孔凡芬主任辨治便秘的臨證經驗

馬梅 劉豪 袁萍 方云 李福 孔凡芬

【摘 要】 ?文章介紹孔凡芬主任基于“陽化氣，陰成形”理論內涵辨治便秘的診療思路、遣方用藥特點。孔凡芬主任認為“陽化氣，陰成形”功能失調是便秘發病的主要病機，“陽化氣”不足，以脾陽、腎陽虧虛為主，陽化氣不足而導致屬陰的病理產物如痰飲、水濕、瘀血等形成過多，阻滯于下焦，最終發為便秘?？追卜抑魅握J為便秘的證候多以虛實夾雜為主，注重標本兼治；臨床治療立足于三期三法的原則，根據多年的臨床經驗自擬健脾通便湯，臨證靈活加減運用，療效顯著。

【關鍵詞】 ?便秘；陽化氣，陰成形；健脾通便湯；孔凡芬

【中圖分類號】R249.2/.7 ??【文獻標志碼】A ???【文章編號】1007-8517（2023）13-0061-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313014

Kong Fanfens Clinical Experience in Treating Constipation

MA Mei LIU Hao YUAN Ping FANG Yun LI Fu KONG Fanfen△

Zhaotong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhaotong 657000，China

Abstract： The article introduces the thinking of diagnosis and treatment of constipation based on the theory of“Yang transforming Qi， Yin shaping up body ”， and the characteristics of prescription and medication of director Kong fanfen. Director Kong FANFEN thinks that the main pathogenesis of constipation is the maladjustment of“Yang transforming Qi and Yin shaping up body ”， and that“Yang transforming Qi” is insufficient， and the deficiency of spleen-Yang and kidney-Yang is the main cause， deficiency of Yang-activating Qi leads to excessive formation of Yin-related pathological products such as phlegm， water dampness and blood stasis， which block the lower jiao and eventually lead to constipation. Director KONG Fan fen believes that the syndrome of constipation is mainly composed of deficiency and excess， and the treatment of both symptoms and root causes should be emphasized， and the clinical treatment should be based on the principle of three stages and three methods， and based on many years of clinical experience， self-made JIANPI Tongbian decoction should be applied flexibly， the curative effect is remarkable.

Key words： Constipation; Yang Transforming Qi; Yin Shaping Up Body; Jianpi Tongbian Soup; Kong Fanfen

孔凡芬主任為云南省第五批中醫藥師帶徒工作指導老師，昭通市直名醫，昭通市中醫醫院肛腸科學科帶頭人，行醫30余年，擅長運用中醫藥治療肛腸疾病，尤其便秘、胃腸炎、潰瘍性結直腸炎等方面積累了豐富的經驗，主張標本兼治貫穿于便秘的始終，臨床收效顯著。

便秘是指一種（組）臨床癥狀，表現為排便困難或排便次數減少、糞便干硬。排便困難包括排便費力、排出困難、肛門堵塞感、排便不盡感、排便費時以及需手法輔助排便；排便次數減少指每周排便少于3次［1］?！氨忝亍钡南嚓P描述首見于《內經》，其稱之為“大便難、后不利、時窘之后”等［2］115，《素問·本病論》言“陽明不退位，即春生清冷……大便干燥，四肢不舉，目瞑掉?！保?］117。首次出現陽氣不足導致大便干燥的理論認識，漢代張仲景在《傷寒雜病論》中有“陰結、陽結、不更衣、脾約”［3］等相關記載，且在《金匱要略》中提出“趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者，必便難……當以溫藥服之”［4］140，仲景還提出以大黃附子湯治療便秘的“溫下通便法”，可見仲景在《內經》的基礎上對于扶陽有了進一步認識。唐代孫思邈的《備急千金要方》將“便秘”稱為“秘澀”，并予專篇論述，《千金翼方》中記載“大桂皮湯治療寒冷厥逆，傷損五臟所致的大便難”［5］，方中肉桂、附子、吳茱萸等都屬于溫熱藥。明代醫家張景岳《景岳全書》中言“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛陰結也”。同時提出“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，主張運用溫補之法治療便秘，代表方劑為濟川煎［6］。“便秘”一詞最早見于清代醫家沈金鰲的《雜病源流犀燭》，后世醫家又稱為“大便不通、大便秘結、大便燥結”等。飲食、生活習慣、精神壓力等是造成便秘的重要因素，便秘也是臨床上的常見病、多發病，歷代醫家通過長期的臨床實踐積累，系統地梳理“陽化氣，陰成形”理論在便秘治療中的運用，可以為當代中醫臨床更好地診治便秘提供思路。

