11例兒童胃鏡輔助下膠囊內鏡置入術的護理

楊敏 陳利

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院消化內鏡中心,湖北 武漢 430030)

膠囊內鏡在2001年應用于成年人群,2009年在兒童(2～10歲)人群獲得最終使用權[1]。它在小腸疾病的診斷、療效評估、病變部位的判斷等方面發揮重要作用[2]。傳統小腸鏡檢查時間較長,痛苦大,風險高,尤其是兒童腸管細,腸壁薄,使用小腸鏡檢查難度更大[3]。膠囊內鏡因其無創、無痛、非侵入、行動自由等特點成為兒童小腸疾病檢查診斷的首選[4-5]。膠囊的順利吞入是檢查成功的前提條件,但膠囊內鏡相比普通藥物膠囊個頭稍大,且兒童心智不成熟,容易哭鬧不易配合,即使通過適應性吞服訓練[6](喂食由小到大的不同體積的膠質軟糖),仍然有少數吞咽能力差的兒童不能完成膠囊內鏡的吞服,造成檢查難以繼續。臨床上針對此類患兒采用胃鏡輔助,通過胃鏡直接將膠囊內鏡送入到患兒的十二腸,解決了部分患兒吞服困難的難題,使膠囊內鏡檢查得以順利進行。以往的研究鮮有此方面的報道,我院2019年10月-2022年7月有11例患兒通過胃鏡順利置入膠囊內鏡,現將其護理方法進行總結,以期為此方面的研究和實踐提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 2019年10月-2022年7月我院有11例兒童在胃鏡輔助下置入膠囊內鏡,其中慢性腹痛6例,不明原因腹瀉4例,消瘦1例;男4例,女7例,年齡4～13歲(平均年齡7.3歲)。所有患兒行膠囊內鏡檢查前均接受胃鏡、結腸鏡、腹部CT以及相關實驗室檢查,未發現明顯的胃腸道梗阻、狹窄、瘺管等。

1.2設備與器械 應用以色列Given Imaging公司生產的PillCam SB2膠囊內鏡系統,包括一次性膠囊、數據記錄儀、影像工作站。膠囊大小為11 mm×26 mm,拍攝時間最長>12 h。Olympus GIF-XQ260胃鏡(先端部直徑9.0 mm,插入管直徑9.0 mm,鉗子管道直徑2.8 mm,有效長度1 030 mm,4個方向彎曲功能)、常州久虹內窺鏡用異物鉗(網兜型)JHY-FG-25-230-Dc(長度2 300 mm,頭部尺寸30 mm×60 mm)。

1.3操作方法 麻醉前將陣列傳感器貼于患兒腹部皮膚,挎上佩戴有記錄儀的背包,啟動圖像記錄儀。患兒側臥于檢查床上,家屬陪伴在旁邊,以減輕其恐懼心理,通過語言安慰和動作撫摸給患兒營造一個安全的環境。麻醉時稍固定四肢,防止患兒劇烈扭動。麻醉后擺放左側臥位,放置好牙墊。操作胃鏡帶著包裹好的膠囊內鏡通過咽喉進入胃腔,在十二指腸釋放膠囊內鏡。置入后2 h內禁水,4 h內禁食。8 h后檢查結束,取下陣列傳感器和記錄儀,下載數據至影像工作站進行分析。

