顱骨牽引結合后路枕頸融合術在顱底凹陷寰枕畸形中的遠期療效分析①

郭 輝

(鞏義市人民醫院神經外科,河南 鄭州 451200)

顱底凹陷寰枕畸形是一種常見的骨外科疾病,誘發該病的因素主要和枕骨組織內凹陷相關[1]。該疾病直接導致齒狀突升高甚至進入顱底,導致小腦扁桃下疝和脊髓空洞癥狀等,臨床常采用手術治療的方式,有效矯正顱底凹陷枕畸形,緩解患者臨床癥狀[2]。Ansari D等[3]研究顯示,后路頸椎融合術治療該疾病臨床效果顯著,也滿足患者的治療需求。Yang S等[4]研究顯示,術前給予顱骨牽引提升手術預后效果,且有效控制療效。本研究選取2018-05～2020-05收治的80例顱底凹陷寰枕畸形患者為研究對象,分析顱骨牽引結合后路枕頸融合術在顱底凹陷寰枕畸形中的遠期療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-05～2020-05收治的80例顱底凹陷寰枕畸形患者為研究對象,采用隨機數字表法分為對照組和實驗組,各40例,其中實驗組男22例,女18例;平均年齡(49.63±2.36)歲;對照組男25例,女15例;平均年齡(49.85±2.65)歲。(1)納入標準:①已經被確診為顱底凹陷寰枕畸形患者;②患者沒有其他并發癥及不良反應。(2)排除標準:①患有其他并發癥疾病,如消化道出血、肺部感染等;②研究中途數據脫落或退出者。本研究經倫理委員會批準,患者知情,簽署同意書,且患者資料對比無差異(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

實驗組:患者入院后對其進行寰樞椎開口位片、X線片以及CT掃描,結合患者癥狀及檢查情況進行顱骨牽引治療:患者處于全部麻醉下,抬高床頭,肩部墊高,頸椎維持拉伸,開始牽引2～3kg重量,依據患者神經功能癥狀改善情況調節牽引重量,隔日增加1kg牽引重量為最佳,最大牽引重量應該不超過體質量的1/6。手術治療:選取患者俯臥位,在顱骨牽引下引用神經外科頭架固定,頸部自然伸直,頭略后仰,調整頭顱與軀干角度,枕外隆突到C1棘突15～16cm切開皮膚,電刀逐層剝離止血,充分暴露枕骨、寰椎后弓。C2～3棘突及椎板,寰椎后弓顯露距正中不超過1.5cm。在C型臂輔助下做透視處理,觀察螺釘位置,枕外隆突處固定鋼板,用2枚螺釘固定與頸椎曲度吻合,安裝連接棒,鎖緊枕骨螺釘,用AO高速磨鉆磨除枕骨外板及C2～3椎板制備骨面,沖洗切口,取自體骨骼將其咬成碎粒,置入C2～3椎板及小關節突間隙,置管引流,逐層縫合切口。對照組患者手術方法除顱骨牽引外與實驗組相同,術后密切監測患者的生命體征,然后進行傷口抗感染等治療,制定健康鍛煉計劃。另外,術后注意患者的肢體感覺運動和切口愈合情況等。

1.3 觀察指標

①近期療效和遠期療效。判定標準如下:顯效:表示患者經過治療后顱底凹陷寰枕畸形已經完全矯正,患者術后無復發,無其他病癥出現。有效:表示患者治療后各項癥狀指標有改善,顱底凹陷已經得到矯正。無效:表示患者治療后效果不夠顯著,各項指標無改善。其中,總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100.00%。近期療效對比中,從治療后3個月數據調查為主,而遠期療效則從患者治療后1年數據調查統計分析著手。②手術指標。主要以手術時間、術中出血量和傷口愈合時間統計為主,進行組內數據匯總,然后進行組間對比。③ 感覺功能和運動功能評分。分別于術前和術后1年美國脊髓損傷協會(ASIA)[5]評估感覺功能和運動功能,感覺功能分數為0～224分,分數與感覺功能恢復成正比;運動功能分為0～100分,分數與運動功能成正比。④并發癥發生率=(術中出血+術后感染+延遲愈合)例數/總例數×100.00%[9]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療近期療效及遠期療效對比

實驗組近期療效和遠期療效均高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療近期療效及遠期療效對比[n=40,n(%)]

2.2 兩組患者手術指標對比

實驗組手術時間、術中出血量、傷口愈合時間均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術指標對比

2.3 兩組患者的感覺功能和運動功能評分比較

術前,兩組患者的感覺功能和運功功能評分比較(P>0.05);術后1年,兩組感覺功能和運動功能評分均增高,且實驗室高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的感覺功能和運動功能評分比較分)

