計劃行為理論聯合思維導圖的健康教育在產褥期婦女盆底康復中的應用

郝麗敏 韓文萍 郭朝利 李紅梅 高歡玲 柴佩珊

(1.山西醫科大學汾陽學院,山西 呂梁 032200;2.山西省汾陽醫院,山西 呂梁 032200)

產褥期是指從胎盤娩出至產婦全身各器官(除乳腺外)恢復或接近正常未孕狀態的一段時期,一般為6周[1]。期間產婦往往會面臨身體變化與角色適應等多重挑戰,如產褥期感染及產后抑郁等,因此也被稱為“充滿壓力的過渡期”[2],盡早識別并解決產褥期女性健康問題是目前婦幼工作的主要任務之一。產婦作為生育主體,在整個妊娠和分娩階段會面臨較大的生理改變,如腹壁松弛和盆底肌纖維撕裂等,若缺乏及時干預將會進展為盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)[3],使產褥期婦女遭受不同程度的身心損害,故早期預防PFD對產婦而言刻不容緩[4]。盆底肌功能鍛煉被證明是有效防治PFD的一線治療手段[5],但受產婦疾病認知不足、育兒任務繁重、缺乏動機和依從性差等因素限制,導致盆底康復現狀不容樂觀[6-7],亟需積極開展盆底干預以幫助其獲得理想的康復結局。計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)[8]是研究健康相關行為的著名理論框架,能在改變個體對疾病認知的基礎上逐漸影響其行為態度、主觀規范、知覺行為控制及行為意向,以循序漸進的方式促進個體健康行為的改變。思維導圖是發散性思維的有效圖形思維工具,可將各級主題的關系以層級圖的方式進行展示,具備直觀性、條理性和啟發性等優勢[9],其層次分明且通俗易懂,有效彌補了常規健康教育方式的不足。目前,盆底康復干預對象主要集中于已患有PFD的婦女,關于產褥期早期盆底康復鍛煉的研究則相對較少[10]。因此,本研究采用基于TPB和思維導圖聯合的健康教育方案對產褥期婦女進行干預,旨在促進其運動意向向行為的轉變,提高盆底鍛煉依從性,改善盆底肌力。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2021年8月-2022年1月在山西省汾陽醫院產科經陰道分娩的初產婦80例,本研究已獲得倫理委員會批準(審批號:2021018)。納入標準:(1)妊娠滿37～42周經陰道分娩的初產婦。(2)新生兒體重≥2 500g且出生后Apgar評分≥8分。(3)產婦具備良好的溝通及理解能力。(4)產婦知情同意并自愿參與本研究。(5)產婦及其家屬會使用微信軟件進行信息交流。排除標準:產婦患有精神病史;合并嚴重心肝腎等疾病;新生兒因疾病轉入新生兒科。剔除標準:主動退出研究者及中途失訪者。納入研究對象為避免組間沾染現象,按入住病區分為對照組和觀察組各40例,其中,觀察組脫落3例(發生產褥期感染再次入院1例,未收到回復消息1例,刪除微信1例),對照組脫落1例(拒接1例),最終共納入產婦76例,其中對照組39例,觀察組37例。2組產婦一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組產婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規產后指導。對產婦進行盆底知識常規宣教并發放指導手冊;邀請產婦加入產后延續性服務群,定期進行知識推送,可隨時在線咨詢。于產后7 d、14 d、28 d及42 d進行電話隨訪,了解產婦盆底肌鍛煉情況并給予口頭指導。

1.2.2觀察組 在對照組常規產后指導的基礎上實施基于TPB和思維導圖聯合的健康教育方案。具體如下。

1.2.2.1組建干預團隊 選取工作經驗豐富及具備良好溝通能力的成員組成干預小組,成員包括1名產科醫師、4名產科護士(主管及以上)、1名盆底康復治療師及2名研究生。在正式實施前由負責人對成員進行持續1周的TPB知識、思維導圖制作方法及具體應用盆底肌功能鍛煉技巧的培訓,通過考核者方可參加本研究。

