清痂時機的選擇對尋常型天皰瘡患者皮損愈合的影響

張玉榮,吳淑萍,樊 星,許昉方

(河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450000)

尋常型天皰瘡(PV)是指棘細胞層間的黏合物質成為自身抗原而誘發自身免疫反應,從而形成自身免疫性大皰性皮膚病,其以口腔黏膜、皮膚出現水皰、大皰等癥狀為主要臨床表現,皰壁薄,易破潰形成糜爛面,可結痂,易引發滲液、感染等不良反應,同時伴有不同程度的疼痛感,在威脅患者生理健康的同時,嚴重威脅其生活質量[1]。目前,臨床常采用糖皮質激素對患者進行治療,在此基礎上聯合清痂、營養支持、皮膚清潔等護理措施進行干預,以促進患者恢復。但結合以往臨床治療案例可以發現,PV患者在清痂階段,受機體耐受、不同結痂情況等原因影響,清痂效果尚不統一,進一步影響皮損愈合速度,而目前關于清痂處理的開展時機仍存在部分爭議[2]。有研究指出,入院時立即清理全部結痂可促進相關治療措施的順利進行,提升治療效率[3]。另有研究表明,于治療初步起效后行清痂處理能夠減輕清痂難度[4]。但而本研究通過檢索相關文獻資料發現,鮮有研究明確表明不同時機開展清痂處理的影響效果,為此本研究通過對PV患者實行不同時機清痂護理,旨在明確清痂措施的最佳開展時機,為相關護理內容提供基礎數據,提高臨床治療與護理質量?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年12月31日收治的130例PV患者為研究對象。納入標準:①入院時均已出現水皰、結痂、糜爛等癥狀反應,經棘層細胞松懈現象檢查法、血常規、免疫熒光等檢查,符合《尋常型天皰瘡診斷和治療專家建議(2020年版)》[5]診斷標準,可確診為PV;②年齡>18歲者;③認知功能正常者;④自愿參與本次研究者。排除標準:①合并凝血功能障礙者;②合并心、肝、腎等臟器功能不全者;③伴有嚴重營養不良者;④合并其他免疫系統疾病者;⑤近3個月內參與過相關臨床研究者。根據入院順序將患者進行數字編號,其中奇數編號為為對照組65例,偶數編號為觀察組65例。對照組男30例(46.15%)、女35例(53.85%),年齡(50.37±1.02)歲;病程(5.99±1.14)個月;皮損面積:體表>30%37例(56.92%),體表≤30%28例(43.08%)。觀察組男32例(49.23%)、女33例(50.77%),年齡(50.29±1.38)歲;病程(6.01±1.09)個月;皮損面積:體表>30%34例(52.31%),體表≤30%31例(47.69%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均采用糖皮質激素治療15 d,皮損面積<體表10%的患者,可通過靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液0.5 g,用藥劑量為15 mg/kg。皮損面積占體表10%～30%的患者,靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液,用藥劑量為20 mg/kg,外加美寶濕潤燒傷膏(每支40 g)油紗外敷。皮損面積>體表30%的患者,靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液,用藥劑量為30 mg/kg,對存在口腔糜爛患者,可通過口含醋酸潑尼松片,緩解疾病癥狀,在此基礎上進行外敷。隨著病情好轉程度逐漸減少用藥劑量。

1.2.2 護理方法 兩組均給予常規護理,具體內容如下。①飲食調理:選擇低鹽、低脂肪、低膽固醇、富含鈣質和維生素的新鮮蔬果,少食油膩、辛辣刺激性食物,并遵循少量多餐原則,4餐/d。②日常護理:每間隔12 h病房消毒1次,保持病室內空氣流通,防止交叉感染。注意口腔衛生,每日使用漱口水漱口3次,嚴禁劇烈運動,勞逸結合,每間隔1 d更換創面敷料1次,患者衣物每日更換1次,換洗衣物進行高壓滅菌處理。③心理干預:針對存在負性情緒的患者,給予相應的心理引導,如通過言語激勵(健康話術:“現代醫學技術如此發達,一切都會好起來的!”)、注意力轉移(播放患者個人喜歡的音樂、電影等)、護患溝通(分享成功治療案例、討論未來規劃等),穩定患者不良情緒,并采用詢問法引導患者主動訴說內心痛苦,并以輕拍、撫觸等肢體語言給予患者基礎安慰。④皮膚護理:每日由責任護士或家屬對患者進行局部按摩,促進血液循環,密切監視患者的皮膚創面情況,每日更換敷料時,使用生理鹽水清潔創口表面,確保無污染無殘留。

1.2.3 清痂方法 選用紅霉素軟膏(每支10 g),于患者去痂前6 h,將其涂抹至患者痂皮位置,另采用醫用無菌紗布進行覆蓋,最后通過醫用膠帶固定,防止紗布脫落,清痂前1 h,將紗布揭開,用無菌碘伏棉簽將結痂周圍5 cm范圍內進行初步消毒,隨后采用無菌鉗逐漸將痂皮去除,此項操作完成后,使用碘伏棉簽進行二次消毒,消毒完成后,再次使用紅霉素軟膏進行封包處理,反復操作,直至皮損創面愈合,待皮膚呈現紅色基底后,將其完全暴露。

1.2.4 清痂時機 選擇對照組于入院時將患者黃色結痂與褐色結痂全部進行清痂處理,后續階段新痂皮形成時立即行清痂處理,觀察組根據患者入院時的結痂顏色選擇清痂處理時機,其中黃色糜爛結痂部位于患者入院時立即開展清痂處理,褐色結痂于患者治療3 d時進行清痂處理,后續階段新痂皮形成時立即清理黃色結痂,后每間隔3 d處理褐色結痂,直至患者皮損完全愈合,具體清痂方法同上。

