孕婦體像困擾的狀況研究

顧曉欣 王茵

孕期作為女性生命中一個特殊時期，身體會在40 周內發生一系列不可避免的生理變化，同時激素急劇變化，影響孕婦的心理，加劇其對外貌的擔憂，出現體像困擾[1]?，F有研究[2]已證實體像困擾會導致孕婦出現心理疾患，如抑郁癥、焦慮癥、飲食障礙等，也可能會導致胎兒生長受限、巨大兒、早產、難產、胎兒死亡等風險增加；并且不良影響可能會延續到產后，影響婦女對母親角色的適應，損害家庭關系[3]。體像困擾常見于乳腺癌、燒傷、紅斑狼瘡等外貌出現巨變的患者群體，近年來，體像困擾作為一大研究熱點在各個領域都有所發展，但對孕婦群體的關注度相對較少，國內更是鮮有相關研究。了解孕婦的體像對孕婦的心理護理及促進母嬰健康都有重要意義，本文從孕婦的體像困擾出發，介紹孕婦體像困擾的評估工具及調查研究，并綜述其影響因素、管理措施，以期為國內開展孕婦體像相關研究提供參考依據。

1 孕婦體像困擾的概念

1.1 孕婦體像困擾的定義

體像（body image），也有學者將其譯作身體意象[4]或身體心像[5]，20 世紀20 年代由學者Schilder[6]首次提出，隨著不斷深入研究，目前較為公認的定義是由Cash[7]提出的多維概念：體像是一個人對自己身體的自我感知及自我態度，由情感、認知、知覺和行為4 個維度組成。體像困擾（body image disturbance，BID），也譯作體像障礙[8]、身體意象失調等[4]。中國精神病分類方案與診斷標準第3 版（CCMD-3）將其歸入軀體形式障礙（body dysmorphic disorder，BDD），定義為：個體外表與理想的身體形狀或尺寸不一致，過度關注軀體上的輕微或想象中的缺陷，由此產生心理痛苦的一組病癥[9]。是個體對身體的消極認知、消極情感體驗以及相應的消極行為的調控[4]。在孕期，伴隨著身體外貌的大幅變化及對快速恢復孕前體型的高期望，婦女面臨著與維持不現實和理想化的外表有關的強大壓力，由此產生了體像困擾[1]。

1.2 體像困擾的理論

在體像相關的領域，最常見的理論為客體化理論和三重影響模型。客體化理論是Fredrickson 等[10]學者于1997 年提出。自我客體化，即使用第三者的視角看自己。該理論認為女性出現自我客體化，實際外貌和理想外貌之間的差距導致女性出現外貌焦慮、身體恥辱、飲食障礙等心理健康問題。三重影響模型（tripartite influence model，TIM）[11]解釋了個體感受到來自家庭、同伴和媒體3 個方面的外貌壓力，使個體出現比較行為，由此產生了體像困擾。

2 孕婦體像困擾的評估工具

2.1 普適性體像困擾評估工具

2.1.1 體型問卷 體型問卷（Body Shape Questionnaire，BSQ）是由Cooper 等[12]在1987 年開發的自評量表，適用于所有女性群體。BSQ 共34 個條目，采用Likert 6 級評分法，總分為34～204 分，得分越高，表示對自己的體型越不滿意，代表體像困擾越嚴重。BSQ 的Cronbach’sα系數為0.97，被廣泛應用于國內外各項關于體像的研究，但隨著體像理論的不斷擴展，BSQ 的一維結構不足以囊括體像的多維理論，其針對孕婦群體的有效性受到質疑，現今該量表僅被推薦用于評估與進食障礙有關的體像困擾[13]。

