柴胡疏肝散加減治療肝氣郁結型產后抑郁臨床研究*

蔡文穎,包紅霞

天津市西青區婦女保健計劃生育服務中心,天津 300380

產后抑郁(postpartum depression,PPD)是產后婦女特有的精神疾病,以抑郁為主的短暫性情感紊亂,主要臨床表現為情緒低落、厭食、易怒、情緒障礙等[1-3]?，F代醫學對PPD的發病機制尚未明確闡明,有學者提出[4-6],此類疾病的發生可歸咎于生物脆弱性,即生物體對周圍環境應激性刺激產生的反饋性表現,可通過心理疏導等科學的護理手段進行干預[7]。

PPD屬中醫學“郁病”“臟燥”等范疇,主要病機為正氣虛弱、氣血虧虛、臟腑失調[8-10]?；诖?本研究對經典方藥柴胡疏肝散進行化裁,運用于肝氣郁結型產后抑郁患者的治療,取得了較好的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2022年3月天津市西青區婦女保健計劃生育服務中心收治的80例產后抑郁患者為研究對象,根據患者就診順序進行編號,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組各40例。觀察組年齡(28.6±8.6)歲;病程(2.3±1.1)個月;自然分娩20例,剖宮產20例;初產婦23例,經產婦17例。對照組年齡(29.4±9.3)歲;病程(2.6±1.3)個月;自然分娩22例,剖宮產18例;初產婦21例,經產婦19例。兩組患者性別、年齡、生產類型等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版(精神障礙分類)》[11]中產后抑郁的診斷標準,即對生活缺乏信心,注意力不集中,乏力、疲倦、失眠、嗜睡,精神萎靡。

1.2.2 中醫診斷標準符合《中醫病證診斷療效標準》[12]中“郁證”“肝氣郁結”的診斷標準,即精神不振、情緒不穩、胸悶脅痛、失眠多夢、不思飲食,舌淡苔薄,脈弦。

1.3 病例納入標準產后6周～12個月;患者能夠配合該研究項目的實施;所有納入研究的患者對本治療方案均知情同意并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準患者有嚴重的精神、智力障礙,對當前研究方案結論有干擾者;伴有嚴重的肝腎功能障礙,不適宜采用本研究方案用藥者;有明顯藥物、酒精依賴史者;對本治療方案采用藥物有過敏史者;近1個月內服用過其他類抗抑郁藥或抗精神病類藥物者;有特殊情況失聯或脫落者;依從性較差者。

1.5 治療方法兩組患者均給予適當的心理輔導,即加強入院后心理健康方面的宣教,對產后抑郁的發生、發展、治療等給予全面的答疑解惑,讓患者從心理上認識到抑郁對后期恢復帶來的影響,并著重就產褥期、科學育兒、哺乳等方面給予重點指導,引導產婦逐漸適應媽媽的角色,緩解產后的焦慮和茫然心態,減輕產后不適感。同時,也需不定期通過電話、視頻的形式鼓勵患者建立生活自信心,給患者帶來溫暖的心理安慰。

對照組給予鹽酸氟西汀(常州四藥制藥有限公司,批號:國藥準字H19980139)口服,每次20 mg,每天1次,早餐后服用,連續治療4周。

觀察組給予柴胡疏肝散加減治療,方藥組成:柴胡20 g,陳皮15 g,枳殼12 g,芍藥12 g,香附12 g,川芎9 g,浮小麥30 g,甘草9 g。肝氣郁結重者加青皮12 g,郁金15 g;痰濁明顯者加半夏9 g,厚樸15 g;肝郁化火明顯者加黃連6 g,龍膽草15 g;失眠者加茯神、遠志各30 g;陰虛者加黃柏、知母、山茱萸各15 g。以上藥味采用廣東一方的中藥配方顆粒,每天1劑,開水沖服,早晚各1次,連續治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 腦神經遞質表達水平抽取兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血,離心后取上層血清,采用酶聯免疫吸附法血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、腦源性神經營養因子(brain derived neurotrophic factor,BNDF)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NA)表達水平。

1.6.2 產后抑郁狀態評估采用愛丁堡產后抑郁量表(edinburgh postpartum depression scale,EPDS)[13]和漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)對兩組患者治療前后抑郁狀態進行評估。EPDS共涉及10個評分條目,每個條目按照癥狀的嚴重程度分為4個等級,分別賦值0～3分,總分為0～30分,總分≥13分定義為產后抑郁,積分越高代表患者抑郁癥狀越嚴重。HAMD涉及17個評分項目,總積分范圍為0～54分,積分越高代表患者抑郁癥狀越嚴重。

