大承氣湯預康復對濕熱型急性闌尾炎手術患者術后胃腸功能恢復的影響

王君，鄢霆

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是1997年由KEHLET和WILMORE［1］提出的圍手術期管理新理念，常通過麻醉方式優化、術中體溫和液體管理、多模式的鎮痛方案、減少留置導管、術后早期進食及運動、術后中藥干預等具體措施加速術后患者的康復［2］，這些康復措施中對患者在住院前和術前的干預較少。近期研究證實，患者術前人體儲備狀態與術后機體恢復及并發癥的發生密切相關［3］。因此，“術前”干預應是實施ERAS的最佳時間窗口。2002年TOPP等［4］將“預康復”運用在ICU患者的功能性訓練中，發現術前執行訓練的患者術后康復更快。之后“預康復”被逐漸運用于各手術領域。“預康復”作為ERAS理念下的新興圍手術期管理策略，在國內臨床研究方面尚處于初步探索階段［5-6］。目前其主要干預措施包括術前運動訓練、營養干預、心理干預［7］等。營養干預在促進腹部外科手術患者的恢復方面占有重要地位，其核心是促進胃腸功能早期恢復。

急性闌尾炎是常見的腹部外科疾病，發病率10%～20%，常需手術治療，在普外科手術中約占10%～15%。濕熱型急性闌尾炎是急性闌尾炎最常見的中醫證型，故本研究選擇濕熱型急性闌尾炎患者進行中藥圍手術期預康復研究。該類患者在炎癥和手術的雙重打擊下常存在胃腸功能障礙或腸麻痹。目前解決這一問題的常用手段是在術后早期進食和早期運動［8-9］，雖然術后使用中藥促進胃腸功能恢復的作用得到臨床證實［10］，但術后早期患者常因胃腸功能障礙而影響中藥的服用和療效。本研究采用術前服用中藥以促進患者術后胃腸功能恢復，達到術后胃腸功能快速康復目的，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中醫外科臨床診療指南》［11］有關急性闌尾炎（腸癰）的診斷標準，即癰疽之發于腸部者，以右下腹疼痛拘急、發熱或右下腹觸及包塊為主要表現。

1.2 中醫辨證標準 參照《中醫外科臨床診療指南》［11］有關濕熱型急性闌尾炎的辨證標準，即腹痛加劇，右下腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；部分患者右下腹可捫及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數。

1.3 納入標準 ① 符合濕熱型急性闌尾炎診斷標準的患者；② 白細胞及中性粒細胞升高，結合CT檢查確診；③ 發病至入院時間≤72 h；④ 腹腔鏡闌尾切除術指征明確；⑤ 患者及其家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 中轉開腹者；② 合并闌尾周圍膿腫者；③ 術前并發全身感染性或自身免疫性疾病者；④ 嚴重手術并發癥者；⑤ 臟器異常者；⑥ 哺乳期或妊娠期患者；⑦ 腹部手術史患者；⑧ 病歷資料不完整或依從性差者。

1.5 一般資料 選取2021年12月—2022年12月就診于福建中醫藥大學附屬第二人民醫院普外科的濕熱型急性闌尾炎患者90例。入院后采用隨機數字表法分為術前糖水組、術前中藥組、術后中藥組各30例。3組性別和年齡分布對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有均衡可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較（）

表1 3組一般資料比較（）

組別術前糖水組術前中藥組術后中藥組例數30 30 30性別男17 18 16女13 12 14年齡/歲46.77±12.71 41.17±14.29 41.57±11.16

2 方 法

2.1 治療方法 3組均由同一組具有豐富經驗的普外科臨床醫師實施腹腔鏡下闌尾切除術。術后按照以下方法進行常規處理：① 術后患者清醒后取半臥位，指導患者自行在床上活動，術后12 h可下床活動；② 無須常規留置腹腔引流管；③ 術后靜脈給予非甾體抗炎藥鎮痛；④ 術后6 h可飲水，如無腹痛或腹脹不適，則予以流質、半流質飲食；⑤ 圍手術期常規使用抗生素。

2.1.1 術前糖水組 患者于術前4 h服用糖水200 mL。

2.1.2 術前中藥組 患者于術前4 h予以大承氣湯200 mL口服，方藥組成：大黃（后下）12 g，厚樸24 g，枳實12 g，芒硝9 g。由福建中醫藥大學附屬第二人民醫院藥劑科代煎。

2.1.3 術后中藥組 患者于術后6 h予以大承氣湯200 mL口服。組方同上。

2.2 觀察指標

2.2.1 炎癥指標 檢測3組患者術前6 h、術后24 h血清白細胞（WBC）計數、中性粒細胞計數（GR#）、C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量。

2.2.2 免疫學指標 檢測3組患者術前6 h、術后24 h血清T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）含量。

2.2.3 術后胃腸功能恢復指標 記錄3組患者術后的排氣排便時間、腸鳴音恢復時間。

2.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布采用（）表示，組間比較采用單因素方差分析，若3組方差齊則采用LSD-t，若3組方差不齊則采用Games-Howell；計量資料不符合正態分布采用中位數及四分位區間［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數檢驗。計量資料治療前后采用配對t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 3組術前、術后炎癥指標比較 見表2。

