老年骨折患者衰弱發生率及影響因素的系統評價

姚家菲 姜懿珊 郭愛敏

老年人群骨折事件是許多國家都面臨的公共衛生問題[1]。相關數據顯示，預計到2040 年，美國和加拿大在其中的醫療支出費用將分別達到98 億美元和6.5 億美元[2]。由于疾病影響及年齡因素，老年骨折患者是衰弱發生的高危人群[3]。衰弱是指隨著年齡的增長，老年人群多系統生理儲備能力降低，機體適應能力、維持自身平衡的能力以及抵抗應激能力減退的一類臨床綜合征[4]。此外，衰弱程度也是影響老年骨折患者預后的危險因素，可能會增加住院時長、術后并發癥發生率及病死率[5-6]。因此，明確老年骨折患者衰弱發生率，早期發現和識別衰弱發生的影響因素，采取有效的干預措施，對于改善老年骨折患者的預后至關重要。目前，國內外關于老年骨折患者衰弱發生率的研究結果差異較大[7-9]，現有研究對于老年骨折患者發生衰弱的影響因素報告也不一致。本研究旨在對國內外老年骨折患者衰弱發生率及影響因素進行系統評價，以期為今后開展相關研究和臨床實踐提供證據支持。

1 材料與方法

1.1 文獻納入與排除條件

納入條件：①研究類型為隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究；②研究對象為明確診斷為骨折、年齡≥60 歲的老年人；性別不限；③結局指標為衰弱發生率/影響因素/危險因素/風險因素/相關因素。排除條件：①與主題不符的文獻；②數據不完整或無法使用、無法獲取全文的文獻；③重復發表文獻。本研究對于數據來源及研究對象特征相同的研究，選擇納入樣本量較多的數據。

1.2 文獻檢索策略

在中英文數據庫進行“老年骨折患者衰弱影響因素”相關內容的關鍵詞和摘要分析以及預檢索之后，進行正式檢索。計算機檢索英文數據庫：PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science，Proquest；中文數據庫：中國知網（包含中國優秀碩博士學位論文全文數據庫）、萬方（包含中國學位論文數據庫）、維普、中國生物醫學文獻數據庫。中英文數據庫檢索時限均為自建庫至2022 年3 月11 日。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，英文檢索主題詞和自由詞為:aged/senior/aging/gerontism/elderly/“old people”/“older people”/elder*，“fractures, Bone”/fractures/fracture/“Broken Bones”/“Bone, Broken”/“Bones,Broken”/“Broken Bone”/“Bone Fractures”/“Bone Fracture”，frailty/“frailty syndrome”/frail*/weakness/debility/debilities，“risk factors”/“risk factor”/“influence factor*”/“influencing f a c t o r*”/“r e l a t e d f a c t o r*”/“r e l e v a n t factor*”/“dangerous factor*”/“factor*，risk”。中文檢索詞為: 老年/老年人，骨折，衰弱/衰弱綜合征/衰弱癥/虛弱，影響因素/危險因素/風險因素/相關因素。為防止遺漏，對未發表的灰色文獻進行檢索，通過滾雪球方式對納入研究的參考文獻進行追蹤。

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索到的所有文獻導入Endnote 軟件，根據文獻作者、年份和標題進行查重。由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并進行交叉核對，意見不一致時通過討論或咨詢第3 名研究者協助解決。其中，提取的文獻數據包括第一作者、發表時間、研究地點、研究類型、樣本量、研究對象年齡、衰弱評估工具、衰弱發生率、骨折部位、影響因素等。

1.4 文獻質量評價

由2 名受過系統培訓學習的研究者依據偏倚風險評估工具獨立對納入文獻獨立進行閱讀與分析，提取相關數據進行方法學質量評價，并交叉核對。①采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle- Ottawa Scale,NOS）[10]對前瞻性研究和回顧性研究進行質量評價，該量表包含分別適用于隊列研究和病例對照研究的兩大部分內容，分為研究人群選擇、組間可比性、暴露評價或結果評價3 個類別，共8 個條目，總分9 分，得分越高表示文獻質量越高。0～4 分代表低質量，5～6 分為中等質量，7～9 分為高質量。②采用目前國際通用的美國衛生保健質量和研究機構（Agencey for Healthcare Research and Quality,AHRQ）[11]推薦的針對橫斷面研究的文獻質量評價標準對橫斷面研究予以評價，該標準共包含11 個條目，每個條目各分為3 個等級，分別用“是”，“否”和“不清楚”作答，回答“否”或“不清楚”得0 分，回答“是”得1 分，條目總分11 分，0～3分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高質量。

