臨床藥師干預(yù)前后我院中藥注射劑使用情況分析

梁成 王安翠 李月 王芳 蔣立勇

中醫(yī)藥學(xué)是中國古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙，隨著制藥技術(shù)的不斷突破，中藥臨床應(yīng)用劑型也越來越豐富，其中中藥注射劑近些年在臨床中的使用愈發(fā)廣泛，受到了很多臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可。中藥注射劑是指以中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代生產(chǎn)工藝技術(shù)，從天然藥物單方或復(fù)方中進行提取、純化，制成可直接注入體內(nèi)的滅菌溶液，或供臨床前配制溶液的粉末或濃縮液。其常見給藥方式有肌肉注射、靜脈注射和靜脈滴注等，常見劑型有滅菌溶液、乳狀液、混懸液，凍干粉針劑等[1]。中藥注射劑是在中醫(yī)藥傳統(tǒng)制劑的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新劑型，既有傳統(tǒng)中醫(yī)的理論支持，又兼具西藥注射劑起效迅速、療效可靠的優(yōu)點[2]，使得中藥注射劑在臨床中的運用越來越廣泛。針對我院過去幾年中藥注射劑臨床使用中存在的問題，我院藥劑科于2019 年底開展專項整治工作，采取臨床藥師臨床指導(dǎo)、處方點評、醫(yī)囑審核等一系列工作，取得了一定成效。本研究對2019～2022年干預(yù)前后中藥注射劑的相關(guān)數(shù)據(jù)，如銷售金額、用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）、排序比（DUI）、藥物不良反應(yīng)（ADR）進行綜合分析，為醫(yī)院臨床合理使用中藥注射劑提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源相關(guān)數(shù)據(jù)資料主要來源于我院院內(nèi)網(wǎng)信息系統(tǒng)（HIS），以2019～2022 年臨床藥學(xué)藥品不良反應(yīng)上報系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)及藥物的出入庫系統(tǒng)為數(shù)據(jù)來源，針對臨床中藥注射劑ADR信息，各科室不合理使用中藥注射劑的醫(yī)囑情況以及中藥注射劑銷售金額、DDDs、DDC 等數(shù)據(jù)，使用WPS 軟件以圖表加文字的方式對數(shù)據(jù)進行匯總、分析、討論。

1.2 方法將我院所有的中藥注射劑品種按照中醫(yī)辨證施治的理論進行分類歸納。統(tǒng)計分析我院2019～2022 年中藥注射劑銷售金額、品種分類、DDDs、DDC、DUI。參照藥物治療指南、相關(guān)臨床實際用藥情況以及2015 版藥典確定該藥物限定日劑量（DDD）。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，其值越大，說明該藥物臨床使用越頻繁，臨床選擇該藥的傾向性越大，該藥在臨床認(rèn)可度越高[3]。DDC=該藥年總銷售金額/該藥的DDDs，可用于衡量該藥在經(jīng)濟上被接受程度，值越大說明患者在藥品花費上的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)就越大。DUI=藥品銷售金額排序/DDDs 排序。DUI 在0.5～1.5 之間為宜，表示用藥金額和用藥頻率同步性較好，比值等于1 為最合理[4]。

2 結(jié)果與分析

2.1 中藥注射劑品種數(shù)及銷售情況2019～2022 年我院中藥注射劑的種類數(shù)基本沒變，其中2019～2020 年在全院藥品銷售額平穩(wěn)增長的情況下，中藥注射劑銷售金額有所下降，可能是在實施藥品零差價政策后，醫(yī)院出臺的單個病例限制重點監(jiān)控藥物的使用數(shù)量、中藥注射劑需中醫(yī)師辨證施治符合中醫(yī)理論原則后才能使用等管理措施取得了成效[5]。2019～2022 年，在醫(yī)院臨床藥師干預(yù)后中藥注射劑銷售金額同比下降27.10%，4 年來醫(yī)院中藥銷售總額保持逐漸增長。見表1。

表1 中藥注射劑品種數(shù)及銷售情況

2.2 各類中藥注射劑銷售金額、DDDs 及構(gòu)成比情況我院常用的中藥注射劑按照中醫(yī)辨證施治的理論分為4 大類：活血祛瘀類、清熱解毒類、益氣扶正類、調(diào)經(jīng)止血類。其中用于治療心腦血管相關(guān)疾病的活血祛瘀類中藥注射劑在藥物品種、銷售金額和DDDs 方面均位居首位，占據(jù)全院中藥注射劑品種一半以上的份額，在臨床藥物選用上認(rèn)可度高；活血祛瘀類中藥注射劑銷售金額連續(xù)4 年位于本院第一位，在2022 年活血祛瘀類中藥注射劑銷售金額同比下降25.88%。見表2、3。