2.1.2 身體態度問卷 身體態度問卷（Body Attitudes Questionnaire，BAQ） 是Ben-Tovim 等[14]在1991 年研制的適用于女性的體像困擾的自評量表，共包含44 個條目，由4 個分量表組成：感覺肥胖、力量和健康、重量及形狀的顯著性和吸引力。該量表Cronbach’sα系數為0.87，分半信度為0.92，重測信度0.83。采用Likert 5 級評分法，總分為44～220 分，得分越高，代表BID 越嚴重。BAQ涵蓋了女性普遍持有的對身體外觀和內部功能的態度，在專科體像量表出現之前，是最常用于評價孕婦體像的量表。但是，BAQ 中缺少懷孕期間常見的身體變化的相關條目，如痤瘡、皮膚色素沉著等，會使測量結果出現偏倚[15]。Fuller-Tyszkiewicz 等[16]的研究發現與非孕婦群體相比，孕婦群體因子負荷明顯不同，所以將BAQ 應用于孕婦群體并不恰當。

2.2 ?？企w像困擾評估工具

2.2.1 妊娠體型評分量表 妊娠體型評分量表（Pregnancy Figure Rating Scale，PFRS）是Skouteris等[17]在2005 年，針對孕婦開發的自評量表。包括對胸部、腹部和臀部3 個身體部位的評分，每個部位有5 幅剪影圖畫，由數值1～10 代表，需要孕婦分別選擇3 個代表當前體型的數值和3 個理想體型的數值。并計算兩個數值的差值，差值越大，代表BID 越嚴重。PFRS 的優勢在于使用形象選擇法[18]，直觀快速且使用簡便，但是它的使用范圍僅限于對身體特殊部位的不滿，這與體像的多維度結構不符，測量結果容易出現偏倚[19]，并且此類剪影量表缺少信效度驗證，故而僅可作為其他工具的輔助[20]。

2.2.2 妊娠期體像關注度量表 妊娠期體像關注度量表（Body Image Concerns during Pregnancy Scale，BCPS）是U?ar 等[21]在2018 年開發的孕婦自評量表，共23 個條目，4 個維度，包括躲避社會問題，對體重增加的擔憂，對未來的擔憂以及對外貌的擔憂。該量表使用Likert 5 級評分法，總分越高，代表孕婦BID 越嚴重。BCPS 表現出的信效度較好，Cronbach’sα系數為0.88，分半信度0.802。該量表中的條目僅側重于體像的感知和情感維度，而缺少行為維度相關的條目，對體像的評價并不全面。并且，目前該量表僅在土耳其當地的孕婦群體中使用過，在其他文化中的表現尚不可知。

2.2.3 孕婦身體意象量表 孕婦身體意象量表（Body Image in Pregnancy Scale，BIPS）是Watson 等[19]在2017 年為圍生期婦女研制的體像困擾自評量表，適用于孕婦及產褥期婦女。在普適性體像測評工具的基礎上，結合質性研究，將部分條目調整為孕期身體變化的突出部分。包含36 個條目，7 個維度，包括外表關注度，體力的不滿，面部特征不滿，對異性的吸引力，外表優于身體功能，外表相關的躲避行為以及身體部位不滿。在體像、自尊、抑郁癥等方面表現出良好的心理測量學特性，Cronbach’sα系數為0.72～0.98。采用Likert 5 級評分法，得分越高，說明BID 越嚴重。BIPS 能全面地評估孕婦的體像狀況，并且評估準確，可操作性強，受到學者的認可，德國[22]、巴西[23]、伊朗[24]、中國[25]等多國學者已分別將BIPS 量表本土化，均表現出良好的信效度。但由于該量表開發時間尚短，目前少有應用報告，還需要進一步的研究驗證其臨床適用性。

2.2.4 孕期身體感受量表 孕期身體感受量表（Body Understanding Measure for Pregnancy Scale，BUMPs）是Kirk 及Preston[26]于2019 年編制孕婦專用的體像評估工具。在文獻回顧的基礎上，兩位作者根據自己在懷孕期間身體變化的經歷，并通過質性訪談采訪了其他孕婦，確定了潛在的主題。該量表共37 個條目，3 個維度，包括對懷孕的滿意度、體質量增加問題和懷孕的身體負擔。該量表也生成了一個具有19 個條目的簡表。BUMPs 采用Likert 5級評分法，得分越高，表示身體滿意度越低，BID越嚴重，Cronbach’sα系數為0.91。2022 年，我國學者張烜等[27]將其漢化，測得Cronbach’sα系數為0.841。BUMPs 是一個有效且全面的孕婦體像測量工具，在較大的孕婦樣本中進行了驗證，條目簡單易懂，患者接受度高。

