腕踝針聯合芬太尼在心房顫動導管射頻消融術中的鎮痛效果*

周家琪,劉艷萍,梁閃,丁艷麗,楊紅蕾,張朋興,盧詠紅,山莉靜

河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450001

心房顫動(簡稱房顫)是臨床實踐中最常見的心律失常[1],房顫的總發生率在0.71%左右,且由于人群的增長,發病率逐年增多[2],對患者生存造成嚴重威脅。目前,導管射頻消融術已作為房顫的主要治療手段之一[3],但在射頻消融術治療房顫的過程中,導管對心房的刺激會給患者帶來劇烈疼痛[4]。目前,這一類手術的麻醉方法大多采取非插管的鎮靜止痛麻醉,而強效阿片類藥物芬太尼是該類手術中常用的術中鎮痛用藥,能有效減輕痛苦,緩解疼痛,但容易出現呼吸抑制,低氧血癥等嚴重不良反應[5]。腕踝針是一種只在腕踝部特定的針刺點循著肢體縱軸用針灸針行皮下淺刺治病的特色針刺療法[6-7],用于各種內、外科疾患均獲得較好療效,尤其對各類疼痛的鎮痛療效更為突出[8]。本研究觀察腕踝針聯合芬太尼在房顫導管射頻消融術中的鎮痛效果以及對患者焦慮的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月至2021年9月在河南中醫藥大學第一附屬醫院、河南省胸科醫院、河南省中醫院三家省級醫院行房顫導管射頻消融術的患者70例,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組35例。觀察組中,男21例,女14例;年齡30～67(50.62±9.95)歲。對照組中,男18例,女17例;年齡32～65(50.08±9.06)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲本院醫學倫理委員會(2020HL-151-01)批準,并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 試驗設計分組本研究采用小樣本臨床試驗設計,按照每組最小樣本量不小于30例估算方法,n=30例,考慮退出15%,則每組樣本量為35例,兩組共計納入70例。

1.3 病例納入標準年齡18～79歲;房顫行導管射頻消融術的患者;能接受腕踝針治療者;自愿接受治療,并簽署書面知情同意書。

1.4 病例排除標準年齡<18歲或≥80歲;有針刺治療禁忌證者;有心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病者;精神病患者;1個月內參加過其他臨床試驗者。

1.5 病例退出標準受試患者出現嚴重不良反應者,應立即停止;受試者自愿不再參加本研究,應立即停止。

1.6 治療方法兩組均在穿刺部位均給予體積分數1%利多卡因進行局部麻醉,在房間隔穿刺成功后,對照組給予常規劑量芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,批號:21D01201)1 μg·kg-1鎮痛,靜脈注射,隨后以1μg·kg-1·h-1持續泵注維持,術中根據患者主訴疼痛或出現明顯肢體活動時予以芬太尼0.5 μg·kg-1靜脈注射。觀察組給予腕踝針聯合芬太尼1 μg·kg-1鎮痛,靜脈注射,隨后在術中根據患者主訴疼痛或出現明顯肢體活動時予以芬太尼0.5 μg·kg-1靜脈注射,其他時間根據患者主訴或肢體活動情況增加或減少芬太尼泵速。

腕踝針進針部位及方法[9-10]:(1)進針部位:根據腕踝針的分區特點,選取兩側上肢小指側的尺緣與尺側腕屈肌腱間的凹陷處作為進針部位,即上1區(見圖1)。(2)進針方法:在房間隔穿刺成功后,選擇32號1.0寸的毫針,在進針部位,常規消毒,毫針與皮膚之間的角度為30 °,針尖朝上,朝向心端將其迅速刺入皮下,針體與皮膚貼近,并沿著皮下表層繼續進針至一定深度,得到松軟感即可。若患者產生酸麻、酸脹、痠及沉感時,說明針體已經深入患者筋膜下層,即進深度超過預期,需要進行調整,調整結束后用透氣膠帶固定針柄,留針24 h。

