護理質量改進項目可持續性及影響因素的研究進展

李亭雨 王翠玲

(山西醫科大學護理學院,山西 太原 030000)

護理質量改進作為一種組織變革,不是一個線性發展過程,各種困難和挑戰會阻礙其發展[1]。研究[2]表明,超過70%的組織變革在項目實施1年后沒有持續。以循證護理實踐為例,國內大部分循證實踐研究側重于關注證據轉化短期內的應用效果,忽視了證據轉化的真正目的在于將科學的證據轉化為更容易被臨床接受并實施的措施或流程,并持續應用于臨床實踐中,改善臨床醫療、護理效果。事實上,想要一個新的實踐項目真正持續并不斷發展,首先應該了解什么才是真正意義上的持續;其次應該對該項目進行反復觀察,全面評估,不斷發現問題、解決問題;最后就是結合項目持續性的影響因素不斷做出適應性改進。因此,結合具體的臨床情境分析護理質量改進過程中的障礙因素,并采取相應行動計劃促進其可持續發展勢在必行。本文將從項目持續性的概念框架、影響因素、評估工具、研究現狀等方面進行綜述,以期為護理質量改進項目的持續性研究提供理論依據。

1 概念框架

1.1持續性是創新項目被完全采納和接受的程度 有學者[3]認為,持續性是在最初的創新變革之后確保變革成果被完全接受和采納的程度。它包括個人層面是否能夠持續取得有益成果、組織活動是否被制度化或程序化、社區是否有能力繼續制定和實施健康促進方案[4]。Shediac等[5]曾經提出了6個持續性的相關概念,并通過對大量衛生保健項目相關文獻的分析,構建了包括評價指標和影響因素在內的項目持續性概念框架,這一框架從3個類似的角度分別闡述了可持續性的概念[5],即個人層面:長期健康利益的維持;組織層面:項目或項目組成部分的“制度化”;社區層面:社區的能力建設。而有學者[6]認為可持續性和制度化是有區別的,可持續性是滿足利益相關者的持續需求,而制度化則是將新項目整合到正常業務中。他們將可持續性定義為確保將可適應的預防系統和可持續的創新整合到持續的運營中,使不同的利益相關者受益的過程。這些研究將項目持續性定義為不同層面被完全采納和接受的程度,包括個人層面長期健康利益的維持程度和利益相關者能夠持續取得有益成果的多少;組織層面項目或組成部分被制度化的程度;系統層面項目內容被程序化和可操作的程度;社會環境層面社區、環境能夠保證項目繼續實施、創新和發展的能力建設程度,以及創新項目與社會環境的適應程度。

1.2持續性是創新項目及其組成部分動態發展變化的過程 隨著持續性研究的不斷深入開展,研究者對于創新項目的持續性定義已經不只停留在項目實施的某個階段,也不止著眼于某一時間點的一項指標,而開始從項目本身的各個層面、項目所處的環境,甚至整個生態系統的大背景等多個方面綜合考慮。有研究[6]指出可持續性的過程需要在決定采用或嘗試創新后盡早開始,可見創新項目的可持續性不僅是在項目實施結束后才開始,而是伴隨著創新項目的開始就要充分考慮。2013年Chambers等[7]提出了動態持續性框架(the dynamic sustainability framework,DSF),其核心要素包括干預措施、實施干預措施的環境、實踐環境存在和運行的更廣闊的生態系統3個方面。該框架也指出隨著時間的推移,干預措施的使用、實踐環境的特征及其所存在的生態系統都在發生變化,持續跟蹤干預措施、實踐環境和生態系統的特征的發展,通過持續的評估和質量改進工作,使用有效、可靠和相關的干預措施,可以更好地滿足患者的需求、實踐環境中的技能和資源以及更大的生態環境時,才能使三者達到最佳擬合狀態。DSF強調了持續評估當地環境的必要性,而不僅在實施之前,這與其他概念模型有所不同,即DSF強調了無所不在的變化,以及持續提高干預和動態環境之間的匹配程度,以實現最大效益的中心目標。然而,DSF并沒有進一步說明這些層次之間的相互關系。2016年Iwelunmor等[8]在對41篇項目持續性研究進行系統綜述后,提出了針對撒哈拉以南非洲實施干預措施的可持續性的概念框架,該框架基于DSF,但側重于強調干預本身與實施干預的更廣泛的社會文化和社區背景之間的關系,以及組織因素在影響干預持續性方面的作用。2015年Fleiszer等[9]又提出了創新可持續性概念模型,該模型的主要組成要素分別是可持續性的3個特征、受可持續性的4種主要先決條件的影響以及這些特征上的因素的影響導致可持續性的結果3個部分,并指出這3部分之間的關系是動態的。