3 孕婦體像困擾的發生現狀

3.1 國外孕婦體像困擾的發生現狀

泰國學者Roomruangwong 等[28]采用BSQ 對126 名孕婦進行調查，結果顯示有34.1%的孕婦出現BID，并且她們的焦慮、抑郁情緒非常嚴重。Tsuchiya 等[29]使用PFRS 對161 名處于孕中期的日本孕婦進行調查，結果顯示有93.8%的孕婦對自己的外貌存在不滿情緒，60%的孕婦表現出對體型的擔憂。Meireles 等[30]采用BAQ 調查了386 名巴西的孕婦，結果平均得分121.38分，高于美國的110.37分。BID 可以持續整個孕期甚至延續至產后[1]，研究證實孕晚期的婦女相比孕早期及孕中期，BID 的情況最嚴重[31]。Fahami 等[32]的研究發現，心理幸福感較高的女性在孕期可以良好地適應外貌變化和體質量增加，保持較為穩定的體像。也有研究指出，少數孕婦認為身體的變化是懷孕期間驕傲和認同的來源，可以表現出積極的體像[33-35]。以上研究提示，孕婦的體像水平普遍較低，體像困擾普遍存在于不同時期的孕婦群體中，但是不同的國家、孕周及測量工具，孕婦的體像水平也存在差異，尚需探索我國文化背景下的孕婦體像水平。

BID 降低孕婦的自尊、自信、自我接納和自我價值，是妊娠期及產后抑郁癥的主要決定因素，BID 與圍產期抑郁癥呈正相關[36-39]，BID 可增加將近50%的妊娠期抑郁癥風險[34]。并且孕婦BID 與焦慮癥、飲食障礙等心理疾病也有關系[40]。促進孕婦的積極體像，對孕婦的心理健康有保護作用[1,36]。Cevik 等[41]研究指出，對有BID 癥狀的孕婦進行早期診斷和治療可以提高自尊水平，減少圍生期抑郁癥的發生。Bahaadinbeigy 等[38]建議從青春期開始建立女性對外貌的正確認知，以預防孕期出現BID和其他心理疾病。提示臨床工作中應關注孕婦的體像水平，在孕早期就開始引導孕婦積極面對外貌的變化，預防體像困擾的出現，保障孕婦的心理健康。

3.2 國內孕婦體像困擾的發生現狀

我國國內孕婦體像相關研究尚處于起步階段，未見相關研究。高敬書等[42]通過探索性因子分析和驗證性因子分析構建孕婦心理壓力源模型，結果發現我國孕婦對妊娠及產后的形體變化最為憂慮。丁靜麗等[43]對妊娠期糖尿病患者引入基于個案管理的個性化隨訪，有助于提升患者的生活質量，改善體像水平。我國孕婦群體的體像水平可能不容樂觀，未來應加強對我國孕婦群體體像的研究，以更好地了解我國孕婦體像現狀及存在的問題，為采取有針對性的預防措施及干預措施提供依據。

4 孕婦體像困擾的影響因素

4.1 個人因素

4.1.1 生理變化 生理變化是婦女孕期最直觀的變化。Dryer 等[40]的研究指出，體質量增長使孕婦感到羞恥及痛苦，對身體的不滿情緒增加。泰國一項調查[28]發現孕婦BID 與體質量有關，懷孕期間增長的體質量越多，孕婦對外形越不滿，并且妊娠紋、靜脈曲張的出現加重了不滿。Erkaya 等[44]的研究調查200 名孕婦，結果發現肥胖與孕期體像相關，孕婦BMI 越高，體像困擾越嚴重。1 項系統綜述指出孕期臀部、胸部、腹部、腳踝及膚色的變化是孕婦BID 的重要預測因子[31]。Watson 等[45]的質性研究也指出，痤瘡、水腫等外貌變化會造成孕婦嚴重的焦慮。Roomruangwong 等[46]的研究發現，免疫炎癥生物標志物是孕期體像水平的有效預測指標，包括C-反應蛋白、IgA 對色氨酸和色氨酸分解代謝物的反應以及大腦中喹啉酸的濃度。綜上，孕期生理變化在極大程度上影響孕婦體像，提示醫護人員應在孕婦保健時，重點關注孕婦體像，告知可能出現的外貌及功能改變，同時應關注相關炎性指標，早期識別體像困擾孕婦，并給予充分的心理支持。