1.6.3 激素水平抽取兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血,離心后取上層血清,采用放射免疫法檢測血清中性激素水平,即促黃體生成素(luteotropic hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、卵泡生成素(follicular stimulating hormone,FSH)。

1.6.4 安全性指標詳細記錄兩組患者治療期間所發生的不良反應情況。

1.7 療效判定標準以HAMD積分減少率作為評價臨床療效的依據。顯效:與治療前比較,HAMD積分減少率≥50%;有效:HAMD積分減少率為25%～<49%;無效:HAMD積分減少率≤24%。

HAMD積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組產后抑郁患者臨床療效比較觀察組有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組產后抑郁患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組產后抑郁患者治療前后HAMD、EPDS積分比較兩組患者治療后HAMD、EPDS積分低于治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組產后抑郁患者治療前后HAMD、EPDS積分比較 分)

2.3 兩組產后抑郁患者治療前后腦神經遞質表達水平比較兩組患者治療后NA、BDNF、5-HT水平高于本組治療前,且治療后觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組產后抑郁患者治療前后腦神經遞質表達水平比較

2.4 兩組產后抑郁患者治療前后激素水平比較兩組患者治療后FSH、E2、LH水平高于本組治療前,且治療后觀察組高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組產后抑郁患者治療前后激素水平比較

2.5 兩組產后抑郁患者不良反應發生率比較對照組在治療期間有4例發生惡心、頭暈2例、頭痛1例、失眠4例,共有11例不良反應發生,發生率為27.5%;觀察組在治療期間有1例發生胃腸道反應,未發生其他明顯不良反應,發生率為2.5%。兩組不良反應發生率比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

產后抑郁一般在產后6周內發病,以情感持續低落為主要表現,并可伴有思維、行為的異常改變,給產婦的實際生活帶來一系列影響[14-15]。在產褥期各時間點應加強對產婦生理、心理的宣教,引導患者正確處理應激事件,通過心理疏導緩解抑郁[16]。

生物因素是引起下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調并誘發產后抑郁的關鍵因子,該信號傳導軸也易引起炎癥、遺傳易感性的瀑布效應[17-18]。抑郁癥的發病可能與性腺機能減退及下丘腦-垂體-甲狀腺軸的神經信號傳導有關,如產后抑郁患者腦神經遞質5-HT表達水平顯著降低,皮質醇水平顯著升高[19-22]。5-HT是調節人體興奮性、興趣及精神狀態的一種重要活性物質,其表達水平與抑郁程度呈現負相關;NA為兒茶酚胺類遞質,主要參與神經性抑制性活動及大腦生理活動[23];BDNF的表達水平對神經元突觸的信號傳導有積極意義,BDNF發生異常變化,則其所支配的神經元生長、發育及突觸的可塑性均受到影響[24-25]。

柴胡疏肝散出自《證治準繩》,本研究所用的柴胡疏肝散加減是在其基礎上進行化裁,具有疏肝解郁、行氣活血、安神之功效。方中柴胡入肝膽經,以疏肝解郁、宣暢氣機,為君藥;芍藥柔肝疏肝,為臣藥,以助君藥疏肝、養血、條達肝氣之力;枳殼、陳皮、川芎、香附理氣疏肝、疏泄肝熱,以增強君臣藥的疏肝、清熱、活血之效,浮小麥益氣除熱,上述藥物共為佐藥;甘草為使藥,以調和諸藥。諸藥合用,共奏疏肝解郁、理氣活血、養血安神之效[26]。

本研究結果顯示,觀察組有效率高于對照組,兩組患者治療后HAMD、EPDS積分均明顯下降,提示,兩組患者經過治療臨床癥狀均有一定程度的改善,且柴胡疏肝散加減療效優于單純使用西藥。本研究也存在一定偏倚,產后抑郁的評價多以主觀性較強的評分量表進行衡量,存在錯分偏倚的可能,在后期的研究中,應考慮增加樣本量,聯合多家醫療機構開展多中心對照研究,盡可能使用定量指標進行判定。

綜上所述,柴胡疏肝散加減治療肝氣郁結型產后抑郁,可改善患者的臨床癥狀及激素水平,緩解患者焦慮狀態,作用機制主要與提高患者腦神經遞質表達水平,調節下丘腦-垂體-腎上腺軸神經內分泌系統等有關。