1 “陽化氣，陰成形”的理論內涵

“陽化氣，陰成形”理論蘊含深刻的生命觀、恒動觀與疾病觀?！端貑枴り庩枒蟠笳摗烽_篇即提出：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本。故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁。陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！保?］73其中“陽化氣”是指陽氣可以把機體有形物質化為無形之氣，即從靜止變化為運動的過程；“陰成形”則指陰氣可以使外界物質凝聚轉化成機體自身有形物質，即從運動變化為靜止的過程。氣的運動結果不外乎“升、降、出、入”四種形式，若人體之氣以“升、出”為主，則機體會表現出陽氣主動、發散特性，即“陽化氣”的正常生理功能，機體內的精血津液等陰性物質則能正常布散于全身；反之人體之氣以“降、入”為主，則機體會表現陰氣主靜、凝斂特性，即“陽化氣”不足，難以調節機體的氣機及氣化，導致氣血津液生化異常，凝聚成有形之陰邪，即“陰成形”太過，形成“痰、濕、瘀”等病理產物。“陽化氣、陰成形”是機體新陳代謝的關鍵，兩者處于動態平衡的狀態時，生命才能協調有序發展。

人體的一切生命活動、新陳代謝，都可以用“陽化氣，陰成形”理論來闡釋。明代張景岳對《內經》中“陰陽者，天地之道也……陽化氣，陰成形”加以闡釋，認為“陽化氣，陰成形”即“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”［2］75。認為人體各種生命活動均為“氣化”的過程，陽氣無形而主“動”，陽動而散，故可化氣，產生防御、溫煦、推動等生理功能，維持正常的生命活動。陰氣有形而主“靜”，陰靜而凝，故成形。人體“陽化氣”與“陰成形”始終處于動態平衡狀態，一旦該動態平衡被打破，以“陰成形”太過的病理狀態表現出來，即發病?！瓣柣瘹狻迸c“陰成形”又可相互轉化，兩者辯證統一維持著人體正常的新陳代謝及生命活動，“陽化氣，陰成形”理論亦闡釋了功能與形體的密切關系。

2 從“陽化氣，陰成形”理論認識便秘的病機

《素問·生氣通天論》篇：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也。”［2］68在人體生命活動過程中依賴于陽氣的溫養、衛外等功能。若陽氣虛損或失去正常的運行規律就會使機體衰弱，外邪易于侵犯人體，引發諸多疾病。“陽化氣”是陽的蒸騰氣化功能使陰精物質轉化為無形之氣，保障機體的正常運行，當“陽化氣”不足時，失去了陽的溫煦推動作用，氣的升降出入運動失常，氣血津液輸布失常，不化生為對人體有用之陰精［7］，反而轉化成有形之陰邪，聚集在體內陽氣最虛弱處。即出現“陰成形”相對太過的表現，痰、濕、瘀等病理產物停滯于下焦，腸道失去陽氣的推動，致使便秘的發生。

孔凡芬主任認為陽虛陰結所致的便秘，其病位主要在大腸，與脾、腎等臟腑密切相關，屬本虛標實。患者素體陽虛或年老體弱陽氣不足，腎主開闔，司二便，從陽則開，從陰則闔，若腎陽虛衰，下元不溫，腸道失于溫煦，鼓動無力，則陰寒凝結而大便艱澀，排便無力。陽虛而陰液不化，腸道失潤則大便秘結。脾腎陽虛，大腸道傳導失司，氣機阻滯則脘腹脹滿，大便秘結不通。

3 臨證辨治特色——三期

人體各項生命活動的正常運行均注重“陽化氣”在人體生命活動中的主導作用，所謂“陽主陰從，陽統乎陰”，陽氣衰敗，百病叢生，各項生理功能減退，痰濕、瘀血等積聚引發便秘，此時則需以“溫陽化氣”之扶陽法“益火之源，以消陰翳”［7］。陽氣既已升發，若晨曦之陽光消融冰雪，祛除陰翳，使痰濕、瘀血更無滯停之處，則“陰成形太過”之病癥自消?；诒忝亍瓣柣瘹猓幊尚巍钡牟C，孔凡芬主任認為應該動態觀察便秘的病因病機，精準確立便秘的治則治法，在長期臨床實踐中形成了三期三法的治療特色。