2.4 兩組患者治療并發癥發生率對比

實驗組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療并發癥發生率對比[n=40,n(%)]

3 討論

顱底凹陷是復雜頸部畸形發育,因胚胎發育異常和寰樞椎失穩后有關,當前階段的發病率較高,且該疾病合并隨寰枕畸形,患者臨床表現為頸部麻木疼痛,嚴重者導致枕骨發育異常和顱骨發育障礙,若未及時的采用有效治療方式,對患者的生命質量產生嚴重的影響[6]。手術減壓復位使脊柱維持穩定,避免脊柱不穩定帶來的繼發性損傷,因此,臨床多用手術治療[7]。臨床常用的手術有前路和后路或者二者聯合,其中前路手術容易破碎骨塊,軟組織及椎管損傷,然而后路手術具有較好的復位和穩定性。王穎博等[8]研究顯示前方齒突切除減壓與后方融合固定,但是手術的風險和創傷均較大。臨床研究顯示,顱底凹陷寰枕畸形發病隱匿,且病程周期較長,手術治療的難度和風險較高[9]。顱底凹陷寰枕畸形患者受到脫位的齒突壓迫腹側延髓脊髓,所以,較好的復位有效的降低減壓。左強等[10]研究顯示實施后路寰椎螺釘損傷組織和血管變異。且臨床手術也存在巨大的局限性。顱骨牽引復位是一種操作簡單和有效的復位骨折脫位的方法,消除脊髓壓迫。后路枕頸融合術固定枕頸部位,且最大限度的保留頸椎原有的功能。因此本研究采用顱骨牽引復位聯合后路枕頸融合術復位更加的安全有效。

顱骨牽引松弛寰枕周圍的肌肉和韌帶,利于復位,此外,在牽引過程中應注意是否脊髓牽拉,避免對脊髓產生損傷。本研究中試驗組近期療效和遠期療效均較高,感覺功能和運動功能評分均較高,說明露骨牽引結合后路枕頸融合術在治療顱底凹陷寰枕畸形臨床效果較好,且有效控制安全性。顱底凹陷寰枕畸形枕頸位置的不穩引起寰椎前弓后緣與齒突前緣較大的距離,對神經功能造成一定的損傷[11]。后路術中復位枕頸在治療顱底凹陷寰樞脫位臨床效果較為滿意,且避免手術帶來的創傷和其他組織感染。顱骨牽引結合后路枕頸融合術減壓脊髓,復位和穩定脊柱的效果均較好,緩解患者創傷引起的疼痛,縮短患者康復時間。另外,手術前采用牽引的方法,殘留的脫落基本上復位,且維持復位狀態,手術切口為I類切口,降低手術感染的風險,術后6h以后患者可以自行進食[12]。后路術中復位有多種技術,其中寰樞椎側塊關節間撐開復位需要打開寰樞側塊的關節,寰樞椎處在較深的位置,且椎體周邊骨骼解剖結構較為復雜,術中存在損傷椎動脈及靜脈竇的巨大風險,極易給患者帶來嚴重的身體傷害[13],旋轉C2復位可以使骨折達到解剖復位的有效固定,術中根據椎體曲度通過折彎器調整鈦棒預彎角度,選擇長度合適的鈦棒調整固定位置,手持持棒鉗將其尾端固定于C2螺釘后,向下壓頭端鈦棒,固定頭部螺釘,術前需要根據脫位程度選擇合適的力度預彎鈦棒,術中進行逐步復位;術中撐開頸部與枕部部位螺釘,調整顱骨移動方向,復位過程中需要打開寰樞椎側位的關節部位,且復位時需要精準控制復位的方向及復位的力度,增加了手術難度。本研究中結果顯示實驗組的手術時間、術中出血量、傷口愈合時間均較低,表明顱骨牽引結合后路枕頸融合術在治療顱底凹陷寰枕畸形降低手術縮短恢復時間。患者行顱骨牽引結合后路枕頸融合術只需要手法復位即可,手術操作簡單,維持脊柱的穩定,防止負荷損害中樞神經,利于機體神經功能和運動功能恢復。顱骨牽引結合后路枕頸融合術患者處于全部麻醉的狀態下,肌肉也處于放松的狀態下,操作簡單,降低損傷脊髓神經的風險[14]。本研究中發現實驗組的并發癥發生率較低,手術的并發癥發生率較低,分析其原因與顱骨牽引結合后路枕頸融合術術中操作較為簡單有關,避免對脊椎的二次損傷。

綜上所述,顱骨牽引結合后路枕頸融合術應用于顱底凹陷寰枕畸形患者的近遠期臨床效果顯著,縮短恢復時間,降低并發癥發生率。