1.4結果 本組11例患兒經胃鏡輔助下成功置入膠囊內鏡,操作時間11～53 min,平均(21±3)min,有7例在十二指腸釋放,4例在胃內釋放。術中1例患兒出現喉痙攣,術后6例患兒有咽痛,置入過程中無吸入性肺炎、胃腸道穿孔、出血等嚴重并發癥。膠囊內鏡檢查10例發現病灶,病變檢出率為91%,其中克羅恩病4例,末端回腸炎3例,慢性結腸炎2例,過敏性紫癜1例;另有1例未發現病變。所有患兒膠囊內鏡于48 h內排出體外。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1術前評估 術前評估包括病史采集和體格檢查等。相對于成人,兒童口腔小、舌大、頸短,咽部狹小垂直,呼吸道腺體分泌旺盛,全麻下很容易發生舌后墜和氣道分泌物堵塞;尤其是近期有呼吸道感染、患有扁桃體肥大和腺樣體增生者發生呼吸道并發癥的風險更高[7]。因此,術前要評估患兒有無過敏史、手術史、哮喘史,2周內有無上呼吸道感染史,睡覺是否張口呼吸、是否打鼾等。檢查患兒有無乳牙松動、口腔破損和扁桃體肥大,有無咳嗽、咳痰、鼻塞等癥狀。松動的乳牙可能會脫落進入呼吸道引起誤吸,要提前拔掉。近期有上呼吸道感染可以根據患兒癥狀的嚴重程度決定是否延期手術。術前告知患兒家屬操作的目的、方法和可能存在的風險(如麻醉意外、膠囊內鏡放置不成功、小腸檢查不完全、膠囊內鏡滯留等),并簽署知情同意書。

2.1.2腸道準備 由于膠囊內鏡在腸腔內無法像傳統內鏡一樣注氣、注水和吸引,腸道內的殘渣、氣泡、膽汁、血液會使腸液清晰度下降,從而影響膠囊內鏡的診斷效能[8]。因此,良好的腸道準備可以使患者獲得高質量的腸道清潔度,拍攝圖片更為清晰,陽性病灶發現率會更高。檢查前2 d要求患兒進食清流質飲食和低纖維飲食[9]。清流質飲食為清水、澄清的果汁、清燉肉湯和無色飲料等,低纖維飲食為奶制品、精米精面、烹飪過的蔬菜和結締組織少的肉類等,禁止食用豆類、全麥、果蔬等高纖維或容易產氣的食物。為避免影響鏡下結果,禁食火龍果、奇異果等帶有顏色及果籽的低渣食物[10]。復方聚乙二醇電解質散是目前使用最為廣泛和最推薦的腸道清潔劑,具有較好的腸道清潔效果[11]。通常分2次服用,檢查前晚21∶00服用一半(25 mL/kg),于2 h內喝完,檢查當日05∶00服用另一半(25 mL/kg),同時服用西甲硅油20 mL。復方聚乙二醇電解質散聯合西甲硅油可明顯提高腸道清潔度、消除氣泡、提升腸黏膜辨識度和診斷效能。患兒在服藥1 h后可能因腸道蠕動加快而感到腹脹不適,此時可放慢服藥速度或暫停服用,待癥狀消除后再繼續服用,直至排出清水樣便,服藥過程中指導患兒適當走動加快排泄。

2.1.3親情陪伴 兒童身心發育尚未成熟,與父母分離后患兒面對陌生的環境缺乏安全感,害怕做胃鏡,對醫護人員有心理抗拒,從而出現術前焦慮,表現為口頭抗議、哭鬧、尖叫,嘗試逃跑等行為。這些焦慮情緒會引起患兒心率增快、血壓升高、氣道擴張、外周血管收縮等,無疑增加了麻醉風險。麻醉前允許家屬在操作間陪伴安撫,給患兒營造一種安全的環境,減輕患兒的術前焦慮,提高其依從性與配合度,使麻醉和胃鏡操作更加平穩順利。家屬看到患兒順利進入麻醉狀態,會感到放心,減輕了父母的焦慮,亦感受到醫院的人文關懷,從而提高了滿意度。對抗拒不愿意擺體位和咬牙墊的患兒不要勉強,可先行麻醉,在患兒進入睡眠狀態或打哈欠時快速放入牙墊,放入時動作要輕柔,避免損傷患兒的唇周和牙齒。麻醉后的患兒擺放體位時要注意保護頸椎。