表2 各類中藥注射劑銷售金額及其品種數(shù)、構(gòu)成比情況

表3 各類中藥注射劑 DDDs 及其排序、構(gòu)成比

2.3 銷售金額、DDDs 排序前10 位的中藥注射劑的DDC 及 其DUI2019～2022 年銷售金額排序前10 位的中藥注射劑銷售總金額分別為686.16萬元（99.85%，686.16/687.20）、561.91萬元（99.94%，561.91/562.25）、686.91 萬元（99.97%，686.91/687.10）、500.94 萬 元（99.99%，500.94/501.00）。4 年 來，活 血祛瘀類藥物中注射用血栓通的銷售金額均排在第1 位，丹紅注射液銷售金額前3 年間均位居第2 位，干預(yù)后銷售金額下降至第7 位。DDDs 排序在首位的藥品為活血祛瘀類藥物注射用血栓通，活血祛瘀類中藥注射劑本身治療效果好，具有活血化瘀、通脈活絡(luò)的功效，我院內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科及心血管內(nèi)科都是醫(yī)院重點發(fā)展的科室，相應(yīng)的住院患者數(shù)量較多，一定程度上也增加了活血祛瘀類中藥注射劑的使用量。有相關(guān)研究指出腦卒中患者在急性期需要疏通臟腑、活血化瘀，恢復(fù)期也需要活血益氣，活血祛瘀類藥物可以在治療缺血性腦卒中中發(fā)揮其突出療效[6，7]，心血管疾病的患者主要證型為氣滯血瘀、肝陽上亢、痰瘀阻絡(luò)，活血祛瘀類藥物在治療心血管疾病方面也能起到顯著效果[8，9]。4 年來DDC 值最大的為2020 年腎康注射液，其DUI 小于1，提示該藥品的單價較高，使用周期過長、單次用量過大。復(fù)方苦參注射液的銷售金額、DDDs 值在臨床藥師干預(yù)后漲幅較大，其原因是醫(yī)院方面優(yōu)化了腫瘤相關(guān)科室的臨床用藥結(jié)構(gòu)，對于西藥治療效果不佳的癌癥患者適當(dāng)增加了中醫(yī)藥相關(guān)的治療方案。復(fù)方苦參注射液對輕度癌性疼痛的療效確切，不良反應(yīng)相對較少，具有抗腫瘤、止血、鎮(zhèn)痛、改善一般狀況、提高免疫功能等多種臨床作用。干預(yù)后大部分中藥注射劑的DUI 接近于1，在一定程度上體現(xiàn)出我院中藥注射劑臨床用藥金額與DDDs同步性較好，藥品性價比較高。但也存在少數(shù)品種的銷售金額與DDDs 的一致性較差，可能是這些藥物本身市場占有方面存在優(yōu)勢或者存在臨床過度宣傳的情況。見表4、5。

表4 2019～2022 年銷售金額排序前10 位的中藥注射劑

表5 DDDs 排序前10 位的中藥注射劑的DDC 及DUI

2.4 中藥注射劑ADR 情況4 年來就中藥注射劑ADR 類型而言，一般的有40 例，嚴(yán)重的7 例，新的3例。藥品分類而言，活血祛瘀類中藥注射劑ADR 最多，清熱解毒類次之。在臨床藥師進行干預(yù)后，2022年活血祛瘀類、清熱解毒類、益氣扶正類中藥注射劑ADR 均有下降。見表6。

表6 中藥注射劑ADR 類型及各年度發(fā)生例數(shù)情況

3 討論

3.1 我院中藥注射劑使用特點從表1～5 可以發(fā)現(xiàn)，在臨床藥師進行有效干預(yù)后，2022 年我院中藥注射劑銷售金額得到控制，在4 年來醫(yī)院中藥銷售總額保持逐漸增長的情況下，2022 年中藥注射劑銷售金額同比下降27.10%，活血祛瘀類中藥注射劑銷售金額連續(xù)4 年位于我院第1 位，因我院內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科及心血管內(nèi)科住院患者較多，在一定程度上也增加了活血祛瘀類中藥注射劑的使用。在2022 年活血祛瘀類中藥注射劑銷售金額同比下降25.88%。2019～2021 年銷售金額排名一直在前2 位的注射用血栓通和丹紅注射液，在干預(yù)后銷售金額同比下降31.74%和68.79%。復(fù)方苦參注射液的銷售金額、DDDs 值在臨床藥師干預(yù)后漲幅較大，原因是醫(yī)院方面優(yōu)化了腫瘤相關(guān)科室的臨床用藥結(jié)構(gòu)，對于西藥治療效果不佳的癌癥患者適當(dāng)增加了中醫(yī)藥相關(guān)的治療方案。

