術前針刺治療對糖尿病患者圍術期胰島素抵抗和細胞免疫的影響

鄭小蘭,肖蘇軍,張學康,陳世彪,陳 陵

(南昌大學第一附屬醫院a.麻醉科; b.應急辦,南昌 330006)

針刺療法指通過放置在皮膚表面的電針將電脈沖送至相應的穴位進行刺激,以此來調節神經系統-內分泌系統-免疫系統網絡的理療方法,不僅可以降低手術導致的應激反應,還可以提高患者的免疫功能[1]。既往研究[2-3]表明,糖尿病患者圍術期的應激反應會使下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸和腎上腺皮層網絡系統變得活躍,引起免疫抑制,也會促進胰島素抵抗(IR)相關激素或因子分泌的增加,導致血糖水平上升,這將提高糖尿病患者在術后出現感染的風險,影響預后。有研究[4-5]表明術前針刺合谷穴、足三里可以增強胃腸道手術圍術期的鎮痛效果,并調節胃腸道應激、免疫和炎癥反應,提高患者的康復效率。因此,本研究旨在探討術前針刺療法對2型糖尿病(T2DM)患者腹腔鏡下胃腸手術圍術期的血糖、IR和T淋巴細胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年3月在南昌大學第一附屬醫院接受全身麻醉腹腔鏡下胃腸手術治療的40例T2DM患者,按隨機數字表法分為術前針刺組(A組)和空白對照組(C組),每組20例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組一般資料比較

納入標準:1)年齡40～80歲;2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ—Ⅲ級;3)體重指數(BMI)18～24 kg·m-2。排除標準:1)術前有意識障礙或無法配合者;2)安裝了人工電子耳蝸、心臟起搏器或其他外用醫療器械者;3)四肢皮膚有破損或者感染者;4)合并冠心病或癲癇者;5)有放、化療史者。剔除標準:手術中出血量超過800 mL者、生命體征不穩定者、手術時間大于4 h者和術中轉為開腹手術者自動退出試驗。

本研究經本院倫理委員會審核批準(2021醫研倫審第5-35號),入選患者及家屬對研究知情同意。

1.2 術前針刺和麻醉方法

在麻醉誘導前30 min,對A組患者使用SDZ-Ⅱ型電子診療儀(蘇州醫療用品廠有限公司),對雙側的足三里穴(髕骨外下凹陷向下三寸,在脛骨外側一寸)與合谷穴(手背第2掌骨中點緊靠大手指側面)進行30 min的電針刺激,低高頻率復合波 2 Hz/100 Hz,電流控制在5～15 mA范圍內,具體數值依照患者耐受情況確定。C組不給予電針刺激。

2組患者進入手術室后連接監護設備,行常規血壓、血氧飽和度、心電圖監測,并開通外周靜脈通道,連接麻醉深度監護儀。麻醉醫生與外科醫生、巡回護士溝通確認后,實施麻醉誘導:靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1,依托咪酯0.2～0.4 mg·kg-1、順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1。誘導完成后輔助呼吸,待腦電雙頻指數(BIS)降低至60以下且肌肉松弛程度較好時置入氣管導管,并接通麻醉機實施機械通氣,同時調節呼吸參數,一般維持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中連續泵注丙泊酚3～9 mg· kg-1· h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg· kg-1· min-1維持全身麻醉,維持BIS值在40～60范圍內,體溫36.5 ℃,同時間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.03 mg· kg-1保持肌松。術中可以調節丙泊酚和瑞芬太尼的使用量,或者使用少量血管活性藥物,使血壓和心率的波動不大于基礎值的20%。手術結束后進行靜脈自控鎮痛(PCIA),用藥配制方式為:舒芬太尼100 μg+托烷司瓊20 mg+生理鹽水稀釋至100 mL,背景劑量為2 mL·h-1,單次追加2 mL,鎖定時間25 min。

1.3 觀察指標

1)術中情況:比較2組失血量、輸液劑量、手術時間、術中丙泊酚與瑞芬太尼的用量。

2)血糖和胰島素指標:收集2組手術前針刺前時(T0)、手術開始后30 min(T1)、手術結束時(T2)、術后24 h(T3)的靜脈血,測定并比較2組空腹血糖水平(Glu)、胰島素抵抗指數(IRI)和胰島素敏感指數(ISI)。

使用血糖儀直接測量Glu;用酶聯免疫法測定胰島素水平(INS),采用穩態模式評估法計算。ISI=1/(Glu×INS),IRI=(Glu×INS)/22.5。

3)T淋巴細胞亞群:收集2組T0、T1、T2、T3時間的靜脈血,用流式細胞儀測定外周血淋巴細胞亞群豐度,比較2組CD3+、CD4+、CD8+T細胞數目和CD4+/CD8+比值。

4)術后情況:比較2組術后24 h的鎮痛泵按壓次數,惡心嘔吐發生次數及視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組術中情況比較

2組患者手術時間、術中液體輸注量與失血量、術中丙泊酚與瑞芬太尼用量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術中情況比較

