降階梯思維模式引導的電子分診系統在非創傷性腹痛患者分診中的應用

周麗芳,王洪翠,朱麗利,劉四琴

(江蘇盛澤醫院 江蘇蘇州215228)

非創傷性急腹癥是以急性腹痛為臨床表現的疾病總稱,肝膽系統疾病、急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發作及血管源性疾病均為常見發病原因[1]。患者常因劇烈腹痛不適來院就診,醫護人員需對其病情進行快速評估,以便后續急救治療,建立完善的急診分診系統是保證其生命安全,保證急診工作效率的重要措施[2]。電子分診是由電子技術構成的具有自動化程序的分診系統,通過完善分診系統,可充分利用急診科醫療資源,提升各方面效率,目前已成為醫院電子化信息化建設的重要組成部分[3]。但由于非創傷性腹痛患者早期并無特異性表現,病情變化迅速,在對該類患者進行急診分診時,在完善的分診系統基礎上還需醫護人員具有合理有效的臨床思維方式幫助急診疾病劃分工作的順利開展。傳統分診工作中,護理人員常規分診思維按照“窮舉法”開展,在了解病史檢查等相關資料后將可能發生的疾病全部羅列,很難對疾病快速做出準確診斷,易造成誤診漏診。同時在疾病分診過程中,危重患者可隨時發生病情變化,易延誤最佳治療時間[4]。找到一種適用于急危重癥患者診斷的思維模式對降低分診漏診率,為其爭取足夠的搶救治療時間至關重要。降階梯思維模式最早在2007年由王佩燕教授提出,以提升救治效率為目標,在危重疾病診斷中根據從嚴重到輕癥,先急后緩原則進行處理。目前該思維方式在主動脈夾層病情觀察、心肌梗死患者治療等方面均有應用,并取得良好效果,但與電子分診系統結合應用于非創傷性腹痛患者急診分診中的相關研究較少[5-6]。基于此,本研究將降階梯思維模式引導的電子分診系統應用于非創傷性腹痛患者急診分診中。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2021年7月31日急診收治的82例非創傷性腹痛患者為研究對象。納入標準:①年齡>18歲者;②發病時間≤6 h者;③視覺疼痛模擬評分(VAS)在3～10分者;④疼痛時間≤6 h者;⑤患者和(或)家屬理解認知功能正常,知曉研究內容并簽署知情同意書。排除標準:①合并創傷性腹痛者;②合并聽覺、視覺等感官功能障礙者;③妊娠或哺乳期婦女;④合并其他嚴重器質性疾病者;⑤合并神經系統疾病者;⑥伴有腹部受傷史或腹部手術史者。剔除標準:①中途病情嚴重惡化或死亡不能繼續參與研究;②中途自愿中斷治療或退出研究。根據隨機數字表法將患者分為對照組和研究組各41例。對照組男23例(56.10%)、女18例(43.90%),年齡(43.54±12.12)年;患病時間(3.52±2.13)h;疼痛性質:銳痛8例(19.51%),燒灼痛12例(29.27%),鈍痛11例(26.83%),其他10例(24.39%);基礎疾病:糖尿病5例(12.20%),冠心病12例(29.27%),高血壓9例(21.95%),其他15例(36.59%)。研究組男21例(51.22%)、女20例(48.78%),年齡(43.29±12.09)年;患病時間(3.49±2.36)h;疼痛性質:銳痛9例(21.95%),燒灼痛10例(24.39%),鈍痛10例(24.39%),其他12例(29.27%);基礎疾病:糖尿病7例(17.07%),冠心病10例(24.39%),高血壓11例(26.83%),其他13例(31.71%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組根據疼痛“PQRST”分診法[7]制訂非創傷性腹痛評估單,將評估單整理納入電子分診系統,根據評估單確定分診方案。非創傷性腹痛評估單見表1。