1.2.2.2制定并應于基于TPB的健康教育方案 (1)行為態度。實施健康教育前,通過現場訪談及查詢資料等途徑評估產婦基本信息(生活和家庭支持系統等),如您認為產后除了需要關注自身及新生兒護理知識與技能外,還需重視哪些問題?妊娠期間是否了解過PFD知識及盆底肌鍛煉方法?目前掌握程度如何?您主要通過哪些途徑來獲取以上知識資源?您及家人如何看待產后早期開展盆底肌鍛煉,請簡要說明利弊。訪談時盡量避免處于產后護理時間,以減少干擾因素;過程中以聆聽為主,評估產婦干預需求。訪談時長約30 min,可根據產婦身心狀態適當調整。(2)主觀規范。1)思維導圖宣教:根據思維導圖邏輯順序引導產婦及家屬逐項學習,使其逐步了解盆底肌解剖結構、盆底肌定位方法、PFD演變過程、臨床表現及盆底肌鍛煉技巧等內容,若有疑問則進行針對性解答;干預形式為床旁個性化干預,干預頻率及時長為2～3次/d,15～30 min/次。2)信息鏈接包推送:于每日16:00在微信群內定時推送信息鏈接包,如“盆底肌知多少”“拒絕盆底問題”及“你會盆底肌鍛煉嗎”等,產婦可根據自身需求自行獲取。宣教視頻及資料盡量淺顯易懂,便于產婦理解消化,保證干預效果。(3)知覺行為控制。1)講解技巧:住院期間通過床旁示范進行盆底肌鍛煉指導,幫助產婦了解腹式呼吸方法和盆底肌發力部位等細節,1～2次/d,每次20～30 min。2)排除障礙:院外團隊成員于產后7 d、14 d、28 d和42 d進行遠程視頻隨訪,邀請產婦現場演示盆底肌鍛煉操,針對用力錯誤和動作不規范等問題及時進行糾正。時長大約為30 min。隨訪前與產婦提前取得聯系以確定具體時間,確保干預方案的順利開展。(4)行為意向。1)建立產后盆底康復沙龍群,每周三18∶00在群內定時督促產婦鞏固產后盆底康復思維導圖內容,鼓勵寶媽們相互傾訴運動經驗,增強盆底肌鍛煉信心。2)每次隨訪時檢查產婦運動日記,對依從性良好者予以鼓勵,傾聽依從性差者的真實想法,根據具體情況調整運動計劃。3)要求家屬共同監督產婦日常開展盆底肌鍛煉情況,在其行為松懈時發揮提醒作用。(5)踐行盆底肌鍛煉:團隊成員在查閱國內外盆底肌鍛煉文獻及參考國內教科書產褥期運動指導的基礎上確定盆底肌訓練方案[11-12]。1)縮肛運動及腹式呼吸:仰臥,囑產婦吸氣時放松盆底肌,呼氣時收縮尿道、陰道及肛門,將盆底肌向上提拉并保持3～5 s后慢慢放松,休息3～5 s后再次重復以上動作,之后可逐漸延長收縮時間至10 s。2)臀橋:仰臥,雙手放于兩側,髖與腿放松,分開稍屈,利用足部與肩部力量將臀部抬高成一斜度。3)仰臥起坐:平躺,兩手掌交叉于腦后,用腰及腹部力量坐起,手指觸及腳面后慢慢躺下,重復動作。4)腰部運動:跪姿,雙膝分開,肩肘垂直,雙手平放于床上,腰部進行左右旋轉動作。5)全身運動:跪姿,雙臂支撐在床上,左右腿交替向背后高舉。運動頻率為8～16次/節、2～3組/節、2～3次/d,30～40 min/次,直至產后6周回院復查。(6)運動APP打卡。鼓勵產婦積極加入運動APP社交圈,邀請他人共同練習以督促彼此;鍛煉完成后及時打卡并保存記錄,團隊成員于隨訪時查看打卡信息以監督其運動依從性。

