從“心胃相關”理論論治胃癌伴焦慮抑郁*

邱景明，徐立軍

1 湖北中醫藥大學中醫臨床學院 湖北武漢 430000

2 湖北中醫藥大學附屬黃岡市中醫醫院 湖北黃岡 438000

胃癌是全球癌癥死亡的第四大原因，根據全球癌癥聯盟[1-2]的估計，2020年胃癌造成約80萬人死亡（占所有癌癥死亡人數的7.7%）。2020年胃癌新發病例約110萬例（占所有癌癥病例的5.6%）。同時，約75%的胃癌新病例和死亡病例發生在亞洲，中國男性胃癌發生率為29.5/10萬，女性中胃癌發生率為12.3/10萬[3]。胃癌患者身體承受痛苦的同時又會遭受家庭、經濟、社會等諸多因素的影響，所以國內多項研究[4-6]顯示：在不同經濟條件及文化水平的人群中，約40%～70%的胃癌患者會產生焦慮抑郁的負性情緒。負性情緒會加重患者的痛苦感覺，產生生理性應激反應，通過機體神經-內分泌-免疫途徑，影響腦腸肽的分泌從而影響到胃腸功能[7-8]，降低機體防御力[9]，減弱治療效果，影響生存期及預后[10]。既往此類患者中醫多以“健脾疏肝解郁”為治法[11]，且臨床取得了不錯療效，但仍有些病人未能獲益，據此可拓寬思路，基于“心胃相關”理論[12]，治療脾胃疾病時以調養心神為主，從心神與胃腸的關系來進一步完善治療體系。

心胃相關理論內涵

藏象學說中“心”的功能有賴于心氣的充沛和血液的充盈，而脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”； 李東垣《脾胃論》提出“本證脾胃脈中兼見洪大，或見肌熱，煩熱，面赤而不能食，肌內消一二證，此心之脾胃病”、“火盛則乘其土位，此所以病也”；可見心與胃在功能和致病上相互關聯，廣州中醫藥大學國家級名老中醫周福生教授首倡“心胃相關”理論[12]，深入探究心神與胃腸的緊密關系，體現了“形神合一”的整體觀念。

1 部位相鄰

心居于胸腔，橫膈膜之上，為君主之官；胃居膈下，胃與脾同居中焦，為倉廩之官，心與胃以膜相連。

2 經絡相通

《靈樞·經脈篇》：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸”；《素問·平人氣象論篇》曰：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”；《靈樞·經別篇》又曰：“足陽明之正，太陰之正……屬胃，散之脾，上通于心”；《靈樞·經脈篇》：“胃足陽明之脈…是動則病……心欲動……噴向腹脹”。手少陰心經與足陽明胃經傳感相通的經絡走勢構成心與胃相關的物質基礎[13]。

3 五行相關

心在五行屬火，脾胃在五行屬土，火生土，即心生脾，心陽能溫煦脾氣，加強脾胃的運化功能，“子病及母，子盜母氣”，相反脾胃的功能失常也會累及于心。

4 功能相關

《素問·痿論篇》：“心主身之血脈”，心氣是推動血液運行的主要動力，在心氣的推動下，血循脈道到達五臟六腑，形體官竅，以維持人體正常的生理功能。《素問·經脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血”，唐宗海《血證論》[14]提到“食氣入胃，脾經化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是謂之血”，脾胃為源，心血為流[15]，二者源流關系密不可分，構成了“心胃相關”的生理病理基礎。

心胃相關理論在胃癌伴焦慮抑郁中的應用基礎

胃癌伴焦慮抑郁狀態在中醫屬情志病范疇[11]，《素問·陰陽應象大論篇》云：“人以五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，所以臟腑功能失調本于內，情志異常形于外；二者并非簡單因果關系，而是在病機演變的過程中相互影響，交替作用致病情加重。

1 臟腑功能失調為本

1.1 脾胃運化失常，子病及母 胃主受納、腐熟水谷，脾主運化，脾胃對飲食物的消化吸收功能稱之為“胃氣”，《脾胃論》云：“人以胃氣為本”，《醫宗必讀》：“有胃氣則生，無胃氣則死”，《黃帝內經》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”；胃癌患者基本病機為“正虛邪實”，多兼胃氣不足，胃的受納腐熟功能與脾的運化功能失調，不能將水谷化為精微物質而化生精氣血津液，后繼無以營養周身；胃癌為消耗性疾病，長期的營養不良也會造成焦慮抑郁的癥狀加重[16]。胃主通降，受納腐熟功能依賴于胃的通降作用，若胃失和降，則食物稽留于胃，出現胃脘脹痛、納呆食少等癥，若胃氣不降反升，則出現惡心嘔吐、呃逆等癥；長期的呃逆、食入即吐以及胃脘部癥狀影響了正常生活，增加了患者的焦躁情緒，是形成焦慮抑郁的重要原因。