圖1 腕踝針的分區

選取三家醫院心臟中心有四類中醫護理技術操作資質及腕踝針操作經驗的3名護理人員進行培訓,實現“三統一”,即腕踝針進針部位、進針手法、進針方法統一(保留時間統一)。

1.7 觀察指標分別在進行股靜脈穿刺開始時、射頻消融時、手術結束時,觀察記錄兩組患者的各項指標。(1)根據觀察結果和患者主訴或肢體活動情況,比較兩組患者使用芬太尼的總劑量;(2)根據觀察結果和患者主訴或肢體活動情況,比較兩組患者累計追加鎮痛藥物使用情況(mL);(3)采用國際焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評估兩組患者的焦慮情況,共計20個項目,采取四級評分方法,分界值為50分,正常<50分,輕度50～59分,中度60～69分,重度>70分。得分越高則表明患者焦慮程度越嚴重;(4)疼痛評分:在術中及術后24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)綜合評價兩組患者的疼痛程度,總分0～10分,0分為無痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛,評分越高患者疼痛越劇烈,最終得分與疼痛程度呈正比;(5)在施行射頻消融術術中及術后24 h,觀察并記錄兩組患者生命體征的變化以及惡心、嘔吐、頭暈等不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 兩組房顫患者芬太尼使用劑量比較具體結果見表 1。

表1 兩組房顫患者芬太尼使用劑量比較 [Median(IQR)]

2.2 兩組房顫患者手術前后SAS評分比較具體結果見表2。

表2 兩組房顫患者手術前后SAS評分比較 分)

2.3 兩組房顫患者VAS評分及不良反應發生率比較觀察組VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組不良反應發生率高于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組房顫患者VAS評分及不良反應發生率比較

3 討論

經導管射頻消融術治療房顫有微創、成功率高、手術效果好等優勢[11],可以改善患者的生活質量,延長患者壽命,在2012年的 HRS/EHRA/ECAS房顫治療專家共識中已被列為陣發性房顫的一線治療策略[12]。但因為手術持續時間比較長,消融位置也較多,尤其是消融到肺靜脈后壁、下部和左房的后壁等時[13],大多數患者會感到劇烈疼痛。芬太尼雖然有較強的鎮痛作用,但是容易產生呼吸抑制,另外,患者在劇烈疼痛時可能會出現反抗或誘發迷走反射[14],造成手術中止,增加手術風險。如何安全有效地減輕患者手術中疼痛,增加患者舒適度,很多學者進行了研究,但大多數都是針對芬太尼聯合其他鎮靜鎮痛藥的研究。

中醫護理技術可以有效減輕疼痛[15-18]。腕踝針以方便安全、簡單易學、入針即效、持續鎮痛等特點在治療疼痛性疾病中應用廣泛[19]。劉衛星等[20]認為,腕踝針促使機體生成一氧化氮,可以控制機體受傷部位形成的前列腺素引起的痛覺敏感,減緩疼痛感。胡俠等[21]認為,腕踝針還可發動內源性痛覺調控,進而導致對β-內啡肽的大量釋放以及P化學物質的控制,阻止痛感訊息的傳遞來減緩痛感。有學者認為,腕踝針的功效原理與中醫經脈理論有不可分割的聯系[22-23]。《素問·皮部論》云:“凡十二絡脈者,皮之部也。”人體經脈有滲灌氣血的功能,而腕踝針作用于皮部,屬遠端取穴的輕淺刺法,針刺可以調整十二經絡,使氣血運行通暢,濡養筋骨,以達“通則不痛”的效果[24]。人體手三陰經從胸腔進入手指末端后,腕針觸動手部的經脈從而促進了氣血運行,并通過手部經絡傳遞至胸部,從而緩解疼痛。從本研究數據中得出:(1)觀察組的芬太尼用藥總劑量低于對照組(P<0.05),觀察組疼痛VAS評分低于對照組(P<0.05),分析其原因可能是因為腕踝針聯合芬太尼鎮痛具有一定協同作用,增加了鎮痛效果以及患者的舒適度,可以有效減少芬太尼在術中的使用劑量,降低患者因藥物引起的并發癥及不良反應。(2)采用SAS評分評估兩組患者的焦慮狀況,兩組患者手術前后焦慮評分均有統計學差異,兩組治療方法都具有鎮靜鎮痛的作用,都可以改善患者圍手術期的焦慮情況。

鑒于腕踝針操作簡單、經濟實惠、安全、不受場地和條件限制、患者易于接受等優勢[25],可作為術中鎮痛的輔助手段,但是由于腕踝針聯合鎮痛藥術中鎮痛的研究仍處于初期階段,心血管領域相關文獻較少,針對臨床應用效果所研究的癥狀也較為局限,樣本來源未涉及多中心,樣本量較小,未能形成一定規模的研究體系,如果能加大樣本量及規模可以對腕踝針在臨床的推廣應用起到推動性作用。