1.2.2.3思維導圖的制作、培訓及應用 在查閱國內外文獻[13-14]及結合科室宣教情況的基礎上設計思維導圖,采用Mind Master軟件進行繪制。將“產褥期盆底肌康復鍛煉”設置為中心關鍵詞,并發散出5個一級分支,再具體細化分支,見圖1(掃后文二維碼獲取)。由研究總負責人組織情景演練,通過護士-護士角色模擬練習以指出干預方案的不足之處并修改完善,確保熟悉掌握思維導圖的應用方法,再將思維導圖塑封成手冊,引導產婦進行各分支的學習。

1.3觀察指標 觀察并比較2組產婦產后不同時間點的PFD認知水平、產后社會支持度、盆底功能鍛煉依從性及盆底肌力的恢復情況。

1.3.1PFD認知水平 采用由喬建紅等[15]設計的“孕期女性PFD知信行自評量表”中的知識量表(PFD知識問卷)對產婦的PFD認知水平進行評價。該量表共22個條目,采用Likerts 4級評分法,即“完全不了解=1分,了解一些=2分,熟悉=3分,十分熟悉=4分”,總分為22～88分,分數越高表明PFD認知水平越高。量表的Cronbach′α系數為0.878。于產婦干預前、產后7 d、14 d、28 d及42 d通過電話或視頻隨訪的方式進行測評。

1.3.2產后社會支持度 采用陸虹等[16]編制的產后社會支持量表對產后社會支持度進行評價。該量表由量表包括情感、物質、信息和評價支持4個維度,共20個條目,總分為0～60分,得分越高說明產婦產后獲得的社會支持越多。量表的Cronbach′s α系數為0.89。于產婦干預前、產后7 d、14 d、28 d及42 d通過電話或視頻隨訪的方式進行測評。

1.3.3盆底功能鍛煉依從性 由國內學者楊支蘭等[17]設計,本研究中用于評估產婦產后盆底功能鍛煉依從性。該問卷共包含3個問題:每天進行盆底肌肉運動的平均時間?每天盆底肌肉運動的重復組數?練習盆底功能鍛煉的方法是否按所教技巧進行?總分為2～20分,總分<6分表示依從性較差,6～13分表示依從性一般,≥14分表示個體具有良好依從性。該問卷的Cronbach′s α系數為0.80。于產婦產后7 d、14 d、28 d及42 d通過電話或視頻隨訪的方式進行測評。

1.3.4盆底肌力恢復情況 于產后42 d復查時,采用法國杉山盆底康復診斷儀PHENIX USB4測定產后盆底Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力。采用Laycock改良牛津評分法[18]進行分級,共分為0～5級,等級越高表明盆底肌力越強,≥3級則表示肌力正常。

2 結果

2.12組產婦產后不同時間點的PFD知識水平、產后社會支持度及盆底功能鍛煉依從性比較 見表2和表3。

表2 2組產婦產后不同時間點的PFD知識水平、產后社會支持度及盆底功能鍛煉依從性比較(分,

表3 2組產婦PFD知識得分、產后社會支持度得分及盆底功能鍛煉依從性得分交互效應

2.22組產婦產后42 d盆底肌力的恢復情況比較 見表4。

表4 2組產婦產后42 d盆底肌力的恢復情況比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1基于TPB和思維導圖聯合的健康教育可改善產婦PFD認知水平 本研究結果顯示:(1)干預前2組PFD知識得分比較,差異無統計學意義(P>0.05),表明產婦對PFD的認知不足。原因可能是孕期鮮少接受相關知識宣教。提示各級醫療機構需進一步加強孕期保健指導。(2)干預后2組PFD知識得分均較干預前有所提升,且觀察組產后7 d、14 d、28 d及42 d的PFD知識得分均優于對照組(均P<0.05),提示基于TPB和思維導圖聯合的健康教育方案可改善產婦PFD的認知水平。原因分析:本研究較傳統健康教育更加以產婦個人意愿為導向,干預內容更精細化及多樣化,且整個干預流程銜接緊密及循序漸進;團隊成員通過現場訪談的方式評估其對PFD及產后康復鍛煉的認知水平及接受程度,聚焦于產婦最為關注的問題,利用思維導圖將枯燥繁瑣的專業化疾病知識以圖文并茂的形式進行梳理展示;根據其知識薄弱區同時借助思維導圖進行一對一指導,不僅激發了產婦的參與積極性,加深各分支的學習記憶,也使其真正意識到PFD的負面影響,及早樹立盆底肌鍛煉的積極態度。