2.2術中護理及配合

2.2.1術中監護 兒童代謝旺盛,因其特殊的解剖結構和生理特點對缺氧的耐受力弱。麻醉前要備好各種麻醉用具和急救藥品,給予心電監護,持續監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化,給予面罩給氧,提高氧儲備。根據兒童不同的年齡、體重嚴格掌握麻醉藥物的劑量、給藥速度和注射時間等。我院使用丙泊酚+瑞芬復合用藥法,丙泊酚具有起效快、麻醉深度可控性好,蘇醒快且平穩等特點[12]。但丙泊酚對血管刺激性大,會引起注射痛,尤其是小兒的靜脈較細,靜脈注射藥物時會引起小兒抗拒,而加入瑞芬則能起到一定的鎮痛作用,并能減少丙泊酚的用量,降低術后機體應激反應。注射麻醉藥物時速度要緩慢,邊注藥邊觀察患兒反應,待睫毛反射消失或出現打哈欠便停止給藥。緩慢注藥既能減輕注射痛,又能降低對呼吸道的抑制,提高低氧易感人群的安全性[13]。由于膠囊內鏡是直徑11 mm,體長26 mm的異物,通過兒童咽部時對咽喉部刺激較大,因此要求麻醉要有足夠的深度,防止因膠囊內鏡、胃鏡及分泌物的三重刺激引起嗆咳、屏氣、喉痙攣等。同時,麻醉不能影響患兒的自主呼吸和氣道反射,要保證血氧飽和度在95%以上。本組1例7歲患兒插入胃鏡和膠囊內鏡后因前方視野不清,反復試插多次,未能順利找到食道入口?；純和话l躁動,明顯喉鳴音,呼吸困難,血氧飽和度持續下降至70%,立即退出胃鏡,清理呼吸道的分泌物,患兒改為平臥位,托下頜,面罩加壓通氣,靜推丙泊酚加深麻醉,大約5 min后通氣阻力開始減小,血氧飽和度開始緩慢上升至98%,病情穩定后繼續插入胃鏡,之后順利放置膠囊內鏡。

2.2.2膠囊內鏡送入食管的技巧 兒童咽部狹小,型號GIFXQ260電子胃鏡直徑為9 mm,活檢孔直徑2.8 mm,在保證附件插入的同時對呼吸道的影響相對來說更小。送膠囊內鏡的附件選用網兜,由于膠囊內鏡表面光滑圓潤,圈套器、金屬網籃很難將其牢牢抓住,通過咽喉部時有脫落誤入氣管的風險。而網兜頭端為尼龍網,似網球拍,為橢圓形,自然張開狀態下面積為30 mm×60 mm,網兜嚴實穩妥地包裹住膠囊內鏡,可以有效防止滑脫。在體外先從活檢孔道插入網兜,張開網兜,順著長軸的方向輕輕包裹住膠囊內鏡,網兜手柄不宜收的過緊,防止網兜變形在十二指腸難于充分展開,造成膠囊內鏡釋放困難。將膠囊內鏡的長軸和鏡身保持一致,適當回拉網兜的鞘管,伸出去部分以不完全擋住胃鏡視野為宜。網兜伸出活檢孔道過短則膠囊內鏡會完全擋住胃鏡視野,無法進鏡,伸得過長在插鏡時膠囊內鏡會頂住咽壁變成倒“L”字形,橫梗在咽部,或網兜反折過來,使膠囊內鏡和胃鏡平行呈倒“U”堵住整個上呼吸道。插鏡時動作要輕柔,遇到阻力不可蠻進,避免多次試插造成喉頭水腫和黏膜出血。試插不順利時可能是網兜變形,此時退出胃鏡,在體外給網兜塑形后再次嘗試。插鏡時助手可托起患兒下頜,使其頭部后仰,達到口腔、喉部、咽部三軸一線,膠囊內鏡和胃鏡保持“I”字形,即可順利進入食管。