表2 3組術前、術后炎癥指標比較［，M（P25，P75）］

表2 3組術前、術后炎癥指標比較［，M（P25，P75）］

注：與術后中藥組比較，1） P＜0.05；與術前糖水組比較，2） P＜0.05。

組別術前糖水組術前中藥組30例數30術后中藥組TNF-α/（pg/mL）7.69±1.57 7.45±2.05 8.32±1.70 8.72±1.93 7.92±1.70 7.86±2.23 30時間術前6 h術后24 h術前6 h術后24 h術前6 h術后24 h WBC/（×109/L）12.36±3.41 8.70±1.84 12.91±3.10 7.90±1.621）12.18±3.18 9.56±2.50 GR#/（×109/L）11.14±4.00 6.69±1.67 10.54±2.64 6.04±1.711）11.74±3.06 8.92±2.322）CRP/（mg/L）46.67±24.69 26.50（21.85，63.18）51.17±23.66 47.85（26.00，66.85）47.00±30.38 35.95（22.18，69.40）IL-6/（pg/mL）24.39±12.89 18.92±9.57 22.71±13.08 22.54±15.63 20.57±12.07 22.89±12.13

3.2 3組術前術后免疫指標比較 見表3。

表3 3組術前、術后免疫指標比較（） %

表3 3組術前、術后免疫指標比較（） %

組別術前糖水組例數30術前中藥組30術后中藥組30時間術前6 h術后24 h術前6 h術后24 h術前6 h術后24 h CD3+67.30±9.44 67.00±9.48 66.93±10.85 69.10±9.73 68.67±9.24 71.40±8.28 CD4+39.87±7.66 39.83±6.19 40.50±8.74 39.47±9.05 39.77±6.23 41.30±7.54 CD8+26.17±5.38 26.67±6.28 26.70±4.88 25.83±4.51 28.87±4.27 25.77±7.39

3.3 3組術前、術后胃腸功能恢復比較 見表4。

表4 3組術前、術后胃腸功能恢復比較（） h

表4 3組術前、術后胃腸功能恢復比較（） h

注：與術后中藥組比較，1） P＜0.05；與術前糖水組比較，2） P＜0.05。

組別術前糖水組術前中藥組術后中藥組腸鳴音恢復時間9.23±2.24 6.77±1.811）2）10.90±2.832）例數30 30 30排氣排便時間15.33±3.82 10.97±3.831）2）16.07±3.35

4 討 論

急性闌尾炎屬于中醫“腸癰”范疇，病位在腸腑，其發病多因飲食不節、濕熱內阻，致敗血濁氣壅遏于闌門而成［12］。腸屬六腑，以通為用，通里攻下是立方原則，故方選大承氣湯。方中大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃，為君藥。芒硝助大黃瀉熱通便，能軟堅潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結之力甚強；積滯內阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實行氣散結，消痞除滿，并助芒硝、大黃推蕩積滯以加速熱結之排泄，共為佐使。本方因能有效促進腸蠕動，加快腹腔內炎性滲出吸收，減輕腹腔感染粘連所導致的并發癥，故常在術后使用，以促進患者胃腸功能恢復。

臨床觀察發現，患者術后因炎癥加手術創傷，常伴隨不同程度的胃腸功能障礙，導致患者術后早期難以進食中藥或進食后嘔吐，從而影響中藥發揮療效，因此嘗試術前使用大承氣湯。本研究結果顯示：3組患者手術前后各炎癥指標差值、術后各組炎癥指標分別比較，WBC、GR#2個指標總體差異均有統計學意義（P＜0.05）。經進一步兩兩比較，WBC指標方面，僅術前中藥組與術后中藥組之間的差異有統計學意義（P＜0.05）；GR#指標方面，術前中藥組與術后中藥組、術后中藥組與術前糖水組之間的差異均具有統計學意義（P＜0.05）。3組手術前后各免疫指標之間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組患者在術后排氣排便時間、腸鳴音恢復時間方面總體差異均有統計學意義（P＜0.05）。經進一步兩兩比較，術后排氣排便時間方面，術前中藥組與術前糖水組、術前中藥組與術后中藥組之間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；腸鳴音恢復時間方面，任意2組之間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明術前中藥組患者術后24 h的WBC及GR#水平最低，術后排氣排便時間、腸鳴音恢復時間均最短，且免疫指標與其他2組之間差異均無統計學意義。即大承氣湯術前服用更有利于降低術后炎癥反應、促進術后胃腸功能恢復，且不會降低患者免疫力。這與西醫“預康復”外科理念不謀而合，也符合祖國醫學治未病理念，提示術前干預對術后快速康復極為重要。

綜上，中醫藥在“手術預康復”方面的應用值得深入探索，后續將繼續開展中醫藥預康復技術在術前應用的大樣本、多病種觀察及比較研究。