基于“濕熱致病”淺析結直腸鋸齒狀病變及防治

李丹華，葉偉杰，付肖巖，羅丹，陳小玲，林巧云

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

結腸癌是全球發病率第三、病死率排第四位的消化道惡性腫瘤［1］。近些年，結直腸癌的發病率處于上升趨勢，據預測，隨著人們生活水平的不斷提高及飲食結構的改變，到2035年全球大腸癌的年新增病例將達到250萬［2］。大多數結直腸癌是由傳統的腺瘤-癌途徑發展而來的，而大約10%～20%的結直腸癌是通過鋸齒狀途徑發生的［3］。作為新型結直腸癌前體病變，結直腸鋸齒狀病變逐漸得到醫學領域的關注。

1 結直腸鋸齒狀病變的中醫認識

1.1 結直腸鋸齒狀病變的病名 結直腸鋸齒狀病變屬于結直腸癌的前體病變之一，可依據其在臨床癥狀、體征及鏡下的表現將其歸屬于“大腸息肉”。由于腸道息肉部位的特殊性，早期結直腸息肉又大多無明顯癥狀，根據其臨床表現可參考中醫“腸澼”“腸癖”“腸覃”“腸溜”等范疇。“息肉”一詞最早見于《靈樞·水脹》：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，瘜肉乃生。”將息肉的成因歸結于外寒侵襲致正氣虧虛，搏結成癖而生。清·莫枚士《研經言·卷三·腸覃解》中提到“腸覃既生息肉，則有形矣。”兩條文將腸覃與腸息肉相聯系，并將腸覃的發病原因總結為外邪侵襲、久滯腸腑而成。由于腸道息肉在進展過程中常伴隨腹痛、便秘、便血等癥狀，故雖有息肉之名，但古時多以臨床癥狀將其稱之為腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等病證［4］。

1.2 結直腸鋸齒狀病變的病因 《證治匯補》指出：“腸癖者，原因胃風飧泄，久則濕熱成癖，注于大腸，傳于少陰，名曰腸癖。”闡明腸癖之成因可能是濕熱日久成癖，注于大腸所致?！恶T氏錦囊秘錄》言：“癖者，是因積得之，其癥如腸癖之疾……則頑結不散，有類痞狀?！敝赋瞿c癖之癥，久積而成，且日久不治，符合腸道息肉的臨床特征。名中醫魏品康教授認為先天稟賦因素及飲食因素是結腸息肉的主要病因，飲食肥甘厚膩之品易生濕熱，濕熱下注大腸，傳導失司，代謝產物不能及時排出而蓄積體內，濕聚為痰，熱煉津液為痰，故濕熱壅聚則日久能生痰，病理代謝產物痰、熱、濁、氣等互結而為息肉［5］。國醫大師楊春波教授將“濕熱致病”理論引入內傷脾胃，其認為濕熱之邪可阻滯氣機，聚而不化，久則成積，并指出濕熱證是腸道慢性炎癥性病變的潛在癌變信號［6-7］。綜上，大腸息肉的病因主要與先天稟賦不足、后天飲食失養、寒濕或濕熱侵襲有關。病機主要以脾胃虛弱為本，而濕熱、寒濕、濕濁、痰濁、瘀血是大腸息肉的病理因素或發病之標。濕性重著、黏滯，易趨于下行，并阻遏氣機，水濕停聚，兼之熱邪熏蒸，久而易于成積。結直腸鋸齒狀病變多為在炎癥、感染、遺傳等多種因素影響下形成的凸向腸腔的隆起性病變，屬于大腸息肉然其病程長，發展時間緩慢，且外觀與傳統腺瘤不同，多為平坦或無蒂樣，清洗后難以區分其與周圍正常黏膜等特點［8］，與“濕熱致病”病程長、纏綿難愈、易于彌漫等特點有相似性。因此，濕熱被認為是結直腸鋸齒狀病變的重要病理因素之一。