1.3 質量控制 ①人員安排:兩組醫護人員分別對觀察組與對照組實施對應干預措施,各10名,其全部執有相關資格證書,工作經驗為1年以上。②數據錄入:本次研究相關數據所采用的是雙人平行錄入法,已經過系統嚴格核對,避免出現數據錄入錯誤等問題。③資料收集:所有資料現場查漏補缺,保證資料完整性和有效性,及時收回,針對院外患者可通過隨訪調查的方式搜集信息,隨訪方式包括電話隨訪、視頻隨訪、上門隨訪,避免失訪對象產生。

1.4 觀察指標 ①清痂及皮損愈合情況:清痂時間主要是指清理結痂時所用時間,不包括間隔時間。清痂疼痛程度使用視覺疼痛模擬評分(VAS)[6]進行評估,該評分量由Jensen等在2003年修訂,主要以10 cm直線構成,0～3 cm為0～3分,即輕度程度,4～6 cm為4～6分,即中度程度,7～10 cm為7～10分,即重度疼痛。本研究該量表Cronbach′s α為0.725～0.934,I-CVI為0.810～0.964,S-CVI為0.974。創口愈合時間主要是指皮損創面完全修復,皰疹全消,無疼痛感,表面光滑如初。②皮損愈合有效率:通過留在院觀察及跟蹤回訪,于患者治療15 d時,由護士長統計比較兩組皮損愈合有效率,具體評定標準為:痊愈皮損創面完全修復,皰疹全消,表面光滑如初;好轉,存在少量滲液,VAS≤6分,創面潮濕;無效:結痂增多,存在持續性疼痛,滲液不止,創面分泌物加重?？傆行?%)=(痊愈例數+好轉例數)/總例數×100%。③不良反應發生情況:比較兩組感染、發熱、電解質紊亂等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組清痂時間、VAS評分及創口愈合時間比較 見表1。

表1 兩組清痂時間、VAS評分及創口愈合時間比較

2.2 兩組皮損愈合總有效率比較 見表2。

表2 兩組皮損愈合總有效率比較[例(%)]

2.3 兩組不良反應發生情況比較 見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

PV作為一種自身免疫性皮膚病,目前臨床并不常見。據相關臨床研究顯示,該疾病的年發病率為0.5%～1.6%,多發于40～60歲的中年群體,直至2021年,該疾病的治愈率高達95%[7]。但由于該疾病會引起嚴重的皮膚黏膜損害,從而直接干擾患者的日常生活,因此對于提升其恢復速度仍是目前臨床的重點關注問題[8]。而作為PV治療的重要環節之一,清痂會直接影響患者的皮膚愈合效果,由此可見,清痂時機的選擇具有重要的臨床意義。

3.1 不同時機清痂護理對PV患者清痂及皮損愈合情況的影響 本研究結果顯示,觀察組清痂時間、VAS評分及創口愈合時間均優于對照組(P<0.05),與李華云[9]研究結果一致。說明根據患者入院時的結痂顏色選擇清痂處理時機對促進患者皮損恢復效果更為顯著。究其原因為:入院清痂方式雖能夠及時去除PV皮損結痂,保證治療效率,但易忽視過早清痂對皮膚創面帶來的負面影響,黃色結痂下的皮膚組織存在炎癥反應,如潰瘍、糜爛、滲液等,因此需及時進行清痂處理,降低感染風險,而褐色結痂是指皮下組織處于恢復階段,皮損創面開始愈合,隨時間推移,可自行脫落,但若在皮膚創面未完全修復而提前清痂,會進一步延長皮損愈合時間,導致半恢復狀態的皮膚創面再次形成痂皮,從而提升感染風險,而觀察組入院時僅清理黃色結痂,可有效控制皮損情況加重,而褐色結痂在治療3 d時進行清理,能夠以此判斷褐色結痂周圍組織是否存在水皰的形成風險,同時保證皮下組織能夠初步修復,減少清痂難度,縮短清痂時間,同時加快創面愈合速度,提升治療效果。本研究結果顯示,觀察組皮損愈合有效率高于對照組(P<0.05),有效證實了此項觀點的正確性,從而促進患者創面愈合。

3.2 不同時機清痂護理對PV患者不良反應發生率的影響 本研究結果顯示,觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05),與曾小芳等[10]研究結果一致,說明根據患者入院時的結痂顏色選擇清痂處理時機對減少PV患者不良反應具有良好效果。究其原因:該清痂方式能夠通過早期清理黃素結痂,抑制細菌滋生,減少感染事件的發生,同時于治療后清理褐色結痂,可為創面修復創造有利條件,充分發揮皮膚黏膜的屏障作用,在此基礎上聯合飲食、心理、日常行為控制等護理措施,提升患者機體免疫力,降低治療期間的不良風險,降低不良反應發生率。

綜上所述,根據患者結痂顏色選擇清痂時機能夠有效縮短PV患者的清痂時間,緩解清痂疼痛感,加快皮損愈合速度,降低不良反應發生率。但本研究仍存在一定局限性,如觀察時間較短、忽視不同患者自身體質的影響,其具體臨床推廣價值仍需前瞻性的臨床研究進一步驗證,為此建議,可通過延長研究時間、擴大研究方向等方式,強化研究的真實性與合理性。