CEA 術(shù)式的時機對癥狀性頸動脈狹窄患者大腦中動脈血流動力學(xué)及其預(yù)后的影響

劉夢飛

（許昌市立醫(yī)院，河南 許昌 461000）

癥狀性頸動脈狹窄（Syptomatic carotid artery stenosis，SCAS）是一種已出現(xiàn)黑蒙、頭痛、頭暈等臨床癥狀的頸動脈狹窄，其主要致病機理是頸動脈由于各種因素狹窄到一定程度時，血流動力發(fā)生改變，出現(xiàn)血栓、斑塊的脫落從而造成栓塞，引起腦部功能異常[1]。大量醫(yī)學(xué)者證實CEA 是治療SCAS 的有效手段之一，其通過將患者頸動脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊去除從而達(dá)到血流暢通的目的[2，3]。但是目前對于行CEA 的最佳手術(shù)時機、遠(yuǎn)期的安全性及臨床預(yù)后的影響等方面的報道存在較大差異，為進一步深入探究行CEA 的最佳時機，以及CEA 對患者血流動力學(xué)的變化及預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以許昌市立醫(yī)院2016 年9 月～2018 年9 月收治的120 例SCAS 患者為研究對象，根據(jù)患者第一次出現(xiàn)癥狀的時間直至行CEA 的時間，將患者分為早期組（≤14d，65 例）和后期組（>14d，55 例）。A 組中男43 例，女22 例，平均年齡（65.58±7.23）歲，38 例患者合并TIA，5 例合并腦卒中，22 例合并心肌梗死（MI）。40 例伴有原發(fā)性高血壓，8 例伴有冠心病。B 組中男40 例，女15 例，平均年齡（63.47±7.54）歲，30 例患者合并TIA，4 例合并腦卒中，21 例合并MI。35 例伴有原發(fā)性高血壓，7 例伴有冠心病。比較以上資料，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。以上研究由醫(yī)院倫理委員會審核通過。所有患者家屬均知情同意，并簽署同意書。

1.2 方法

根據(jù)《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[5]進行操作，采用血流檢測儀（南京科進實業(yè)有限公司，型號：KJ-2V1M）和2MHz探頭，探查患者顱內(nèi)血管情況，記錄MVMCA 和PI 值。CVR 的檢測參照張衛(wèi)清等[6]的方法，進行2 次（CO2吸入前、后）CT 灌注成像（CTP）檢查，應(yīng)用CT Persusion 軟件使用奇異值分解法獲得局部腦血容量值（CBF），以上每次測量三次取平均值，CVR=（CO2吸入后CBF-CO2吸入前CBF）/CO2吸入前CBF×100%。在氣管插管全身麻醉的情況下實施CEA，手術(shù)過程中進行各臟器監(jiān)測，注意保護好舌下神經(jīng)與迷走神經(jīng)。術(shù)后送入ICU 病房，監(jiān)測患者生命體征、血壓變化情況及各臟器功能，密切關(guān)注頸動脈切口有無滲出及引流管引流情況。患者術(shù)后1～3d 需用靜脈用藥控制血壓，采用同樣的檢測方法記錄術(shù)后5d 的MVMCA、PI，CVR 值。手術(shù)后12 個月，所有患者進行門診隨訪，比較AB兩組思維NIHSS 評分變化率，NIHSS 評分變化率=（術(shù)后NIHSS評分-術(shù)前NIHSS 評分）/術(shù)前NIHSS 評分×100%，統(tǒng)計手術(shù)側(cè)再狹窄及腦卒中發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

由SPSS 21.0 軟件處理，若為計量資料，組間患者的MVMCA、PI、CVR 以±s表示（采用t檢驗）；若為非正態(tài)分布的連續(xù)性變量，NIHSS 的變化率采用中位數(shù)和上、下四分位數(shù)表示，兩組之間的比較采用Wilcoxon 檢驗，以P<0.05 表示組間有差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（見表1）

表1 術(shù)后5d 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s)

表1 術(shù)后5d 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s)

注：與術(shù)前組相比，1）P<0.05；與B 組相比，2）P<0.05

2.2 兩組隨訪結(jié)果比較（見表2）

表2 術(shù)后12 個月兩組NIHSS 變化率比較

3 討論

目前，盡管大量研究已證明CEA 對SCAS 有很好的療效，但對于行CEA 的最佳手術(shù)時機及預(yù)后影響仍存在較大爭議，部分學(xué)者認(rèn)為早期行CEA 可能由于患者本身合并的TIA、腦卒中、MI 等增加圍手術(shù)期發(fā)生腦血管問題的風(fēng)險，當(dāng)風(fēng)險較高時，患者獲益較少；另一部分學(xué)者認(rèn)為，若推遲手術(shù)，患者腦卒中的風(fēng)險增加，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，且不可避免的意外和并發(fā)癥增多，加大手術(shù)難度[4-6]。本研究中，圍術(shù)期沒有出現(xiàn)并發(fā)癥或者死亡現(xiàn)象，但A 組各血流動力指標(biāo)均明顯優(yōu)于B 組（P<0.05），即早期手術(shù)的效果優(yōu)于后期手術(shù)，這與Tsantilas 等[7]研究結(jié)果相反，與Avgerinos 等[8]的研究結(jié)果類似，表明早期手術(shù)有助于改善腦神經(jīng)功能。建議結(jié)合患者實際病情，早期行CEA。

在術(shù)后12 個月所有患者進行門診隨訪，A 組NIHSS 評分變化率明顯高于B 組（P<0.05），進一步說明14d 內(nèi)行CEA 治療的患者，其腦神經(jīng)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于>14d 手術(shù)的患者。A 組僅1例發(fā)生手術(shù)側(cè)再狹窄，B 組2 例發(fā)生手術(shù)側(cè)再狹窄，所有發(fā)病患者均為術(shù)前發(fā)生TIA 的患者，兩組均未出現(xiàn)新發(fā)卒中。這可能是由于手術(shù)后患者均嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，并做了較好的康復(fù)治療有關(guān)，進一步說明該早期CEA 術(shù)在SCAS 具有良好的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，CEA 能安全有效的治療SCAS，明顯改善患者的腦血流動力指標(biāo)，且早期手術(shù)效果明顯優(yōu)于后期手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較低，建議嚴(yán)格評估患者實際病情早期行CEA。因本研究僅局限于病例回顧性分析，且在病例中混雜了很多高危因素，故數(shù)據(jù)僅供臨床參考。