心主神志與心主血脈密切相關，神志活動的物質基礎是血液，依賴于心血的濡養，心神才能正常發揮作用，《靈樞·營衛生會》曰：“血者，神氣也”。胃的受納腐熟功能以及脾的運化功能正常，才能保證心血化源充足，心神得以濡養。

1.2 心動則神傷，母病及子 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”，《靈樞·五色》曰：“積神于心，以知往今”，心總司人體精神意識思維活動；《靈樞·本神》云：“至于其淫泆離臟則精失、魂魄飛揚、志氣恍亂、智慮去身者”，所以心本身功能失常會引起神志不寧，精神萎頓，甚則譫狂神昏。

心主宰和調節人體各個臟腑組織器官，如《素問·靈蘭秘典論篇》說：“故主明則下安……主不明則十二官危矣。”《靈樞·口問》：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，故心神失調，可影響脾胃功能，導致出現納呆、脘脹、便溏等癥狀。胃癌患者本身受納腐熟功能失調，通降失常，引發胃脘痛，呃逆，嘔吐等癥狀。兩相作用下，胃癌癥狀加重，更會使焦慮抑郁的心理病理狀態惡化。

2 焦慮抑郁狀態為標

臟腑功能的失調造成了焦慮抑郁情緒的產生，若負性情緒長期不得解除，又會反過來七情致病，傷及五臟。《靈樞·本神》提到：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失。破胭脫肉，毛悴色夭死于冬。”過度的驚恐思慮，會傷心神，神傷就會恐懼，失去自我意識控制，日久則會正氣耗傷，肌肉盡脫。“脾憂愁而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭死于春。”脾藏營，營舍意，過度的憂愁而得不到解除，就會傷意，意傷就會苦悶煩亂，四肢無力，皮毛枯槁，脾胃表里相合，傷脾則傷胃，治胃亦理脾。

心與胃本身會累及情志，二者又互相影響，任何一方失調累及他臟就會加重病情；焦慮抑郁情緒作為生理病理產物，又會回頭致病于心胃二臟，所以心胃與焦慮抑郁狀態關系密切。

從心胃論治胃癌伴焦慮抑郁的臨床應用

目前胃癌伴焦慮抑郁的治療主要有抗抑郁治療[17]以及心理治療，但抗抑郁藥物可能會加重惡心嘔吐癥狀及與化療藥物產生相互作用[17]，據報道[18]，抗抑郁藥物的使用效果在不同性別和年齡的分層中表現出劑量依賴型關系，且關聯仍需進一步研究。目前中醫治療胃癌伴焦慮抑郁主要以“健脾疏肝解郁”[11]為法，且取得了不錯的臨床效果，但臨床仍有大量病人仍未得到有效治療，山東中醫藥大學遲莉麗教授以疏肝寧心和胃理脾為法治療胃腸病的學術思想[19]，可資借鑒。臨床工作中各個患者癥狀側重有所不同，可以虛實辨證為大綱進行論治。

1 虛則補之

若患者癥狀以精神恍惚、心神不寧為主，治以養心安神，和中緩急，予甘麥大棗湯加減，孟闊[20]等發現加味甘麥大棗湯加減能有效改善老年惡性腫瘤抑郁患者的生活質量，兼見五心煩熱，失眠多夢，盜汗，治以滋養心腎，可予天王補心丹加減；若患者癥狀見抑郁兼頭暈神疲，心悸膽怯，以心脾兩虛為主，治以健脾養心，補益氣血，可予歸脾湯加減；若兼見心悸胸悶氣短，畏寒怕冷，大便溏泄等癥，則病機為[21]心陽不振兼脾胃之陽不足，火不能生土，后天之本亦無力營養周身，治以溫通心陽，溫中健脾，可予苓桂術甘湯及理中湯加減。實際臨床工作當中，醫者不必拘泥于一方，而是將寧心安神的藥物，如大棗，茯神、遠志、合歡、郁金、夜交藤等，臨證搭配益氣養血補心之藥或溫通心陽之藥，或滋養心陰之藥，抑或溫中健脾益胃之藥，達到調心安神和胃之法。