2.2.3膠囊內鏡釋放的技巧 膠囊內鏡經過食管到達胃,通過幽門時同樣會出現因膠囊內鏡頂在黏膜壁,網兜變形為倒“L”字形,長軸橫于幽門前區不易進入,或擋住胃鏡視野看不清楚前路,此時需要反復調整網兜的長度和胃鏡的方向?？上葘⒛z囊內鏡一端輕輕抵在幽門口,在幽門處于開啟狀態時,推送胃鏡,使其進入十二指腸[14]。本組7例順利通過幽門,送達十二指腸降部。有4例多次嘗試難以通過,且對胃黏膜也有一定的擦傷,考慮患兒無幽門梗阻情況,膠囊內鏡可依靠消化道蠕動自行進入十二指腸,故4例直接在胃竇釋放。釋放過程中有3例出現釋放困難,因通過咽喉和幽門時網兜稍有變形,不能充分展開,膠囊內鏡半包裹在網兜里難以滑出。操作者調整鏡身,盡量將網兜張開的一面壓在黏膜上,抖動網兜,利用與胃腸黏膜的摩擦改變網兜張開的形狀,3例膠囊內鏡順利滑出。

2.3術后護理

2.3.1復蘇期間護理 兒童蘇醒期常見的不良反應有呼吸道抑制、躁動、惡心嘔吐、低血糖等。因胃鏡和膠囊內鏡多次試插對咽喉部有一定的摩擦損傷,術后要防止黏膜水腫造成呼吸抑制,因此要密切監測患兒的呼吸、心率及血氧飽和度變化?；純簩Ω改赣袕娏业囊蕾嚫?蘇醒后看到父母陪伴能減輕對陌生環境恐懼,父母和醫護人員的的安撫、夸贊能提高對術后咽痛、腹脹等不適的耐受,減少躁動的發生。較長時間的禁食、清腸和麻醉藥的使用會使患兒出現低血糖反應,術后要注意患兒有無面色蒼白、多汗等癥狀。本組1例患兒蘇醒期間出現嘔吐,讓患兒保持側臥,及時清理分泌物,保持呼吸道通暢,防止誤吸,予吸氧5 L/min,安撫患兒和家屬,減輕焦慮情緒,30 min后情況好轉。蘇醒室護士要根據Steward量表[15]評估患兒意識、肌張力、咳嗽反射是否完全恢復,達到出蘇醒室標準后,再將患兒安全轉運至病房。

2.3.2置入膠囊內鏡后的護理 患兒可在放置膠囊內鏡2 h后喝水,4 h后進食饅頭、面包等固體食物,不要進食粥、面條等流質軟食,以防流質軟食在腸道內運動過快而影響膠囊視野。6例術后咽痛患兒給予生理鹽水漱口,口含喉片,3 d后恢復正常。檢查結束前患兒要一直穿戴記錄儀,不能自行移動和撞擊記錄儀?？梢宰杂勺邉?但要避免劇烈的可能導致出汗的活動,不要做彎腰屈體動作。指導患兒家屬每15 min確認一次記錄儀上部的綠/藍燈是否閃爍,如果它停止閃爍,記錄下當時的時間并通知醫生。記錄進食、飲水及有不正常感覺的時間,并將這些記錄在交還記錄設備時一起交給醫生。不能接近任何強力的電磁源區域,如磁共振、無線電臺等,以避免電波干擾而丟失圖像。也不要與其他正在進行膠囊內鏡檢查的患者接觸,防止無線電波的相互干擾。膠囊內鏡吞入8 h后可以結束檢查,將數據記錄儀取下交給醫師進行數據處理。同時要密切觀察患兒大便情況,檢查膠囊是否排出,通常膠囊內鏡于8～72 h內排出。在膠囊未被證實排出體外之前,禁止行磁共振檢查,可行腹部X線檢查,本組11例患兒均在48 h內排出膠囊內鏡。

3 小結

膠囊內鏡因其無創、安全、有效在兒童小腸疾病的診斷中發揮著不可替代的作用。胃鏡輔助下置入膠囊內鏡能很好的解決部分低齡兒童吞服膠囊困難的難題。完善的術前評估、良好的腸道準備和親情陪伴是治療成功的前提。術中配合是護理難點,默契熟練的配合能降低麻醉和操作的風險。術中對患兒的呼吸、血氧飽和度的監測是觀察重點。術后健康宣教是患兒順利完成膠囊內鏡檢查的保障。