3.1 初期以下法消除陰翳 痰、濕、瘀等病理產物的不斷積聚，不僅促使陰邪更加凝實，而且更進一步阻礙了陽氣的正常運行，因此在扶陽同時更應兼顧消除陰邪的聚集，阻止其進一步加重便秘。如在臨床中便秘的患者常見有唇舌青紫、舌下靜脈曲張、肌膚甲錯、脈澀等瘀血見癥。與此同時，瘀血內停，腸中氣機阻滯，清陽郁遏，則腹脹腹痛，痛有定處，治療便秘時以活血化瘀為主治標。《血證論·便閉》曰：“又有瘀血閉結之證，或失血之后，血積未去。”［8］可見瘀血與便秘關系息息相關?？追卜抑魅闻R床治療上常采用活血化瘀藥，如川芎、紅花、桃仁、赤芍、丹參等藥物。川芎為血中氣藥，廣泛用于便秘所致疼痛；桃仁歸肺、大腸經，既有活血化瘀又有潤腸通便的作用。

3.2 中期以和法攻補兼施 中期便秘的治療以攻便秘之積的同時兼以補脾腎、滋陰等，體現了中醫治病求本的特色。臨床中便秘多為虛實夾雜證，孔凡芬主任認為便秘多以虛實夾雜為主，單純祛邪可傷正氣，單純扶正又會助長邪氣，故采取攻補兼施之法治療，盡可能的做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”?？追卜抑魅闻R證常常運用健脾通便湯加減治療便秘，如健脾通便湯合四逆湯加減治療陽虛便秘；健脾通便湯合增液湯治療陰虛便秘；健脾通便湯合補中益氣湯治療脾氣虛便秘；健脾通便湯合四物湯治療血虛便秘；健脾通便湯合腎氣丸治療腎虛便秘；孔凡芬主任善于結合體質辨識來治療便秘，療效顯著［9］。

3.3 后期以補法溫陽化氣 孔凡芬主任采用扶陽法治療該病也體現了《黃帝內經》中“治病必求于本”的思想。調陰陽，使機體達到陰平陽秘，陽氣充足，則衛外固密，正氣存內，邪氣難以入侵，無形之邪則難以化為有形之邪。通過溫陽法使得機體的正氣增強，加強機體抵御外邪的能力，促進陽氣的化生。而苦寒、攻伐等，久之勢必損傷脾胃后天之陽，土克水，繼而損及腎之先天元陽，使患者機體本來就不足之“陽化氣”變得更弱，反倒進一步助長了“陰成形”的發展。《金匱要略》強調：“病痰飲者，當以溫藥和之”，更有后世“治濕不遠溫”［4］157，意在于此?？追卜抑魅闻R證中常用桂枝、附子、干姜、細辛、半夏等補陽氣之虛，助陽氣之用。桂枝甘溫，助陽化氣，能行水濕痰飲之邪；干姜、細辛辛熱溫中，散寒化飲；半夏辛溫燥濕，以開中焦氣分之濕結，化痰降逆。方劑選用四逆湯、理中湯、附子理中湯等化裁，既可溫化痰濕，使積滯得消，濁陰得散，又達到扶正驅邪得目的。

4 服藥特色——三法

4.1 分期服藥 孔凡芬主任主張針對便秘的不同時期采用不同的服藥方法，如便秘早期采用每日3次的服藥方法，即早中晚各時段飯后正常服藥，服用療程約1～2周；中期采用減次服藥法，即每日1～2次，服用療程約3～4周；后期采用定期服藥法，每周2～3次服用，服用療程在1～2月。

4.2 代茶飲 用藥作為茶飲是孔凡芬主任治療便秘的又一特色，孔凡芬主任自創的“決明子6 g，桔梗3 g，麥冬3 g，北沙參5 g，陳皮5 g”代茶飲中藥配方，慈慧［10］報道決明子潤腸通便的化學成分及臨床研究，結果顯示決明子在臨床上用于潤腸通便療效好，可清熱解毒，緩解便秘；曹月梅等［11］報道潤腸通便合劑的制備及臨床應用，其組方中含有麥冬、北沙參兩者配伍能起到潤腸通便的功效。

4.3 藥食同療 孔凡芬主任臨床治療便秘的方藥亦體現了“藥食兩用”的特色，如山藥、當歸、桃仁等，有一些藥物單味運用并不能直接治療便秘，但通過辨證用藥以及藥物之間配伍運用，既可達到治療便秘之功效，充分體現了“藥食兩用”的精妙之處，充分發揮云南地域特色優勢，如運用蜂蜜、藕、豬油、絲瓜、菠菜、莧菜等“藥食兩用”之品防治便秘［12］。孔凡芬主任臨證注重指導患者進行便秘的預防，善于運用食療來指導患者防治便秘。

