艾滋病免疫重建不良患者證候特點及治療探索

蓋敬云，馬麗琴，宋芳麗，程 戰，李汾香

（臨汾市第三人民醫院，山西 臨汾 041000）

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immune deficiency syndrome，AIDS），是由于機體感染人類免疫缺陷病毒（HIV）而引發的全身性疾病，HIV 感染可導致人體不同程度的免疫功能缺陷，未經治療的患者易于發生各種感染和惡性腫瘤；抗逆轉錄病毒療法（ART）能有效降低患者體內的病毒載量，延長患者壽命，但研究發現HAART 后有15%～20%的患者病載檢測不出的情況下，CD4 細胞計數升高不明顯，這一情況稱為艾滋病免疫重建不良（Immunological reconstitution，InR），免疫功能重建恢復不理想，可導致機會性感染發生率增加，病死率升高[1]，如何提高艾滋病患者的機體免疫有著廣闊的應用前景和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30 例患者均來源于2019 年8 月～2020 年7 月山西省臨汾市第三人民醫院性艾門診患者；民族均為漢族，男25 例，女5例，男明顯多于女；年齡主要以中青年為主，17～44 歲的13 例，45～64 歲的16 例，>65 歲1 例；婚姻狀況：離異1 例，未婚3 例；已婚26 例。傳播途徑：28 例為性接觸，2 例為輸血，無吸毒、單采漿傳播；病程<5 年20 例（67%），5～10 年9 例（30%），病程>15 年1 例（3%）；CD4 計數>200/uL4 例（13.3%），CD4 計數為100～200/uL 16 例（53.3%），CD4 計數50～99/ul 7 例（23.3%），CD4 計數<50/uL3 例（10.0%）；目前無合并疾病20 例（66.7%），合并疾病者10 例（33.3%），其中合并皮膚病4 例，貧血2 例，肺部感染1 例，失眠1 例，肝硬化脾功能亢進1 例，高脂血癥1 例；根據首診癥狀出現頻次從高到低排序依次為：乏力16 次，失眠9 次，皮膚瘙癢9 次，自汗8 次，納差8 次，皮疹7 次，肢體麻木酸痛6 次，氣短5 次，視物模糊5 次，盜汗3 次，卡洛夫斯基積分大于90 分21例（70%），80～90 分9 例（30%）；30 例患者使用一線方案TDF+3TC+EFV 方案的有16 例，AZT+3TC+EFV 1 例，AZT+3TC+nVP 2例，合計19 例（63.3%），使用二線方案TDF+3TC+LPV/r 8 例，AZT+3TC+LPV/r 2 例，合計10 例（33.3%）；使用自費藥物TDF+3TC+DTG 1 例（3.3%）。充分告知患者本人研究目的并簽署知情同意書，并且經過醫院倫理評審委員會的同意審批。

1.2 方法

以長期抗反轉錄病毒治療，避免頻繁換藥為治療原則；治療方案：AZT+3TC+nVP，TDF+3TC+EFV，AZT+3TC+EFV，AZT+3TC+LPV/r，TDF+3TC+LPV/r，一般應繼續當前ART 方案[2]；如果治療3 年以上，CD4+T 淋巴細胞計數尚小于200μ/L 且服藥依從性良好，可考慮更換非核苷類抑制劑為蛋白酶抑制劑，如洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）[2]?；颊咴诶^續服用原HAART 方案的基礎上，根據四診合參結果辨證分型，氣陰（血）兩虛的益氣滋陰補血，氣虛血瘀的補氣活血化瘀，肝郁氣滯的行氣解郁，脾虛濕盛的健脾除濕，并選擇合適的方藥，觀察患者服藥后有無不良反應發生。

1.3 觀察指標及療效評價

CD4 細胞是人體免疫系統中的一種重要免疫細胞，由于HIV 攻擊對象是CD4 細胞，所以觀察治療前后CD4 絕對計數變化對患者的免疫功能判斷有重要作用。

1.4 統計學方法

運用SPSS17.0 統計分析軟件分析，組內治療前后比較采用配對設計t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，通過統計分析臨床療效，P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 30 例患者的CD4 及中醫證型分布（見表1）

