家庭參與式安寧療護對晚期肺癌患者癌性疼痛和生存質量的影響

孫晶波,王齊芳,蔣 姍

(阜寧縣人民醫院 江蘇阜寧224400)

全球腫瘤數據顯示,全球新增肺癌病例數量達到209.4萬,死亡人數高達176.1萬,其中以中老年人居多[1]。目前,國內肺癌發病率和病死率同樣居高不下,80%的患者在診斷時已經喪失了手術治療機會,生存質量較差[2]。由于肺癌發病比較隱匿,早期無明顯的臨床表現,確診后已經是中晚期,耽誤治愈時機。該病主要臨床表現為呼吸困難、疼痛、失眠、嘔吐等癥狀,嚴重影響預后。為此,改善生活質量,需持續性觀察患者生理指標變化并采取有效護理手段。安寧療護被英國桑德斯醫師提出后,被廣泛應用于現代癌癥晚期疾病照護中。顏麗霞等[3]報道顯示,安寧療護不僅能滿足癌癥患者的身心多元化需要,同時在腫瘤領域、顱腦外傷等重癥疾病領域被廣泛應用,以此為基礎的家庭參與式護理研究相對較少。2019年10月1日～2021年9月1日,我們對30例晚期肺癌患者實施家庭參與式安寧療護,旨在促進疾病轉歸,提高生存質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的60例晚期肺癌患者為研究對象。納入標準:①符合《中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識(2019年版)》診斷標準[4]者;②腫瘤TNM分期:Ⅲ期、Ⅳ期者;③符合安寧療護適應證者;④無視聽障礙,智力正常者;⑤年齡55～75歲;⑥無其他終末期疾病者;⑦無精神病史,近3個月無抗精神藥物服用史者。排除標準:①入院信息不全者;②合并其他傳染病或者器質性疾病者;③預計生存期<6周者;④神志不清者;⑤未簽訂知情同意書者;⑥不能配合本研究或中途死亡者。依據入院前后順序將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組男19例、女11例,年齡55～75(67.18±3.95)歲;體質量指數(BMI)19～26(22.32±2.01);病程1～12(5.82±0.71)年;腫瘤TNM分期:Ⅲ期16例,Ⅳ期14例;合并高血壓12例,合并糖尿病18例;家庭收入:<5000元11例,5000～10000元13例,>10000元6例。對照組男18例、女12例,年齡54～74(66.21±3.14)歲;BMI 19～25(22.13±2.31);病程1～11(4.82±0.31)年;腫瘤TNM分期:Ⅲ期15例,Ⅳ期15例;合并高血壓13例,合并糖尿病17例;家庭收入:<5000元12例,5000～10000元11例,>10000元7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法 所有患者口服嗎啡緩釋片和羥考酮緩釋片進行癌性鎮痛。