5 驗案舉隅

黃某，男，62歲，退休工人。2021年7月1日初診，自訴平素喜食肥甘厚味之品，反復大便干燥、排便困難2年余，間斷服用蘆薈膠囊、麻仁軟膠囊、乳果糖口服液、中藥番瀉葉泡水等藥物治療后排便稍順暢，但停藥后又反復出現上述情況。近3日大便未解時有口苦，咽干，小便正常，舌淡胖有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數，伴隨腹脹明顯。今求助于中醫肛腸科專家門診?，F癥見：患者近期大便每2～3日一行，排便費力，糞質干燥，納眠差，時有口苦，咽干，小便正常，舌淡胖有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數。結合患者既往飲食、生活習慣以及四診資料，診斷為便秘（濕熱蘊脾證）。治法：清熱利濕，消積導滯；予健脾通便湯加減。組方如下：酒大黃10 g，炒柴 胡12 g，炒神曲15 g，麩炒枳實15 g，酒黃芩12 g，黃連8 g，炒白術20 g，茯苓20 g，黨參15 g，炒火麻仁15 g，柏子仁15 g，甘草6 g，木香10 g。3劑，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

二診，2021年7月9日，患者自訴服藥后排便順暢，每日1～2次大便，糞質稍干，時有手足不溫、乏力、腰膝酸軟等癥狀，患者感進食后胃脘部稍有滿悶不適，患者舌淡胖有齒痕，苔薄微黃，脈滑。診斷為便秘（虛實夾雜證）。治法：補虛泄實，潤腸通便。予四逆湯合健脾通便湯加減，予初診方去酒大黃、木香，加黨參15 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，炙黃芪20 g，青皮10g。3劑，每劑服3～4天，每日1～2次服用。

三診，2021年7月24日，患者自述服藥以來排便已順暢，伴手足不溫、腰膝酸軟稍有好轉，飲食、納眠可，小便頻數，舌淡白，苔薄白，脈稍細。診斷為便秘（脾腎陽虛證）。治法：溫腎健脾，潤腸通便。調整處方為四逆湯合健脾通便湯加減，處方如下：附片15g（先煎1小時），麩炒枳殼15 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，柏子仁15 g，炒火麻仁15 g，木香10 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，炙甘草6 g。8劑，每周溫服2次。

2021年9月20日電話隨訪患者排便已正常，囑停藥，予決明子6 g，桔梗3 g，麥冬3 g，北沙參5 g，陳皮5 g代茶飲，少食生冷，合理搭配飲食，適當攝入粗纖維食物，加強身體鍛煉。

按語：健脾通便湯是孔凡芬主任治療便秘的經驗方，由四君子湯加柏子仁、火麻仁組成，四君子湯健脾益氣，柏子仁、火麻仁潤腸通便。首診結合患者四診資料，辨證為便秘（濕熱蘊脾證），予健脾通便湯加減治療，達到清熱利濕，消積導滯的功效；二診患者四診資料診斷為便秘（虛實夾雜證），以補虛瀉實，潤腸通便為法，繼續初診方化裁；三診結合患者四診資料診斷為便秘（脾腎陽虛證），予四逆湯合健脾通便湯加減治療，達到溫腎健脾，潤腸通便之功效?？追卜抑魅握J為便秘的病位在大腸，與脾、腎等臟腑密切相關，按照三期三法辨治便秘，初期以消除“痰、濕、瘀”等病理產物治標為主；中期屬本虛標實之證，其中陽氣虧虛是此病之本，痰、濕、瘀血等屬于標實的部分，宜采用攻補兼施之法；后期患者久病多耗傷陽氣，治療上當以溫陽化氣為主，結合代茶飲中藥配方及食療治療便秘。

6 小結

便秘是肛腸科最為常見、多發的疾病，其起病緩慢、病程較長，往往給患者造成嚴重的困擾，孔凡芬主任臨證30余年，對于本病的認識頗有心得，其基于“陽化氣，陰成形”的理論辨治便秘，按照三期三法的治療原則，在便秘的治療中靈活運用自擬的健脾通便湯，隨證加減變化，同時結合代茶飲、藥食兩用等治療方式，不僅能提高患者的依從性，更能增強中醫藥治療便秘的療效。

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（收稿日期：2022-11-01 編輯：杜玲玉珊）