總之,環境是隨時間推移不斷變化著的,護理質量改進的持續性則是為適應環境及生態的變化而動態發展變化的過程,這一變化從決定改進開始就已經發生了,而且會為了實現最大效益而持續發生。

2 影響因素

在項目持續性的相關研究中,如何使最佳實踐持續下去是大多數研究者非常關注的問題,然而持續性的實現受到多方面因素的影響,近年來對這些影響因素的探討包括以下幾方面。

2.1項目制度化的影響因素 正如概念框架中所說,項目持續性一定程度上表現為項目最終被組織制度化的水平,因此,早期的研究者關注到一些影響新項目制度化的因素,如Goodman等[10]在測試用于測量健康促進計劃制度化水平的工具時,將制度化作為項目持續的終點,該研究指出影響制度化的因素包括生產、維護、支持和管理4個維度。

2.2項目持續的影響因素 為提高臨床護理工作效率,改善護理工作質量,不斷為患者提供優質的護理服務,需進行持續的護理質量改進工作,而影響項目持續性的因素不僅存在于項目開展過程中,還在項目結束后臨床的持續過程中。Shediac等[5]在其概念框架中指出項目持續性的潛在影響因素包括以下3大類:項目設計和實施因素、組織環境中的因素、更廣泛的社區環境中的因素。MA Scheirer[4]通過對19項實證研究的評述提出了5個更具體的影響因素:(1)項目本身隨著時間推移的可修改性。(2)項目倡導者的關鍵作用。(3)與基礎組織的使命和程序有實質性的契合。(4)員工和(或)客戶容易感受到的利益(但不一定通過正式評估記錄)。(5)社區其他利益相關者的支持。Fleiszer等[11]在2015年一項護理最佳實踐指南的案例研究中,通過對跌倒預防、壓瘡預防和疼痛管理3個護理最佳實踐指南的定性分析,將項目持續性的影響因素歸納為4類共11項。(1)創新相關性因素:項目的相關性和項目的性質。(2)環境相關性因素:組織外伙伴關系、項目實施的外部壓力、財政資源、跨專業合作以及護理部門的文化。(3)領導相關性因素:項目的聯合領導力、領導的承諾以及部門領導行動的互補性。(4)過程相關性因素:反思和過程糾正策略。2016年,Fleiszer等[12]研究組又通過一項多案例研究將項目持續性的影響因素歸納為4類共12項,即在創新相關性因素中補充了“對項目優點的看法”,在環境相關性因素列入了“團隊內的協作”“共同承擔的文化”“團隊人員配置的穩定性”“設備的可用性”“特定實踐的臨床專家護士的可及性”,在領導相關性因素中列入了“相關領導層(單位和護理部門之間)”“正式單位領導和領導團隊的屬性”“來自非正式的、基于部門的指導方針和榜樣的支持”,過程相關性因素中包括所有“促進項目持續性活動的使用”。

項目實施的可持續性并非單一因素影響,而是由項目內部的本質、項目所涉及的人群以及外部環境共同作用的結果。而項目持續性的研究中持續過程的相關性因素還有待挖掘。綜上,項目可持續性的影響因素存在于系統的多個層面,并且往往是相互依存的[13]。此外,通過以上對項目可持續性影響因素研究的概述發現:對于這一議題,現有的研究大多依托于案例分析等質性研究,而對于所得結論缺乏數量上的檢驗與分析。并且當前研究[14]表明可持續性的影響因素與可持續性的結果很難區分。