2 實則瀉之

若患者臨床表現以實證為主，如焦慮煩躁，躁動不安，甚則癲狂；病位在心，病機可見心火亢盛，風痰擾心，痰熱擾心，瘀阻心脈，氣滯心胸；病位在胃，可見胃火熾盛，濕熱壅胃，食滯痰阻，胃絡瘀阻，脾胃氣滯。心之實邪易下移影響中焦，中焦實邪阻滯又可上移擾心。任一病理產物叨擾于心，心主血脈及心主神志功能失常，在外則表現為情志異常。此類心胃實證致情志失常的病人，治當通瀉為法，以和心胃，同時應顧護胃中津液，防止苦燥傷陰。臨床當中可能遇到多種病理因素相合，抑或虛實夾雜，需細心斟酌，仔細辨證，具體用藥時，梔子豉湯，導赤散，血府逐瘀湯等方劑可做參考，臨證以遣方。

胃癌患者本身病機復雜，易合并多種并發癥，所以在治療焦慮抑郁的同時，嚴格遵循辨證論治，用藥考慮君臣佐使，祛邪而不傷正，補益而不滋膩。

病案舉隅

劉某，男，70歲，2020年 9月 10日首診。患者2015年因胃癌行手術治療（胃大部切除），術后化療6周期，2020年5月20日復查CT：腹膜淋巴結增多；腹膜增厚伴有結節，腹膜轉移可能；腹腔積液。刻診：心悸氣短，消瘦，納欠，畏寒，神疲，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈細沉，家屬代訴自復查發現可能腹膜轉移以來，患者少氣懶言，不與人交談，不欲飲食，夜間煩躁，難以入睡。患者高齡，胃癌晚期，歷經手術治療，正氣必然虧虛，近幾月出現心悸氣短兼抑郁癥狀，當從心脾陽虛論治，方以六君子湯健脾為主，加溫通心陽及抗癌止痛之品：生黃芪30g，太子參30g，白術15g，茯苓 15g，法半夏 10g，陳皮 10g，干姜 10g，桂枝 15g，柴胡 10g，白芍 18g，八月札 30g，莪術 30g，郁金 15g，片姜黃 30g，蜈蚣 2條，山慈姑 10g，甘草 6g，15劑，水煎服，1 劑 /d，200mL/次。

2020年9月24日二診。納食改善，心悸氣短緩解，畏寒神疲減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細沉，家屬代訴情緒稍緩解，夜間睡眠無明顯改善，前方加大棗15g，夜交藤15g，合歡皮15g，干姜更為5g，予30劑，水煎服，1日1劑，1次200mL。

2020年11月3日三診。病人自訴畏寒疲乏明顯減輕，納食尚可，夜間睡眠尚可，詢問家屬，抑郁情緒較前減輕，處方去干姜，再予30劑。病人復查腹水較前減少，拒絕做進一步檢查，辨證調治3個月，生活質量明顯改善，此后，患者每2～3個月來診，間斷服藥，病情穩定，至今健在。

按：本例患者初診以太子參、白術、茯苓、甘草、法半夏、陳皮組成的六君子湯健脾為主，加用黃芪補氣，桂枝溫通心陽，干姜回陽通脈，輔以柴胡、白芍、八月札疏肝理氣，莪術、片姜黃破血行氣止痛，郁金行氣化瘀，蜈蚣、山慈姑清熱解毒，化痰散結止痛。次診其納食改善，心陽及脾胃之氣得復，抑郁及睡眠為主要問題，前方加大棗，夜交藤，合歡皮寧心安神。再診患者無明顯畏寒，去干姜防過于溫燥，再予30劑鞏固治療。

小 結

心胃相關理論為心系神志病及脾胃疾病的中醫治療提供了新的理論基礎，拓寬了中醫情志病的治療思路，特別是伴有精神情志異常的胃腸病；胃癌病機病理復雜，外在因素牽涉較廣，高比例胃癌患者都伴有焦慮抑郁狀態，在西醫抗抑郁以及中醫“健脾疏肝解郁”的傳統治療手段和理論無法讓所有患者獲益的情況下，基于心胃相關理論，從心胃論治，可以讓更多的患者減輕負性情緒，改善預后；同時在現代醫學背景下，心胃相關理論應用過程中的生理病理仍需進一步探究。