1.3 結直腸鋸齒狀病變的中醫證型 目前結直腸鋸齒狀病變的證型尚無統一劃分?！督Y直腸腺瘤及早期結直腸癌中西醫結合診治專家共識（2021）》［9］認為鋸齒狀病變的證型可參考結直腸腺瘤及早期結直腸癌，并且將濕熱蘊結證列為其主要證型之一。對于結直腸腺瘤，大多醫家根據自身的臨床經驗總結進行辨證分型，說法不一，但有共通之處，多為回顧性分析，結合地區氣候特征，通過收集和整理臨床數據，分析與歸納大腸腺瘤的中醫證型。比如，劉夢雨［10］歸納分析了江蘇省178例大腸腺瘤發病的相關因素及中醫證型分布，發現大腸濕熱證占41.1%。朱萍等［11］研究認為大腸腺瘤實證者以濕熱證多見。毛文昕等［12］對廣東地區的結直腸腺瘤的中醫發病機制進行辨證分型，也發現大腸濕熱證是其常見證型之一。王建平等［13］通過回顧性分析100例腺瘤性息肉的中醫證型分布特點，發現大腸腺瘤腸道濕熱證占23%。楊春波教授認為，濕熱具有陰陽二性，其在臨床上多具有隱匿、漸進、纏綿、反復的病理特征，這可與大腸息肉前期多無臨床癥狀，進展緩慢，有臨床表現時多進展為惡性腫瘤及容易復發等特點相關聯［7］。故雖然目前針對大腸息肉的證型分布特征仍存在爭議，但是不可否認濕熱證仍是腸道息肉眾多證型中不可忽視的存在。

2 從病因病機看“濕熱”與結直腸鋸齒狀病變的關系

2.1 濕熱環境和濕熱質易導致結直腸鋸齒狀病變的產生 《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”中醫基礎理論中指出大腸“主津、主傳化糟粕”，故大腸的生理功能是接受小腸傳導而來的飲食殘渣，予進一步吸收其津液及精華物質，并將濁物傳導至肛門，并排出體外。因大腸的生理特性，故而易導致濕熱之邪下注腸道，日久則成積。張毅［14］通過總結各醫家的經驗認為結直腸息肉病因比較復雜，大多是由于飲食不節制、情志內傷等因素，致使患者脾失運化、痰濕內蘊、久之郁而化熱，則使濕熱痰濁內生、氣血瘀滯，長此以往，必然形成息肉。結直腸息肉的發生與發展與飲食習慣及生活方式有密切相關，現代人飲食上易過食油膩，飲食不節，喜飲酒，易至濕邪內生［15-18］。何公達［19］則認為腸道息肉多由于飲食不節，偏食膏粱厚味，辛辣煎炸之物，或嗜酒無度，喜食生冷之品，致痰濕之邪塞滯腸道，與腸道糟粕搏結，發為息肉。同時因全球氣候變暖趨勢，南方氣候偏濕、偏熱，人體質多瘦薄浮弱，飲食多以生冷魚鮮為主，易致脾陽受損而運化不及，為濕熱之邪內蘊提供了條件；而北方冬日多以暖氣御寒，加之喜食肥甘厚膩，也為濕熱之邪內生創造了基礎［18］。朱丹溪所言：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，認為疾病常見的病因多為濕熱之邪。濕熱壅滯腸道，日久成瘀，阻遏氣機，濕熱、氣滯、血瘀相互膠結，氣血不通，日久則息肉成。

國醫大師王琦院士［20］經40余年研究提出“體質可分論”，指出社會、自然、生理、心理、遺傳等多方面均對疾病的發生、發展存在影響，主要表現為對某些病因及疾病的易感性。體質是一種在先天遺傳的基礎上，加上后天各種因素的影響下，表現為包括形態結構、功能活動、生理及心理等各方面相對穩定的特質。濕熱質是一種以濕熱內蘊為主要特征的體質狀態［21］。其成因正如清·葉天士在《溫熱論》“有酒客里熱素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”，多因先天稟賦或久居濕熱之地、或喜食肥甘厚味、或喜長期飲酒等不良生活習慣，致濕熱內生，久滯體內。李東和王琦［22］將體質與疾病及癥候相關聯，以“體病相關-體質可調”為理論依據，創建了“辨體-辨病-辨證”為一體的診療模式，強調體質在疾病發展過程中的重要性，并闡述了偏頗體質在疾病的診治過程具有重要意義。張平等［23］通過系統評價與Meta分析研究中醫體質與大腸息肉的相關性，濕熱質、痰濕質、氣虛質和陽虛質占腸息肉患者人群中的比例分別為21%、19%、17%和16%?！皾瘛闭撸貪狃つ仯紫伦⒛c道，“熱”者熏蒸津液，阻滯氣血運行，濕熱膠著，加之情志、飲食、生活方式等各種因素影響，因此濕熱環境及濕熱質往往易導致結直腸鋸齒狀病變的產生。