2.2 2組圍術期各時間點血糖和胰島素指標比較

T1、T2時間,A組Glu、INS、IRI明顯低于C組,而ISI明顯高于C組(均P<0.001)。見表3。

表3 2組圍術期各時間點血糖和胰島素指標比較

2.3 2組圍術期各時間點T淋巴細胞亞群比較

T1、T2、T3時,A組CD3+、CD4+細胞相對數目明顯高于C組(P<0.05或P<0.001)。T1、T2時,A組CD4+/CD8+比值明顯高于C組(P<0.05)。各時間點2組CD8+相對數目比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組圍術期各時間點T淋巴細胞亞群比較

2.4 2組術后情況比較

2組術后24 h的鎮痛泵按壓次數,惡心嘔吐發生次數及VAS疼痛評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組術后情況比較

3 討論

本研究參照文獻[6-7]選擇術前針刺足三里與合谷穴30 min,電流持續5～15 mA,低頻與高頻率聯合(2 Hz/100 Hz)。前期研究[6]表明,在術前、術中、術后不同時機進行電針刺激所產生的效應也不盡相同,針刺內關穴可以改善患者術后免疫和降低惡心嘔吐的發生,且術前刺激的效果更優于術中或術后的刺激,電針刺激的時間以30 min為佳,鎮痛效果明顯。不同治療目的穴位選擇也不相同,足三里穴即為足陽明胃經之合穴[8],圍術期刺激足三里可以有效激活T細胞免疫功能,有利于術后快速康復。電針刺激足三里可促進細胞免疫相關細胞因子的釋放,并提高脾臟內CD4+細胞水平。足三里部位有復雜的毛細血管、淋巴和神經纖維之間的交聯結構,激活此穴位能夠提高血液灌注,促進淋巴管和神經系統之間的交互,從而激活神經系統-內分泌-免疫功能中樞,提高人體免疫能力[9]。合谷穴俗稱老虎嘴,屬手陽明大腸經,刺激該部位能夠有效控制應激性刺激,具有鎮痛、安神鎮靜的作用[10],從而減少阿片類藥品的使用,提高機體抵抗疾病的能力。

本研究納入的患者術前白細胞計數相近,手術時間不超過4 h,且剔除大出血及術中轉開腹者,其目的是盡量排除無關因素對患者機體免疫細胞的影響。結果顯示2組術中液體量與失血量、術中丙泊酚與瑞芬太尼用量基本一致,保證了可比性。

本研究結果表明,術前針刺能改善T2DM患者的胰島素抵抗并降低血糖。有研究[11]指出,在圍術期的應激情況下,機體下丘腦-垂體-腎上腺髓質和腎上腺皮質系統被激活,可能導致糖尿病患者的空腹血糖水平增加,糖代謝靶細胞對胰島素的敏感度下降。因此,減輕圍術期應激有助于改善胰島素抵抗,利于T2DM患者術中血糖的調控。同時BAE等[12]的薈萃分析指出術前行穴位療法對改善患者術前的焦慮和緊張情緒有明顯效果,提示穴位刺激可以減輕患者術前焦慮。此外,還有研究[13]表明刺激穴位能調節患者的空腹血糖和胰島素,這與穴位刺激提高機體胰島素敏感性、促進胰腺組織及胰島β細胞修復有關。在本研究中,2組患者術后24 h的Glu、INS比較差異無統計學意義,可能是由于T2DM患者術后需要使用葡萄糖、胰島素、脂肪乳劑等進行綜合營養支持治療有關。

T淋巴細胞亞群水平可以很好地反映細胞免疫狀態,是判斷細胞免疫水平的金標準。本研究表明,與C組比較,A組術前針刺后各時間點的外周血CD3+、CD4+細胞水平和CD4+/CD8+比值都明顯升高,表明針刺足三里和合谷穴可以改善細胞免疫中T淋巴細胞亞群的比例,從而提高患者的細胞免疫功能。但2組CD8+細胞水平比較差異無統計學意義,說明術前電針刺激對輔助T淋巴細胞的調節效果更顯著,而對抑制T淋巴細胞的作用不明顯,此結果與張建杏等[14]研究結果相似,表明電針刺激主要從正向途徑對免疫功能起作用。因此,術前針刺可以通過提高T2DM患者T細胞水平增強抵抗力,且穴位刺激效應隨時間延長而減弱。

本研究2組術后24 h的惡心嘔吐、鎮痛泵按壓次數及VAS疼痛評分比較差異均無統計學意義,表明術前針刺的效應持續減弱。

本研究也存在一定的缺陷:1)本研究屬于單中心小樣本量分析,還需要多樣本、多中心研究對結論進行驗證。2)本研究僅僅選擇了進行胃腸手術的T2DM患者,尚不清楚術前針刺是否對其他手術的糖尿病患者也有益。3)本研究中足三里與合谷穴是否為最佳組合,還需進一步探討。

綜上所述,術前針刺能夠改善T2DM患者的胰島素抵抗,提高其圍術期免疫力。