3 評估工具

既然項目持續是一個連續不斷的過程,在這個過程中研究者就需要從該項目的各個維度評估其持續性,以利于不斷的提出問題并解決問題。那么,研究者應該從哪些維度去評估呢?又應該如何評估呢?對此,本文綜述了以下幾種工具。

3.1健康促進項目制度化水平量表 其實在1993年Goodman等[10]就構建了“健康促進項目制度化水平量表”,用于評估項目制度化的程度,但是該量表在當時存在一定的局限性,一方面無法確定該量表所適用的項目所處的階段,以至于研究者很難判斷是否可以使用該量表。另一方面項目的持續性不僅體現在其制度化的程度,而且包括患者健康利益的維持等;因此,這一量表需要進一步的測試和驗證。

3.2持續性評估工具 英國國家健康服務中心(national health service,NHS)的持續性自評量表、美國華盛頓大學公共衛生系統科學中心2014年開發的項目持續性評估工具(program sustainability assessment tool,PAST)、持續性的形成性自我評價工具(sustainability formative self-assessment tool,SFSAT)等工具應用相對廣泛;其中,NHS的自評量表包括流程、人員和組織3個維度共10個影響因素[15]。項目的利益相關者可對這10個因素的級別進行選擇,在評分系統中定位每個因素的等級值,若所有因素評分之和≥55分,則該項目存在較大的可持續性;若<55分,則需要采取一些行動來增加其持續的可能性,以最大限度地發揮可持續發展的潛力。PAST包含8個領域,40個條目的內容[16],每個項目評分為1～7分,將每個項目從高分到低分排列,分數越高,重要性越高,可修改性越強,而低分數的領域則表明需要引起關注。主要適用于社區和國家級項目或者慢性病和社會服務等公共衛生項目[17]。而SFSAT則包含9個領域共17個問題[18],主要運用形成性評估法對項目的持續性進行自我評估,分別用4個級別來描述:未意識到該問題的重要性或其與可持續性的關系;意識到該問題的重要性,但可能沒有足夠的能力或動機;相互作用,即意識到該問題的重要性并付諸行動;精通,即有意識、有能力和戰略性地行動,并成為一個行動典范。2017年Lennox 等[19]開發的長期成功工具(long -term success tool,LTST),旨在支持那些實施改進的人和團隊成員分享他們對可持續性的不同看法,以識別風險并及時采取行動,增加可持續性的機會。包含人、實踐、環境3個方面共12個關鍵因素,變革實施團隊成員分別使用Likert 5級評分法以及無意見、不知道2個選項分別對每個因素進行評分,最后根據得分繪制可視化圖表,展示計劃持續進行的阻礙因素和團隊成員間的意見分歧。研究者建議約每3個月使用LTST來評估1次進展并持續識別新出現的風險,這一工具更加強調現有評估工具的廣泛性和可變性是對變革實施者的強大挑戰,其獨特性在于將參與者的想法作為行動平臺。另外,近年來還出現了很多針對特定項目所使用的持續性評估工具,比如2007年由美國國際開發署(the United States Agency for International Development,USAID)全球衛生系統強化項目衛生系統20/20項目開發的艾滋病毒/艾滋病方案可持續性分析工具(the HIV/AIDS programme sustainability analysis tool,HAPSAT),目前已被14個國家使用[20]。而在2018年的一項研究中使用Kaplan-Meier生存分析對辯證行為療法項目的可持續性進行量化,作為可持續性的替代指標[21]。