表1 30 例艾滋病免疫重建不良患者CD4 分層及證型分布

共檢索出10 種證型，以出現頻率高低排列依次為：氣陰（血）兩虛7 例，氣虛血瘀6 例，肝郁氣滯4 例，脾虛濕盛3 例，肺脾氣虛2 例，心脾兩虛2 例，濕熱內蘊2 例，陰虛內熱2 例，脾氣虛1 例，膽熱內擾1 例。

2.2 治療后CD4 變化情況

30 例患者中1 例因艾滋病晚期消耗綜合征死亡，1 例因定居國外未復查，通過對剩余28 例患者隨訪，23 例（82.14%）患者CD4 較前上升，13 例（56.5%）患者上升大于50/μL，治療前28 例患者的CD4 平均值為132.21/μL，療后CD4 平均值為193.43/μL，上升61.21/μL，經配對設計t檢驗，28 例患者治療前后CD4 比較t=-3.24，P<0.05，有統計學意義。

3 討論

免疫功能重建是指HIV/AIDS 患者經過ART 或其他治療后，免疫異常得以恢復到正常水平或接近正常水平，從而減少機會性感染及腫瘤的發生。但ART 后免疫重建有局限性，并受多種因素的影響，目前對免疫重建不良的定義、標準不完全一致，使艾滋病免疫重建不良的中醫西醫研究受到了一定程度的阻礙[3]。本研究的患者以已婚中青年男性為主，傳播途徑以性傳播為主，無急性感染期患者，因感染后有一段時間的潛伏期（2～12 年），不易被早期發現，病程相對較長，發現時即為發病期或晚期，17 例（56.7%）患者曾因機會性感染（11 例為肺部感染）住院治療，63.3%的患者使用一線方案，雖然經過積極診療病情均穩定，但明顯增加了免疫重建不良發生的風險，免疫重建不良可能與性別、傳播途徑、病程、分期、基線CD4 值、合并疾病、治療方案有關[2]。免疫重建不良患者的證型主要以虛實夾雜、虛癥為主，單純實證較少，艾滋病病毒屬于“疫毒”范疇，病邪侵犯人體，初起正氣與之相抗爭，所以會出現艾滋病急性感染期發熱、周身不適、淋巴結腫大等癥狀；正氣無法完全驅邪外出，正邪交爭后達到平衡穩定狀態，此時進入艾滋病無癥狀期；隨著感邪日久，正氣逐漸消耗，“邪之所湊，其氣必虛”，會出現多種機會性感染，其發展過程是邪氣逐漸亢盛，正氣逐漸虛衰的過程，雖經高效抗逆轉錄病毒治療及抗機會性感染治療，艾滋病病毒被抑制，但正氣恢復尚需一定時間，此階段需積極實現免疫重建，提升正氣。否則因正虛可導致再次感邪；臟腑功能失調，氣血津液的生成、運行、輸布障礙，還可導致內生五邪的發生，產生痰飲、瘀血等病理產物。根據患者癥狀頻次高低分布，可得出調理臟腑功能應特別重視脾、腎、肺，此三臟的功能直接影響正氣的盛衰及免疫功能的調節。脾主運化，脾胃為后天之本，氣血生化之源，“脾胃內傷，百病始生”，乏力、納差、四肢麻木與脾臟關系密切，脾氣的虛損貫穿了艾滋病發生發展的過程，所以固護好脾胃對疾病的預后轉歸有重大意義；腎臟為先天之本，主一身陰陽，腎中所藏元氣不足，正氣不旺，機體免疫力就會下降，特別是隨著性傳播成為艾滋病主要的傳播方式時，更應注重腎臟的調理；肺合皮毛，主氣司呼吸，宣發衛氣于體表，衛氣強則不易感邪，自汗、皮膚疾病、呼吸系統疾病與肺相關。所以補虛主要以補脾、肺、腎功能為主，其他臟腑為輔，結合行氣、祛濕、化瘀、清熱等治療，方可達到較好療效。

艾滋病免疫重建不良患者以臟腑虛證為主，中醫藥干預的治療方法可提高艾滋病免疫重建不良患者的免疫功能，療效可靠，具有較好的臨床應用前景。2 例患者在中藥治療過程中出現惡心癥狀，將藥物減量后癥狀可改善，耐受性良好，但因目前病例數目較少，也無一定數量的對照病例，長期服藥后依從性降低，缺乏一定的評判標準，研究仍有一定局限性。