1.5 數據分析方法

采用RevMan 5.3 軟件對數據進行統計分析，通過P值和I2值進行各研究結果的異質性檢驗，若異質性檢驗P＞0.1，I2＜50%，則采用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1 或I2≥50%，則表示研究間異質性較大，采用敏感性分析尋找異質性來源，若無具體的異質性來源，則采用隨機效應模型進行分析。采用亞組分析評價不同性別、年齡、居住情況、受教育程度、地區、評價工具對衰弱發生率的影響。根據RevMan5.3 軟件生成的漏斗圖判斷文獻的發表偏倚，若漏斗圖分布較為集中且對稱，則研究的發表偏倚控制較好。在進行影響因素提取時，本研究僅提取多因素分析中P＜0.05 具有統計學意義的結果。由于納入的研究對于影響因素的標準及分類并不完全相同，相關數據無法合并，且研究方法存在差異，因此，采用定性分析方法對骨折患者衰弱的影響因素進行分析和總結。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略初檢得到2116 篇文獻，通過其他途徑檢索到1 篇文獻，經過查重、初篩、復篩，最終納入28 篇文獻[7-9,12-35]。其中橫斷面研究16 篇[7-9,12-24]，隊列研究12 篇[5,25-35]，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

最終納入的文獻均報告了老年骨折患者的衰弱發生率，其中有10 篇文獻報告了影響因素，合計樣本量73 399 例，發生衰弱的患者為19 563 例，研究對象均為醫院患者，研究地點涉及中國、美國、加拿大、意大利、丹麥、日本等地。FRAIL 量表是使用最多的衰弱評估工具，其他評估工具包括Fried 衰弱量表（FP）、臨床衰弱量表（CFS）、改良后衰弱指數（mFI）、羅寧根衰弱量表（GFI）、Tilburg 衰弱量表（TFI）、埃德蒙頓虛弱量表（REFS）、醫院衰弱風險評分（HFRS）以及荷蘭醫院安全管理衰弱評分（VMS）。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

在28 篇文獻中，隊列研究12 篇，其中中等質量文獻1 篇，高質量文獻11 篇，見表2。橫斷面研究16 篇，其中中等質量文獻13 篇，高等質量文獻3 篇，見表3。

表2 隊列研究質量評價結果（分）

表3 橫斷面研究質量評價結果

2.4 結果分析

2.4.1 老年骨折患者衰弱發生率的Meta 分析

使用Revman 5.3 軟件對納入的28 篇文獻進行Meta 分析，經異質性檢驗顯示各研究間存在較大異質性（χ2=3933.78，P＜0.00001，I2=99%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，并進行亞組分析探討異質性來源。Meta 分析結果見圖2，老年骨折患者衰弱發生率為37%（95%CI:33%～41%）。敏感性分析結果顯示，逐一剔除所納入的研究，將剩余文獻進行效應量的合并，獲得的衰弱發生率值無明顯變化。因此，本研究Meta 分析結果的穩定性較好。

圖2 老年骨折患者衰弱發生率的Meta 分析森林圖

2.4.2 不同亞組老年骨折患者衰弱的發生率 本研究Meta 分析結果的異質性較高，因此對不同變量（性別、年齡、居住情況、受教育程度、地區、評估工具）進行亞組分析，見表4。結果顯示，男性與女性老年骨折患者衰弱發生率無明顯差異，均為36%，60～79 歲患者發生率（36%）低于80 歲及以上（59%），獨居患者發生率（34%）高于非獨居（33%），小學及以下文化水平的發生率（44%）高于初中及以上（37%），歐洲地區（41%）發生率高于亞洲地區（37%）和北美洲地區（31%），采用Fried 衰弱量表為診斷工具測定老年骨折患者衰弱發生率（45%）高于mFI-33 改良衰弱指數（41%）、FRAIL 量表（36%）、臨床衰弱量表（34%）和醫院衰弱風險評分（25%）。

表4 老年骨折患者衰弱亞組分析結果

2.4.3 老年骨折患者衰弱發生的影響因素 研究表明，高齡[13-15,17-18]、少數民族[22]、無配偶[13]、家庭月經濟收入差[15]、家庭關懷度低／中等[16]、體育鍛煉程度低[18]、活動能力差[18,21-22]、自我感覺健康狀態差[14,17]、睡眠質量不良[14,17]、抑郁狀態[14]的老年骨折患者衰弱的發生率更高。除此之外，用藥種類越多[22]、髖部骨折[22]、營養風險高[13-14,17,22]、近一年有跌倒史[13,22]、術后長時間臥床[13,16,19]、合并疾病數量多[13-15,17-18,22]、血清25 -羥基維生素D 水平低[16,20]、IGF-1 低[20]、IL-6 高[20]、術后并發癥[15,19]、Ne 升高[21]、住院時間長[21]是老年骨折患者衰弱發生的危險因素。同時，潘穎等[19]研究發現，老年男性、T2DM 患者股骨頸骨折術后發生衰弱的風險更高，張媛等[14]研究發現手握力大是老年骨折患者衰弱發生的保護因素。