表1 非創傷性腹痛評估單

1.2.1 對照組 采用常規思維模式。首次來院就診者均為初診,詳細詢問患者臨床癥狀、患者需求及來院目的,針對不同癥狀,通過嫻熟專業知識準確分診。協助患者填寫分診評估單,了解患者病史、疼痛部位、疼痛性質等,進行生命體征、面容等一般檢查和觸診、叩診、聽診等腹部檢查。協助醫生根據患者主訴,臨床癥狀及急診救治經驗進行經驗性分診,根據患者表現判斷病變性質。使用“窮舉法”全部羅列可能出現的非創傷性腹痛癥狀的疾病,在全面了解病史信息的基礎上進行綜合判斷。

1.2.2 研究組 采用降階梯思維模式。①建立降階梯思維模式護理小組:小組組長為急診護士長,其余組成員為專科及以上受教育程度,工作經驗1年以上的專科急救護理人員3名。開展培訓,培訓內容包括專科理論操作知識、急診分診知識和降階梯思維模式分診理論和應用知識。培訓時間為2周,培訓結束后以填寫問卷形式考核小組成員,考核問卷滿分為100分,≥95分為合格,經考核未合格者繼續參與培訓,直至考核合格。組長負責制訂培訓內容,對小組成員開展培訓并制訂考核制度。小組成員以老帶新、以強帶弱的形式帶領其余急救人員開展降階梯思維模式分診。②護理流程及內容:a.分診評估。護理人員通過降階梯思維模式開展分診模式。將心率>170次/min或≤40次/min,收縮壓為≤70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或急性血壓驟降,呼吸困難,劇烈疼痛,VAS在9～10分為急危癥;心率150～170次/min或41～50次/min,收縮壓≥200 mm Hg或70～80 mm Hg,呼吸急促,VAS為6～8分者為急重癥;將心率在100～149次/min或51～55次/min,收縮壓140～150 mm Hg或80～90 mm Hg,發熱,VAS在4～5分者為急癥;將生命體征平穩,VAS評分<4分者為亞急性。急危患者立即進行開展搶救,急重患者處理時間延誤可能導致病情惡化危及生命,應在3～6 min內給予急救措施,急癥患者未及時搶救潛在生命威脅,在15～20 min開展急診處理,亞急癥患者未及時搶救將加重病情但一般不危及生命,應根據具體情況優先考慮危重患者適當延后診治。b.診斷評估。護理人員配合醫生采用降階梯思維模式進行診斷,根據危癥疾病、急重癥疾病、急癥疾病、亞急癥疾病的降次順序確定診斷。將非創傷性腹痛疾病進行歸納總結,急危出血性疾病包括主動脈夾層、異位妊娠破裂、臟器破裂等,缺血性疾病包括心肌梗死、腸系膜動脈栓塞。急重癥包括胃十二指腸穿孔、化膿性闌尾炎,急性絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。急癥疾病包括膽石癥、尿路梗阻、急性中毒等。亞急性包括胃腸炎、盆腔炎、腫瘤、結核等。將危癥疾病患者和急重癥患者安排至紅色區域,急癥疾病和亞急癥疾病分別安排至黃色和綠色區域。由于患者病情隨時發生變化,在急診分診過程中,以先解決迅速致命,后處理進展緩慢的順序,落實患者臨床癥狀體征的檢查處理,并及時給予相應決策。

1.3 觀察指標 ①急診時間:觀察兩組分診時間、排除危重疾病時間、確診時間。②急危重疾病漏診率:分診時將急危重患者劃分至綠色區域或黃色區域的非危重病區。急危重疾病漏診率(%)=急危重疾病漏診例數/患者總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組急診分診、排除危重疾病時間及確診時間比較 見表2。

表2 兩組急診分診、排除危重疾病時間及確診時間比較

2.2 兩組急危重疾病漏診率比較 研究組漏診2例,分別為急性胰腺炎1例,肺栓塞1例,危重疾病漏診率為4.88%;對照組漏診6例,分別為急性胰腺炎1例,糖尿病酮癥酸中毒2例,肺栓塞1例,主動脈夾層1例,腸系膜動脈栓塞1例,危重疾病漏診率為14.63%。兩組急危重疾病漏診率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

