例病人在外院長期未得到正確診治，在我院確診后行介入治療或聯合顯微手術治療，獲得一定程度的神經功能恢復。入院后，全面評估脊髓功能，并給予針對性護理干預；術后嚴密觀察病情變化及并發癥，給予針對性康復鍛煉及心理支持，有助于促進病人神經功能康復，提高外科治療效果。