4.1.2 心理因素 抑郁是孕婦BID 中最重要的預測因素，Meireles 等[47]的研究，發現抑郁情緒與孕婦的體像存在正相關，抑郁情緒越嚴重，BID越嚴重。Cevik 等[41]的研究指出，孕婦認為她們的身體失去吸引力，這對她們的自尊產生負面影響，出現體像困擾。Bahaadinbeigy 等[38]的研究表明，自卑情緒與孕婦BID 存在正相關。Fahami 等[32]的研究證實心理健康和身體滿意度之間存在正相關。孕期作為婦女心理脆弱的一個典型時期，受激素影響，易出現抑郁、焦慮等多種負面情緒，影響其體像。而體像困擾對患者的心理進一步影響，可能導致圍生期抑郁。提示醫護人員應注意孕婦心理健康，培養孕婦的積極情緒，增加對體像的積極態度，有助于增強孕婦幸福感，增進孕期心理健康，減少圍生期抑郁的發生。

4.1.3 生活習慣 以色列學者Shloim 等[48]研究發現，由于自尊心較低、懼怕孕期肥胖，部分女性在孕期也會出現控制飲食的行為，有節食行為的孕婦BID 更嚴重，可能與孕婦的生活壓力較大有關。Cevik 等[41]的研究發現，在懷孕期間有久坐習慣的孕婦，體像困擾更嚴重。日本的1 項隊列研究結果表明，孕婦會為了分娩的便利性及產后快速恢復孕前體型而限制飲食，并且該群體反而對外貌更為擔憂，早產及圍生期死亡的風險也更高[31,46]。提示為孕婦進行醫療保健時，應向孕婦提供關于孕期運動鍛煉、飲食指導等相關的健康教育和咨詢，并鼓勵她們孕期保持良好的飲食習慣、在產前和產后進行體育活動，可以幫助她們樹立積極的體像。

4.1.4 其他因素 Dryer 等[40]的研究結果指出年齡與孕婦體像有關，年齡越小，BID 越嚴重。Cevik 等[41]的研究結果表明，孕婦體像與經濟條件有關，丈夫失業、家庭收入低的孕婦體像更消極。也有研究[31,46]發現，流產史、非計劃性妊娠、文化程度也可能會影響孕婦的體像水平。提示孕婦體像困擾可能與社會人口學因素及產科相關因素有關，應進一步拓展研究。

4.2 環境因素

4.2.1 社會因素 媒體是孕婦BID 最重要的影響因素之一[38]，社會文化所倡導的“以瘦為美”理念，嚴重影響孕婦對身體變化的接受度[34]。Boepple 等[49]統計了3 本在美國發行量最高的孕婦雜志，結果顯示38%的廣告都是與外表相關的產品，造成孕婦嚴重的外貌焦慮。Hicks 等[50]對269 名孕婦進行調查，結果發現Facebook 的使用率對孕婦的體像有重大的負面影響，并且在Facebook 上花費的時間越多，孕婦對體質量增加就越擔心，對外貌就越焦慮，體像越消極。社交媒體上過度理想化的圖像可能會增加追求理想外觀的壓力，通過外觀比較，增加對身體的不滿[1]。提示相關媒體應為孕婦提供正確的孕期保健知識，醫護人員應引導孕婦對外部信息進行有效識別。