3.2基于TPB和思維導圖聯合的健康教育可提高產婦產后社會支持度 本研究結果顯示:2組干預前及產后7 d的社會支持度得分比較,差異無統計學意義(P>0.05),但產后14 d、28 d及42 d時,觀察組產后社會支持度得分均高于對照組,差異有統計學意義(均P<0.05),提示基于TPB和思維導圖聯合的健康教育可提高產婦產后的社會支持度。原因分析:產后7 d時家屬成員集中精力于母嬰照護,其所提供的支持水平相對較高,因此2組的社會支持水平未表現出明顯差異;傳統的健康教育模式主要以干預產婦這單一個體為主,而該干預方案充分考慮了家屬在主觀規范中的作用,始終引導家屬共同參與思維導圖的學習,通過彩色圖片將晦澀難懂的專業知識簡單化和形象化,可充分考慮不同文化水平家屬的理解能力,有利于提高其學習盆底相關知識的興趣;此外,家人是產褥期婦女首要的依靠資源,當產婦面臨一系列育兒任務手足無措時,良好的家庭支持可給予高質量的嬰兒照護,同時在其鍛煉動機不足時家屬能隨時督促與鼓勵。因此,TPB與思維導圖的結合既規避了傳統宣教內容冗長與乏味的缺陷,又提高了產婦及家屬在整個干預過程中的參與感,為產婦開展盆底肌鍛煉注入持續的情感動能,促進盆底康復鍛煉依從性向預期的方向發展。

3.3基于TPB和思維導圖聯合的健康教育可提高產婦盆底功能鍛煉依從性 本研究結果顯示:2組產婦產后7 d的盆底功能鍛煉依從性得分比較,差異無統計學意義(P>0.05),但14 d、28 d及42 d的盆底功能鍛煉依從性得分比較,差異有統計學意義(P<0.05),表明基于TPB和思維導圖聯合的健康教育可提高產婦的盆底功能鍛煉依從性。原因分析:出院前到產后7 d這段時間雖接受過床旁宣教,但初產婦認為嬰兒喂養問題是優先事項,因忙于育兒任務和會陰部傷口疼痛而無法早期按干預方案規律進行盆底肌運動,因此依從性不佳;較傳統干預方案而言,本研究精準評估了影響產婦行為的背景和動態因素,更加關注行為意向向行為實施轉變的整個過程,而非僅僅注重結果;團隊成員通過強化其PFD認知、發揮家人及專業人員的參與性等方式引導其主觀規范;通過微信群互動及開展微信遠程視頻以增強其行為控制,及時解決運動過程中的疑惑,提高盆底肌鍛煉自我效能感,逐漸實現自我管理行為的轉變。

3.4基于TPB和思維導圖聯合的健康教育可改善產婦盆底肌纖維肌力 本研究結果顯示:產后42 d時,觀察組盆底肌力的恢復情況優于對照組(P<0.05),提示基于TPB和思維導圖聯合的健康教育對產后盆底功能康復效果顯著。原因分析:本研究較以往臨床宣教而言,內容更為簡潔且直觀形象,便于產婦接受并理解盆底肌疑難知識,更易激發學習興趣,增強對盆底肌鍛煉益處的感知;同時,注重培養產婦積極正向的情感體驗,為盆底康復行為的堅持注入持續動能,如家庭成員的鼓勵與安慰、醫護人員的監督與隨訪及同伴的互助與共情均促進了產婦運動意向向行為的實際轉變,自覺開展有利于盆底康復的自我管理行為,并將其完全融入日常生活,因此可獲得理想的康復結局。

綜上所述,產后早期康復鍛煉是預防盆底問題的關鍵環節,基于TPB和思維導圖聯合的健康教育方案可改善產婦PFD的認知水平,提高產婦產后的社會支持度和盆底功能鍛煉依從性,改善產婦盆底肌力,值得臨床推廣應用。