2.2 “濕熱之邪”易加速結直腸鋸齒狀病變的發展 李東垣在《脾胃論》中記載“今時值長夏，濕熱大盛，正當客氣勝而主氣弱也，故腸澼之病甚”，明確指出濕熱環境下，脾虛而濕熱之邪勝，可導致腸癖之疾進一步發展。濕熱之邪膠著于腸道，久滯不去，則水谷精微不得運化，可致氣滯、血瘀，日久損傷腸絡，進而使結直腸息肉反復發作。同時因外邪、飲食不當、情志等多種飲食因素可致脾胃虛弱，津液輸泄不暢，聚而成濕，濕邪日久，積而成濁化熱，濕熱相互結聚，下注腸道，則致癌毒內生，日久使息肉進一步發展，導致癌變［24］。結直腸鋸齒狀病變的癌變是一個漫長的過程，而在此過程中，濕熱膠著，下注腸道，損傷腸絡，甚則濕熱壅勝，內生癌毒，損傷正氣，進而發展為癌。可見，濕熱可能是加速結直腸鋸齒狀病變向結直腸癌進展的重要原因之一。

2.3 “濕熱之邪”易導致結直腸鋸齒狀病變復發 李廷荃教授強調濕熱是腸道息肉生長的背景環境，因此阻斷息肉復發的根本是改變息肉生長的內環境［25］。王仕衍［26］針對182例復發性大腸息肉的中醫體質調查分析中發現，復發性大腸息肉的患者多為痰濕質及濕熱質。正如《靈樞識》中曰：“腸中垢滓，凝聚生息肉，猶濕氣蒸郁，生覃于木，故謂腸覃”?？梢姖駸崽N結腸腑、脾虛濕滯是結直腸息肉復發的關鍵，加之濕性黏滯難去，合并熱邪，阻滯氣血，氣血無法順暢運行，而使脾虛更勝，脾虛又易生內濕，虛實夾雜，周而復始，故病情反復，易于復發［27］。因此，在結直腸鋸齒狀病變術后恢復期，通過改變飲食、生活習慣及中醫藥治療手段等方式改變機體“濕熱”的內環境，對減少結直腸鋸齒狀病變的復發有著重要意義。

3 從現代醫學闡釋“濕熱”與結直腸鋸齒狀病變的發生及發展

目前研究認為，Wnt/β-catenin信號通路激活是結直腸鋸齒狀病變向結直腸癌進展的常見原因［28］。邵英等［29］研究發現夏枯草等中藥所含有的熊果酸可以通過下調TGF-β3表達來降低Wnt/βcatenin的轉錄活性。隨著研究的深入，學者們認為，中藥單體可以通過Wnt/β-catenin信號通路干預腫瘤細胞增殖、凋亡、遷移和侵襲、化療敏感性以及上皮-間充質轉化，進而在結直腸癌中發揮作用。說明中醫藥在結直腸鋸齒狀病變發展通路中有抑制作用。NISHIMURA等［30］發現經常在結直腸癌中檢測到的核梭桿菌在53.3%的無蒂鋸齒狀病變中有陽性表達，并且進一步提出核梭桿菌還可能通過促進結腸上皮細胞炎癥和DNA損傷加速無蒂鋸齒狀病變的進程。同時還發現，具有清熱化濕作用的黃連的主要成分黃連素可以通過調節腫瘤微環境和阻斷腫瘤發生相關通路的激活來抑制核梭桿菌誘導的結直腸腫瘤發生［31］。另外，濕熱證無蒂鋸齒狀病變存在β-catenin和p16表達異常［32］，由此說明濕熱可能在Wnt/β-catenin信號通路中起調控作用，影響結直腸鋸齒狀病變的發生及發展。