1.2.1 對照組 實施常規護理,在住院第1天由護士依據專科護理評估表對患者進行評價,主要內容如下。①健康教育:介紹醫院情況、科室環境、醫護人員、住院期間的醫療和生活設備、安全教育及注意事項等,通過給患者準備報紙、書籍等分散注意力;建議家屬多陪護。②日常護理:基本滿足患者需要。③心理護理:發放有關的衛生知識手冊,時刻注意患者心理狀態,每周進行1次健康教育,每次30 min,通過講座、一對一地面對面交流,讓患者和家人更好地面對病情,在認識到病情嚴重性的同時,能查找病情可控的特點,讓患者主動配合檢查、治療、服藥,樹立堅定的信心。護理周期6周。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施家庭參與式安寧療護,具體內容如下:①準備階段。構建安寧療護小組,以護士長為組長,小組成員包括1名高年資腫瘤護士、3名心理咨詢師以及5名低年資護士,對其進行健康理念及安寧治療技巧培訓后方可上崗。護士與患者進行1次一對一談話與深度訪談,評估患者總體狀況,經由小組會議討論確定特定的護理主題,以8～10人為1組建立個人健康檔案(包括年齡、性別、心理狀態、生存質量等)。由培訓合格的護士繼續培訓患者家屬(一般為家庭主要照顧者),包括介紹慢性肺癌治療程序、相關治療儀器用法、用藥劑量、患者生命體征變化等方面,重點強調安寧療護的重要性,加強醫患溝通關系。②實行階段。第1周:主題式安寧療護。以“樹立自信”為培訓主題進行安寧療護家屬培訓。護士耐心向家屬或主要照顧者講解,使其了解患者生命體征、情緒變化的重要性,告誡在護理過程中注重情緒、心態能促進身體健康和增強免疫功能。第2周:陪伴式安寧療護。通過家屬陪伴式聽音樂、看電影等方式,鼓勵患者善于發現生活中的樂趣。第3周:游戲式安寧療護。依據家屬與患者上一周護理效果,給予正面評價,并分析家屬在療護過程中存在問題,根據患者實際情況耐心開導,培訓患者與家屬做游戲,讓患者從沮喪、抑郁情緒中恢復,進一步提高家庭和睦關系。第4周:目標式安寧療護。由家屬轉述,為患者講解“怒”和“樂”的聯系,引導患者進行肌肉放松、深呼吸、靜坐、全身關節運動等,通過表達情感的方式,尋找快樂與愉悅的情緒,積極引導患者回憶曾經快樂的事情。第5周:教育式安寧療護。由護士組建培訓健康講座,并在家屬陪同下參與,由專業心理咨詢師講解安寧療護的要點,并強調安寧療護過程中疾病護理與家屬參與的重要性,做好居家護理與長期護理計劃。第6周:鞏固式安寧療護。通過電話、微信等互聯網渠道與家屬進行溝通,重新制訂居家看護方案,與家屬耐心交流護理過程患者心理、疾病價值觀等問題。整個安寧療護每周培訓家屬1次,每次2 h。共6周。

1.3 評價標準 ①癌性疼痛:于護理前、護理6周后,采用疼痛數字評分法(NRS)評估晚期肺癌患者癌性疼痛情況,分值0～10分,0分代表完全無痛,10分代表疼痛劇烈,分值越高表示癌性疼痛更嚴重[5]。②生存質量:于護理前、護理6周后,采用肺癌患者生存質量量表(QLICP-LU)對晚期肺癌患者的生存質量進行評估,由萬崇華等[6]翻譯并報道,包括共性癥狀和副作用、社會功能、心理功能、軀體功能、特異模塊5個方面、40個條目(0～200分),采取Likert 5級評分法,得分越高表示生活質量越高,Cronbach′s α為0.824。③希望水平:于護理前、護理6周后,通過中文版Herth希望量表(HHI)評估兩組希望水平,由王艷華[7]報道,包括對現實與未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密的關系3個方面、共12個條目,采用Likert 4評分法,分值12～48分,得分≤23分表示低水平、24～35分表示中等水平、36～48分表示高水平。Cronbach′s α為0.850。

2 結果

2.1 兩組護理前后NRS評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后NRS評分比較(分,

2.2 兩組護理前后QLICP-LU評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后QLICP-LU評分比較(分,

2.3 兩組護理前后HHI水平比較 見表3。

表3 兩組護理前后HHI水平比較[例(%)]

3 討論

肺癌是一種病死率高的疾病,患者在患病過程中長期遭受身心雙重摧殘,容易產生焦慮、抑郁等不良情緒,不但影響生活質量,還會導致癌癥惡化造成惡性循環[8]。其中疼痛是肺癌后期的癥狀表現之一[9]。據報道,74%的中晚期肺癌患者感到疼痛,82%患者認為肺癌治療預后很差,同時癌癥后續有關的疼痛治療會加重家庭經濟負擔,患者承受巨大的生存壓力[10]。既往研究表明,對晚期肺癌患者進行持續性護理干預,可以改善生存質量,但大多限于心理護理,往往忽視對臨終關懷的關注,缺少人性化管理[11]。同時,由于缺少系統的理論指導,導致其實施效果不佳,因此,尋求新的干預方式十分重要。