非創傷性急腹癥患者常因劇烈腹痛來院就診,該病癥多由腹腔內外臟器或全身性疾病引起,具有病因復雜、發病快、病情多變的特點,在急診中易發生誤診漏診,嚴重影響患者后續治療,甚至危及生命。急診醫學首要任務是搶救生命、穩定病情和安全轉運,為滿足急診患者特點,急診護理人員不能根據常規程序按部就班詢問病史、等待實驗室檢查結果,而是應快速做出判斷,明確病情,穩定生命體征,迅速開展適當的處理措施,為后續治療提供寶貴時間[8]。尤其對于非創傷性腹痛患者來說,學科涉及范圍較廣,在疾病早期階段,不確定因素較多,病情可能向好轉的方向發展也可能向惡化的方向演變,分診的時間長短可影響后續治療和疾病的預后,針對該類患者在明確診斷之前就應該進行醫療干預。這就要求護理人員利用科學思維,在有限的時間內快速分析綜合判斷。

本研究將降階梯思維模式指導的電子分診系統應用于非創傷性腹痛患者中,根據疼痛“PQRST”分診法制訂屬于非創傷性腹痛的專屬評估單,將評估單納入電子分診系統,該系統的運行基礎要求護理人員具備一定理論知識,幫助分診醫生快速收集病史,為非創傷性腹痛患者分診提供可靠的理論依據[9]。同時,在降階梯思維模式的引導下,按照疾病嚴重程度和疾病的輕重緩急對患者進行預科分診,縮短分診時間,為患者后續治療提供良好基礎[10]。本研究結果顯示,研究組分診時間、急危重疾病排除時間、確診時間均短于對照組(P<0.05),急危重疾病漏診率低于對照組(P<0.05)。降階梯思維模式是指在急診中對非創傷性腹痛患者進行疾病鑒別時,按照危癥、急重癥、急癥和亞急癥順序開展,從迅速致命疾病到進展緩慢疾病順序一級一級排除,依次鑒別的思維方式。該思維模式以確保患者生命安全為第一,嚴格抓住威脅患者生命安全的主要矛盾,以提升分診效率為主要目標。以降階梯思維模式為引導的非創傷性腹痛評估單電子分診系統應用于患者疾病鑒別中,護理人員在分診評估中根據生命體征、急性癥狀和疼痛評分制訂危癥、急重癥、急癥和亞急癥評定標準,嚴格根據評定標準開展分診,可快速鑒別危重患者,避免不必要的醫療糾紛。在協助醫生進行疾病診斷中,對護理人員提出較高要求,要求護理人員掌握各學科理論知識,具備知識儲備,從而整理歸納急腹癥危癥、急重癥、急癥、亞急癥相關疾病,明確相應疾病緊急處理方式,協助醫生診斷疾病和制訂治療方案,可提升護理人員各科知識儲備、學習積極性,保證分診質量。與根據“窮舉法”將可能出現腹痛的癥狀全部進行羅列的分診的思維方式不同,降階梯思維方式嚴格強調時間窗概念,先排除危重疾病和致命性疾病,后考慮一般疾病和進展緩慢疾病,尤其適用于原因復雜病情不明的非創傷性腹痛患者分診。如從評估單得知患者疼痛部位為上腹部,根據其生命體征波動情況和疼痛特點性質進行初步分診,給予相應急救措施,后協助醫生進行疾病診斷,首先考慮腹主動脈瘤破裂等上腹部致命性疾病,不對其余一般性疾病進行考慮,待排除急危重疾病后,考慮一般性疾病和進展緩慢病變,避免在常規分診流程中,危重患者突發病情惡化,延誤最佳治療時間。在完善急診分診系統基礎上,以降階梯思維模式為引導,將分診流程清晰化,迅速分診協助醫生迅速做出判斷,可縮短分診時間,降低漏診率,為后續治療奠定良好基礎。

綜上所述,非創傷性腹痛患者分診中應用降階梯思維模式引導的電子分診系統效果較好,可縮短分診時間,降低急危重疾病漏診率。