4.2.2 家庭因素 多數孕婦認為配偶是影響孕期外貌的主要因素，Cevik 等[41]的研究發現，配偶對孕期體質量增加的消極態度對體像有負面影響。Bahaadinbeigy 等[38]的研究結果表明社會壓力與孕婦BID 之間有一定關系，親屬、同伴、朋友對孕婦外貌的過度關注或嘲笑，易導致孕婦身體滿意度下降。Pieta 等[35]的研究結果證實，在親密關系中感受到更多社會支持的孕婦，在整個孕期都傾向于以更積極的方式評價自己的身體變化，表現出的體像更為積極。Watson 等[45]的質性調查中多名受訪孕婦指出伴侶的態度受到她們的高度重視，伴侶的積極反饋促進孕婦對身體的滿意度。社會支持是維持心理健康的一個重要保護因素，醫務人員應充分調動家庭支持和同伴支持，幫助孕婦提升體像水平。

5 孕婦體像困擾的管理措施

5.1 預防措施

孕婦BID 可從孕早期持續至產后，持續時間長，且對母兒身心都會產生不良影響，因此對其進行早期預防尤為重要。現有研究證實運動鍛煉是一種有效的預防措施，Sun 等[37]研究證實體育運動與孕婦的體像存在正相關，運動鍛煉可以有效促進積極的體像。丁靜麗等[43]給予妊娠期糖尿病患者個性化的運動鍛煉，讓產婦通過運動的形式，促進胰島素的敏感性，達到塑形的目的，證實對產婦體像的改善有所幫助。Downs 等[39]研究發現，孕期活動水平高的女性，體像更積極。提示醫療保健人員應推薦孕婦進行適當的運動以促進心理健康，預防BID的發生，但并非所有孕婦都可以采取運動鍛煉的方法，運動鍛煉的安全性也需考慮，尚需進一步探索適合孕婦的鍛煉方案，同時應探索其他適合孕婦的預防措施。

5.2 治療措施

根據英國心理學會[51]頒布的《治療強迫癥和軀體形式障礙的干預措施指南》，BID 的治療方法包括認知行為療法（cognitive-behavioural therapy，CBT）及藥物治療法，考慮到藥物對胎兒的影響，安全并且有效的CBT 是目前公認的干預孕婦BID 的最佳治療措施[52]。CBT 旨在幫助個人改變導致BID的想法和感覺，側重于體像的認知維度，包括心理教育、自我監控、認知重建、鏡像暴露等方法[53]。Navidian 等[54]研究依據Cash 的理論，采用了6 個階段的團體式認知行為療法，結果證實CBT 對初產婦群體體像障礙的有效性。隨著科技的發展，電話咨詢、網絡服務及虛擬現實技術的引入為患者提供了更多形式的治療[4,52-53]。CBT于孕婦BID安全有效，但需要在專業心理醫師的指導下進行，且需要長時間的干預，耗時長、成本高，不適宜大范圍推廣。未來尚需探索針對孕婦BID 更為經濟有效的干預措施，同時調動社會支持，可嘗試采用二元療法、群體治療等方法。

6 小結

BID 在孕婦群體中較為常見，會影響情緒、思想和行為，導致多種不良母嬰結局及心理障礙。體像作為圍生期抑郁的重要決定因素越來越受到發達國家的重視。積極的體像代表著良好的心理狀態，有助于孕婦母親角色的順利轉換，提升母嬰生活質量及家庭幸福感。目前，有關孕婦體像困擾的研究大多在歐美國家進行，除歐美外其他地區的研究結果尚不可知，國內更是少有相關研究。同時，相關研究中使用的多為普適性評估工具，目前已開發了相關特異性評估工具，尚缺少臨床推廣應用。我國居民出現BID 的情況被嚴重低估，我國孕婦群體的體像困擾可能較為嚴重，尚需探索我國文化背景下孕婦BID 的情況。因此，為了更好地了解婦女在孕期這一特殊階段的心理健康水平，需要有更多關于孕婦體像的研究，利用特異性評估工具，挖掘我國文化背景下孕婦體像的狀況及影響因素和作用機制，為制訂適用于我國孕婦BID 的干預措施提供依據，保障母嬰身心健康。