4 研究現狀

4.1國外研究現狀 大多數醫療保健機構都面臨著不斷實施新實踐的挑戰,護理質量改進就是其中之一,而國際上對護理質量改進持續性的探索正在不斷推進。Ploeg等[22]在NHS可持續性模型的指導下,通過與3家社區醫院的82名護理點專業人員、項目負責人、臨床負責人和高級領導等的一對一訪談和焦點小組訪談,采用混合研究設計探討了指導支持可持續性對解決成功實施指南的常見障礙的影響,并在研究中發現確定了NHS可持續模型中的一個差距,即需要添加“患者和家庭”作為一個因素。Lennox等[23]通過縱向混合方法案例研究,基于LIST提出心力衰竭護理包實施過程中遇到的可持續性挑戰,包括基礎設施限制、編碼可靠性、交付一致性、組織適合性、資源穩定性和展示影響6個方面,并描述了多學科團隊如何應對這些挑戰,旨在促進心力衰竭護理包在臨床的持續實施。Stoll等[24]使用PSAT評估工具,采用量性數據結合質性訪談的混合研究方法評估了兒童哮喘護理協調干預措施在4種不同的的社區中8個領域的可持續能力,并提出定性調查詳細描述了能力優勢、劣勢和提高項目持續可能性的策略,對量性數據的分析起到了補充說明的作用。這些研究都向我們展示了定性研究在理解現象、完善假設、確定障礙和制定促進可持續性的戰略方面發揮著重要作用,而且推動護理質量改進項目的持續性的關鍵在于識別其多方面影響因素,并制定針對性策略。大多數研究都聚焦于確定項目成功所需的重要因素,但政策制定者和其他利益相關者越來越關注其投資的長期影響[25]。盡管各種因素可能會創造有利于初始實施的條件,但它們的存在或影響可能會隨著時間的推移而減弱,例如創新精神健康實踐(innovative mental health practice,IMHP)[26]、學校的氟漱口水計劃(fluoride mouth rinse program,FMRP)[27]。Khalil等[28]提出的3C模型(咨詢、協作和整合)就考慮了項目實施各個階段的可持續性。Ament等[29]通過對醫務人員臨床實踐指南依從持續性的系統評價,最終通過對納入的14篇研究進行meta分析,得出在循證實踐1年后大約有一半的醫務人員臨床實踐指南依從性降低,可見醫務人員的依從性也是影響臨床實踐項目持續性的影響因素之一。

4.2國內研究現狀 關于持續性的研究越來越多,以護理質量改進項目為主題的研究也數不勝數,但護理質量改進項目在我國真正持續下來的報道并不多。正如Greenhalgh等[30]研究指出的,幾乎沒有研究主要關注復雜服務創新的可持續性。這可能與缺乏適應我國醫療保健事業的評估工具有關。趙俊強等[1]以NHS的3個維度為基礎,通過對9名醫務人員的半結構化深度訪談,探討了影響腦卒中相關的循證實踐項目持續性的因素。楊倮等[31]以PAST的40個條目為理論依據,通過對8名ICU護士的面對面訪談,總結出了影響循證實踐方案持續性的障礙因素,從而為進一步制定行動策略提供了依據。與國內大部分護理質量改進相關研究[32]一樣,這些研究是在特定的臨床環境中開展的,忽略了不同臨床情景的適應性。

目前可持續性研究的數量相對較少,而且這些相關研究在方法上是異質的。此外,幾乎沒有研究對指南在實施后的更新進行分析或反思[29],可見目前護理質量改進的持續情況并不樂觀。

5 小結

一旦克服了將創新轉化為實踐的挑戰,最終目標就是在實踐環境中實現創新的可持續性,這對于促進創新的長期整合和連續性至關重要[33],而且研究者須將可持續性看作一種獨特的動態現象[5,34]。護理質量持續改進是臨床中推出的一種高質量的護理,能夠有效緩解患者的負面情緒,降低疾病帶給患者的影響,同時還能促進患者早日恢復健康,縮短患者住院時間[35]。護理質量改進的可持續性研究大部分來源于國外,國內在這方面還處于探索階段,且國外的大部分研究以質性設計為主。這提示我們未來需要開發適合我國國情以及醫療衛生機構實際情況的針對護理質量改進的持續性評估工具,根據評估結果探尋影響可持續性的障礙與促進因素,制定應對方案,以推動護理質量持續改進。可以結合具體的臨床實踐項目,探索研究結束后項目的實施情況,及其持續實施的影響因素,根據研究結果制定促進項目持續的方案,促使項目真正落實到臨床工作中,而不僅限于研究期間;同時也可以從不同項目實施的持續性研究中挖掘出適用于大多數項目持續性研究的方法,促進臨床實踐項目的研究、傳播和持續。