肺癌癌痛早期癥狀為不規則的隱痛或鈍痛,局部發展為尖銳、斷續的胸膜痛,也會有持續性劇烈刺痛,不能用藥物抑制,對患者而言是一種折磨。同時在國內發病率和病死率很高,一旦被診斷對患者和家屬有很大的影響;對癌癥恐懼會讓家屬感到極度焦慮,而這種消極的情緒會加劇患者痛苦。在醫療護理中,建立一座醫患心理聯系的橋梁,以減輕此類患者生理和精神痛苦。安寧療護是帶著尊嚴、無遺憾,安詳地離開人世,是指對患者進行正面關懷,以此減輕痛苦和其他癥狀,最大限度地提高患者生活質量[12]。近年來,以家庭參與為核心,通過培訓家屬參與癌癥患者管理對癌癥患者有積極意義[13]。本研究結果顯示,護理6周后,兩組NRS評分低于護理前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.01),提示家庭參與式安寧療護能夠緩解晚期肺癌患者癌性疼痛,與黃麗眉等[14]研究結果相似。

由于肺癌發病情況比較復雜,受教育程度、社會經驗、經濟狀況等因素影響較大,同時年齡、心理承受能力等會造成負性情緒的產生。因此,對患者進行心理護理與健康教育,使其更全面、客觀地了解肺癌,避免不確定因素而增加精神壓力,從而影響對痛苦的認識和正常生活。本研究結果顯示,兩組QLICP-LU評分高于護理前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.01),提示了家庭參與式安寧療護可提高晚期肺癌患者生存質量,與胡明麗等[15]研究結果一致。在家庭參與式安寧療護下,讓家屬參與到護理過程中,讓患者感受到親情式陪伴,讓患者感受到關心,降低了疾病產生的心理負擔。此外,家庭參與式護理擴大了護理過程與范圍。在心理、飲食、用藥方面進行延續性干預,增強患者對疾病的認識和理解,提高了治療信心。本研究結果顯示,觀察組希望水平均優于對照組(P<0.05),說明家庭參與式安寧療護可提高晚期肺癌患者希望水平。分析原因:傳統的護理模式未對患者心理狀況進行評價和引導,需要護士與患者建立良好的醫患關系,全方位了解其病情變化并進行健康教育,提高對肺癌的認識。但由于治療方法的限制,大部分是護士的口頭安慰,而忽略了家庭對患者的影響,雖然在一定程度上側重于心理關懷,但未與患者家屬進行一對一溝通,在臨終關懷上難免有所不足,因此,護理過程并不全面。本研究通過引導家屬參與并陪伴患者的方式,加強護理管理,緩解醫患關系同時為患者提供了更多的臨終關懷,減輕了長期住院及遭受癌性疼痛的心理壓力。實施家庭參與式安寧療護對患者疼痛進行動態評價,并根據疼痛狀況制訂鎮痛方案,按照醫囑進行人文關懷,使患者及家屬對疼痛和鎮痛藥物有客觀的認識,從而提高鎮痛治療的依從性,改善疼痛控制水平。精神科醫生通過音樂療法、香薰療法、呼吸法等方式,緩解患者痛苦。此外,安寧療養法還可以增加社會支持、心理支持和精神關懷,降低患者癌性疼痛。

綜上所述,采取家庭參與式安寧療護能夠有效改善晚期肺癌患者癌性疼痛,同時提高生存質量與希望水平,對疾病轉歸與預后恢復具有重要意義。但本次研究中樣本量相對偏少,對當前選題論證性有待加強,因此,在今后研究中應擴充樣本量及研究范圍,從而提高論證性。