4 從“濕熱致病”角度探討結直腸鋸齒狀病變的防治

4.1 未病先防 如上述所言，濕熱環境及濕熱質往往易導致結直腸鋸齒狀病變的發生。正如《格致余論·序》中提到“見河間、戴人、東恒、海藏諸書，始悟濕熱相火為病甚多”。與傳統腺瘤相比，結直腸鋸齒狀腺瘤與“濕熱”聯系可能更為密切。研究表明幽門螺桿菌感染及腸道菌群改變也被發現在鋸齒狀通路中起作用［33］。KUMAR等［34］對10年間接受腸鏡檢查及Hp檢測的患者進行回顧性分析發現，與腺瘤和息肉相比，幽門螺桿菌陽性與結直腸鋸齒狀病變的相關性更高。葉穎等［35］針對197例幽門螺桿菌感染的患者體質進行分析后發現，濕熱質患者居多。我院國醫大師楊春波教授在臨床治療中也指出，濕熱為腸道炎癥性改變的主要病理因素［7，36］，同時濕熱是幽門螺桿菌賴以生存的體內環境，結合王琦院士［20］認為體質可增加某些病因及疾病的易感性。由此，可初步推斷，機體受濕熱侵襲或濕熱質患者，其濕熱之邪，下注腸道，盤踞于內，同時濕熱熏蒸，津液運行不暢，久則易導致結直腸鋸齒狀病變的發生。這為中醫藥早期預防結直腸鋸齒狀病變的發生提供新思路。在結直腸鋸齒狀病變未發階段，尤其重點排查身處于濕熱環境，或為濕熱質的患者，并通過飲食調整、生活習慣改變、加強體育鍛煉等方式調整機體內環境，降低結直腸鋸齒狀病變發生可能。

4.2 既病施治 目前針對結直腸鋸齒狀病變公認的治療手段均為內窺鏡鏡下切除［37］。但中西醫結合治療對防治結直腸息肉和結直腸癌的復發及預后方面的療效顯著。雖然結直腸鋸齒狀病變與結直腸腺瘤相比，無論從形態學還是在分子遺傳學方面都具有不同的特征，但其均作為結直腸癌的癌前病變，所表現于人體的癥狀卻相類似［38］?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分醒浴爸尾”厍笥诒尽?，因此推測結直腸鋸齒狀病變的中醫藥治療可能與結直腸腺瘤有共同點。正如《醫原·濕氣論》中曰：“濕之化氣，為陰中之陽，氤氳濁膩，故兼證最多，變遷最幻，愈期最緩”。說明濕熱為病，多具有病情復雜、病證多樣、病勢纏綿等特點，起病緩，難速愈，易反復［39］，這與結直腸鋸齒狀病變在臨床表現上起病隱匿、形態各異、癥狀多樣、易于復發等特點相類似。而如上文所言，結直腸鋸齒狀病變之“濕熱”，多因飲食等各種因素致脾為濕困，濕邪重濁黏滯，易阻遏氣機，聚濕成痰，痰濕互結，郁而化熱而成痰熱互結。故濕熱之邪致病易兼夾氣滯、血瘀，治療上以“清熱化濕”為治療大法，同時根據患者的不同癥狀，配合相應的藥物進行治療。

楊春波教授指出，在治療濕熱證時，結合現代治療技術手段，對微觀、局部的病理變化，用中醫傳統理論進行進一步認識，后結合宏觀、整體的辨證，確定治法和用藥，并創立了清化飲等方劑，在臨床治療濕熱證胃腸道疾病均療效顯著［7］。這與結直腸鋸齒狀病變的治療方式有高度一致性。因此在治療濕熱證結直腸鋸齒狀病變時，推薦現代醫學手段與中醫藥治療相結合，在內鏡下切除的同時，配合中藥清熱化濕，促進結直腸鋸齒狀病變術后愈合，減少并發癥。

4.3 瘥后防復 在近些年對中醫藥防治大腸息肉的研究中，與傳統的中草藥相比，中藥單體因其化學成分單一、作用機制明確等優勢而備受青睞。中醫藥防治鋸齒狀病變在分子水平上具有多方面效應。如黃連主要成分小檗堿在臨床中常被廣泛用于腸道疾病的治療。一項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗中提到針對1 108例1個月內接受了完全息肉切除術的患者，在隨訪期間小檗堿組的患者復發率明顯低于安慰劑組，可見小檗堿可有效降低大腸息肉的復發率［40］。有研究指出，大腸濕熱證腺瘤患者的菌群結構明顯發生改變，形成了易于腫瘤生長的腸道微環境［41］。1項針對濕熱證泄瀉的研究中也指出，具有清熱化濕作用的黃連可抗炎及調節腸道菌群紊亂［42］。因此，在結直腸鋸齒狀病變內鏡下切除術后階段，應注重對其機體內環境的調整，通過中藥清熱化濕，達到調節腸道菌群微環境，進而預防結直腸鋸齒狀病變復發的作用。

5 小 結

綜上，濕熱是結直腸鋸齒狀病變的重要病理因素，貫穿于鋸齒狀病變的發生、發展及復發過程中，臨床中應注重清熱化濕法在中醫藥防治鋸齒狀病變中的運用。