2.4.4 發表偏倚評價

對報告老年骨折衰弱發生率的研究繪制漏斗圖，結果顯示，各研究效應點以合并效應量為中心，左右并不完全對稱，提示可能存在一定程度的發表偏倚，見圖3。

圖3 老年骨折患者衰弱發生率Meta 分析的漏斗圖

3 討論

3.1 重視老年骨折患者衰弱的發生情況

本研究共納入28 篇文獻，通過系統評價和Meta 分析方法描述了老年骨折患者衰弱的發生率及其影響因素，得出老年骨折患者衰弱總發生率為37%（95%CI：33%～41%），處于較高水平。同時，本研究中納入的研究對象大多數是髖部骨折，其高致殘率和高致死率會嚴重威脅老年人群的生活質量和生命健康[36]。有研究表明[37]，衰弱也是老年骨折患者健康狀況和生活質量的重要預測因素以及危險因素。因此，護理人員應該加強對于衰弱的重視程度，早期識別和管理老年骨折患者的衰弱情況。

3.2 選擇適用于老年骨折患者衰弱評估的工具

由于各研究選取的衰弱評估工具不同，其評價方式以及評估標準也會不同。因此，建議在未來需要明確對于老年骨折患者衰弱評估的統一標準和評價方式，以便于提高各研究間的可比性。本研究中采用FRAIL 量表為診斷工具測定老年骨折患者衰弱發生率為36%，最貼近Meta 分析整合結果。同時，與其他量表相比，FRAIL 量表的優勢在于其是一種簡短且易于使用的評估工具[38]，可用于評估老年骨折患者的生理儲備，預測骨折患者的術后情況，還可按照衰弱程度對患者進行分層，幫助實施對于老年骨折患者的圍術期護理。因此，對老年骨折患者進行術前衰弱評估可選用FRAIL 量表。

3.3 關注社區老年骨折人群的衰弱問題

本研究納入的研究對象均來源于醫院。由于現今緊張的醫療資源、長期住院導致的經濟負擔以及人們對于醫療保健資源日益增長的需要，社區已逐漸成為提供醫療保健服務的重要場所[39]。有研究推斷，社區50 歲以上的人群中，約有50%女性以及20%的男性至少會發生一次骨折事件[40]，且1 項Meta 分析結果顯示社區老年人衰弱發生率為10.5%[41]。衰弱的發展是動態可逆的，早期干預可有效延緩衰弱的進程。骨折老年人出院后仍需要持續康復，加強社區對老年骨折人群衰弱的篩查及管理，對于預防不良事件、維持其功能狀態以及促進健康老齡化社會的形成有著重要意義[42]。建議未來可在社區開展關于老年骨折患者衰弱的研究，加強對該群體的衰弱情況的篩查及隨訪。

3.4 積極干預老年骨折患者衰弱的影響因素

本研究對老年骨折患者衰弱的影響因素進行描述性分析。其中，年齡、抑郁狀態、營養風險、近1 年跌倒史、術后臥床時間、合并疾病數量等因素與衰弱發生呈正相關，家庭月經濟收入、家庭關懷度、體育鍛煉程度、睡眠質量等因素與衰弱發生呈負相關。隨著年齡的增長，機體各種功能都會有所下降，發生衰弱的風險也會大大提升[43]，醫護人員應重視患者的年齡因素，對老年患者進行早期衰弱篩查。有研究顯示，營養不良以及運動缺乏會增加老年髖部脆性骨折患者衰弱發生的風險[44]，應根據患者的實際情況制訂個性化的治療和護理方案，結合積極的營養支持和運動干預，術后早期在營養師、康復師指導下進行營養補充和功能鍛煉，防止肌肉萎縮，促進關節功能恢復，以預防或糾正衰弱狀態。此外，由于老年人社會角色的轉變，對家庭的依賴性會有所增加，心理狀態也是影響其衰弱發生的重要指標[45]，因此還需要提高家庭關懷度，對患者進行心理支持，以改善其心理狀態。

4 小結

本研究對老年骨折患者衰弱的發生率及影響因素進行系統評價，發現老年骨折患者衰弱的發生率處于較高水平，且受諸多因素影響。本研究存在的不足，①異質性較大，可能與骨折部位、醫院等級、研究地區、研究的納入及排除標準、研究方法等不同有關；②納入的文獻對于影響因素的描述差別較大，且文獻數量有限，未對相關數據進行合并，僅做描述性分析；③納入的影響因素均為多因素分析結果，可能忽略了某些重要的單因素分析結果。未來研究者可以更加深入探討老年骨折患者衰弱現狀、影響因素以及有效干預措施，構建有效的醫療預防和干預體系。社區工作者應加強對老年骨折患者衰弱的早期篩查，臨床醫護人員應積極開展多學科合作，加強對于多病共存、營養狀態、抑郁狀態、鍛煉情況等影響因素的關注，定期對患者進行綜合評估，針對影響因素積極開展護理干預，以此預防和延緩衰弱的進展。