3.2 中藥注射劑的ADR曾有研究數(shù)據(jù)指出由中藥注射劑引起的ADR 例數(shù)占到全部中藥ADR 報道數(shù)的一半以上[10]。值得注意的是我院4 年來活血祛瘀類中藥注射劑ADR 發(fā)生率均居首位。在臨床藥師干預(yù)后，2022 年活血祛瘀類、清熱解毒類、益氣扶正類中藥注射劑ADR 發(fā)生例數(shù)均有下降。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11]，在心腦血管疾病的治療中廣泛應(yīng)用的活血祛瘀類中藥注射劑能有效改善患者的血流動力學(xué)和微循環(huán)。但應(yīng)注意的是中藥注射劑聯(lián)合用藥發(fā)生不良反應(yīng)的概率遠超單獨使用的10 倍以上[12]。所以臨床使用中藥注射劑應(yīng)盡可能的避免不必要的聯(lián)合用藥。大部分中藥注射劑是靜脈給藥，藥物直接進入人體血液循環(huán)，是風(fēng)險最大的用藥方式，所以在用藥期間一定要保持高度警惕性，關(guān)注患者用藥后的臨床表現(xiàn)[13]。有相關(guān)文獻指出，大部分中藥注射劑ADR 發(fā)生是在用藥后1h 內(nèi)[14]，所以患者在使用中藥注射劑后的1h 內(nèi)均需密切觀察患者臨床表現(xiàn)，觀察是否有發(fā)生ADR 的可能，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

表6 中的中藥注射劑ADR 均為與溶劑聯(lián)合使用情況下發(fā)生，中藥注射劑溶劑的配伍選擇影響因素較多，如注射劑稀釋溶劑的pH 值、溫濕度值等。在中藥注射劑中，大分子化合物等微量雜質(zhì)容易與溶解度低的電解質(zhì)形成絡(luò)合物，因此大多不適合使用氯化鈉、復(fù)方氯化鈉等含溶劑的電解質(zhì)[15，16]；溶媒用量過大會導(dǎo)致藥物濃度過低，在體內(nèi)達不到治療需要的有效血藥濃度，進而影響療效。相反，溶媒量過低使體內(nèi)藥物濃度升高，藥物過量增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率[1]。

中藥注射劑使用時還應(yīng)根據(jù)說明書規(guī)定頻次給藥，給藥頻次過強會導(dǎo)致某一時間內(nèi)體內(nèi)血藥濃度過高，增加ADR；給藥頻次過低，則會導(dǎo)致某一時間段的藥物空窗期，對療效產(chǎn)生影響[17]。所以臨床醫(yī)護人員使用中藥注射劑前，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵守相關(guān)的指南和應(yīng)用原則[18]，確保臨床用藥的合理、安全。

3.3 臨床常見不合理使用中藥注射劑情況

3.3.1 用法、用量不適宜 抽查中發(fā)現(xiàn)熱毒寧注射液說明書規(guī)定6～10 歲患者，一次給藥10mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200mL 稀釋后靜脈滴注，而抽查的病歷中針對10 歲患者開具的用藥量為15mL，超出了說明書中規(guī)定的最佳用藥量。

3.3.2 溶媒不適合 抽查的醫(yī)囑中出現(xiàn)的50mL 參麥注射液+0.9%氯化鈉注射液250mL，qd。由于參麥注射液主要成分為紅參與麥冬，氯化鈉注射液中的電解質(zhì)會與此成分發(fā)生物理反應(yīng)，一定程度上降低藥物療效，所以臨床配伍時應(yīng)該選擇5%葡萄糖注射液作為使用溶媒。熱毒寧注射液說明書中明確指出應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋后使用，而抽查的病歷中醫(yī)囑開具的是給予小兒電解質(zhì)補給注射液進行稀釋后滴注。

3.3.3 配伍禁忌 抽查病歷的醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)熱毒寧注射液和其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用的情況，違背了說明書以及基本原則中中藥注射劑單獨使用的原則。

3.3.4 重復(fù)給藥 抽查病歷中發(fā)現(xiàn)有些患者出現(xiàn)外感風(fēng)熱所致的感冒、咳嗽，醫(yī)囑中給予熱毒寧注射液靜脈滴注加清開靈注射液靜脈滴注的聯(lián)合用藥。首先，這兩種藥物都有清熱解毒、治療感冒咳嗽的功效，功能上存在重疊；其次，兩者的藥物組成中都含有相同的成分（金銀花），屬于不合理用藥中的重復(fù)給藥。還有冠心病患者同時給予注射用血塞通和注射用血栓通，兩者有效成分均為三七總皂苷，故存在重復(fù)用藥的不合理情況。

3.3.5 超適應(yīng)證用藥 抽查病歷中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生將原用于治療心腦血管疾病的丹紅注射液或注射用血塞通，超適應(yīng)證的用于外傷性疾病、腰椎間盤脫出的患者?；钛铕鲱愃幬锏墓πТ蠖嗍腔钛觥⑼}活絡(luò)，通常用于冠心病、胸悶、心絞痛。實際上絕大多數(shù)活血祛瘀類中藥注射劑并沒有明確治療骨科疾病的適應(yīng)證，其對于外傷性疾病、腰椎間盤脫出的患者的使用屬于超功能主治用藥，治療效果還有待循證醫(yī)學(xué)的進一步確認(rèn)。

存在問題最多的前3 項為：配伍禁忌、重復(fù)用藥、溶媒不適宜。DDDs 排名前3 位的中藥注射劑不合理使用情況中出現(xiàn)最多的為重復(fù)用藥，尤其是活血祛瘀類中藥注射劑的聯(lián)合應(yīng)用。隨著近年來我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展、人民生活水平的不斷提高以及人口老齡化的日益加劇，使得心腦血管疾病發(fā)病率也越來越高。除了臨床常用的西藥治療方法外，也有更多的聯(lián)合活血祛瘀類中藥注射劑進行治療[19]。因此，中藥注射劑的臨床合理使用工作仍需要不斷加強宣傳和監(jiān)管。

3.4 對臨床使用中藥注射劑不合理現(xiàn)象的干預(yù)

3.4.1 醫(yī)院質(zhì)控監(jiān)管 醫(yī)院藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、績效科，對每月醫(yī)院ADR 上報情況、處方點評情況、醫(yī)囑審核情況等進行量化考核，對于臨床不合理使用中藥注射劑的情況全院通報批評，將量化指標(biāo)計入科室年度考核，對不合理使用中藥注射劑相關(guān)責(zé)任人進行處罰，并要求科室立即自查自糾，進行定期整改。在醫(yī)院行政層面的聯(lián)合干預(yù)下，中藥注射劑不合理使用問題得到有效改善，藥占比高、重復(fù)用藥、超適應(yīng)證用藥問題得到有效規(guī)范。

3.4.2 臨床藥學(xué)干預(yù) 我院藥劑科臨床藥師將臨床經(jīng)常使用的中藥注射劑的說明書及相關(guān)應(yīng)用指南、法規(guī)等進行規(guī)范細(xì)致整理，編寫《中藥注射劑臨床合理使用原則》，全院發(fā)放。由臨床藥師深入臨床科室，對接科室人員，指導(dǎo)和講解原則的具體內(nèi)容，確保臨床科室能夠快速地掌握和應(yīng)用該原則，以便臨床合理使用中藥注射劑。臨床藥師開展中藥注射劑專項點評工作，細(xì)致剖析中藥注射劑臨床使用存在的問題，對發(fā)現(xiàn)的不合理問題進行匯總、分析、總結(jié)。帶著問題走進臨床，在日常的臨床藥師查房工作中逐層深入，加強與醫(yī)師、護士、患者的交流溝通，對中藥注射劑的臨床應(yīng)用情況進行調(diào)研并記錄總結(jié)，一方面幫助臨床解決中藥注射劑使用方面的問題，答疑解惑促進臨床更合理地使用中藥注射劑；另一方面對患者做好用藥教育和指導(dǎo)，告知其使用藥物期間的注意事項及可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一定程度上提高了患者對中藥注射劑使用的認(rèn)識，從患者層面上降低了中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。此外，藥劑科通過醫(yī)院藥訊、公眾號平臺、院內(nèi)期刊等多種途徑，以文字加圖片的生動方式，對臨床中常出現(xiàn)的中藥注射劑不合理使用情況進行“寓教于樂”的宣傳分享。醫(yī)院層面，藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科邀請業(yè)內(nèi)專家進行宣講培訓(xùn)，對中藥注射劑的臨床使用、應(yīng)用現(xiàn)狀等進行嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地講解，使醫(yī)院廣大臨床醫(yī)護人員對中藥注射劑有了更深層次的認(rèn)識。培訓(xùn)結(jié)束后，隨即組織臨床相關(guān)人員進行中藥注射劑合理使用的培訓(xùn)考核，查缺補漏、不斷完善。

綜上所述，我院在2019 年末開展了中藥注射劑專項整治行動，通過臨床藥師專業(yè)知識層面的干預(yù)和醫(yī)院相關(guān)職能科室的積極配合，使得我院中藥注射劑的臨床不合理使用情況得到明顯改善，實現(xiàn)基本的合理化。但是還存在一些問題，仍需進一步將相關(guān)的制度原則實施落地，加強臨床藥師在臨床用藥干預(yù)中的地位和作用，聯(lián)合醫(yī)院相關(guān)科室多方協(xié)作，共同促進醫(yī)院臨床用藥的合理、安全、有效。