基于玄府理論探討升降散論治神志病

馮璧璇 趙永烈 江濤

〔摘要〕 神志病是以神志異常或神志功能活動障礙為主要臨床表現的一類疾病，其發病率高，病情多纏綿反復，影響患者正常生活，進而引發社會性負擔，其發病機制尚未完全明確。玄府理論源自金元四大家之首劉河間，主張“玄府閉塞”乃百病之根。王永炎院士提出腦內玄府豐富，血氣滲灌最多，玄府閉塞，易引起神機運轉失常，故神志病治療當開通玄府。升降散配伍精當，升降相因，常用于神志病等內傷雜病的治療。在傳承王永炎院士學術思想基礎上，從玄府理論探討升降散論治神志病，并列舉驗案一則加以佐證，以期為中醫神志病的病機研究及臨床診療提供新思路、新方法。

〔關鍵詞〕 腦;玄府理論;升降散;神志病;玄病;風藥通玄;醫案

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.016

〔Abstract〕 Mental illness is the kind of disease manifested by abnormal mental state or mental functional activity disorder. It has high incidence and is lingering and repeated， which affects the life quality of patients and increases social burden. Its pathogenesis has not yet been fully understood. Xuanfu Theory， originated from LIU Hejian， the head of the four great masters of the Jin and Yuan Dynasties， advocated that "the closure of Xuanfu" was the root of all diseases. Now， Academician WANG Yongyan proposes that the Xuanfu in the brain is rich， with the most blood and qi infiltration， and the blocked Xuanfu is easy to cause mental illness， so the Xuanfu should be unblocked to treat mental illness. Shengjiang Powder， well-matched in compatibility by ascending and descending properly， is often used to treat internal and miscellaneous diseases including mental illness. Based on Academician WANG Yongyan's academic thoughts， this paper discusses the treatment of mental illness with Shengjiang Powder from the perspective of Xuanfu Theory， and lists one medical record to prove it， aiming to provide new ideas and methods for etiology and pathogenesis research of TCM mental illness and its diagnosis and clinical treatment.

〔Keywords〕 brain; Xuanfu Theory; Shengjiang Powder; mental illness; Xuan disease; wind drug unblocking Xuanfu; medical record

中醫學神志病是指由于陰陽平衡失調、氣血運行逆亂、臟腑功能異常等病機而引起精神意識、思維情感方面的異常表現，包括“郁證”“不寐”“百合病”“臟躁”“癲狂癇”等病癥[1]。此類癥狀所對應的病種屬于現代醫學精神類疾病及心理疾病范疇[2]。近年來，國內報道神志病患病率約17%，發病率高且病情纏綿反復，影響患者正常生活，進而引發社會性負擔，已成為世界衛生組織重點招標領域之一[3]。目前，神志病的發病機制尚未完全明確，對其治療主要以精神類西藥為主，但精神類藥物的不良反應、成癮性、耐藥性及戒斷反應等問題，大大降低了患者服藥的依從性，導致療效并不理想[4]。中醫藥在論治神志病方面具有療效可靠、不良反應少及增效減毒的獨特優勢，但是對于部分患者，特別是一些難治性神志病患者，常規辨證論治或難以收效，或仍有病情反復[2]。在傳承王永炎院士學術思想基礎上，從玄府理論論治神志病，并善用升降散加減配伍，往往獲得較好療效。本文結合理論研究及臨床驗案，以期為中醫神志病的病機研究及臨床診療提供新思路。

1 玄府理論

1.1? 玄府為神機運轉之門戶，氣機升降出入之道路

玄府，有廣義和狹義兩方面解釋。“所謂玄府者，汗空也。”《素問·水熱穴論》中最早出現“玄府”一詞，即其狹義之意，汗孔。而廣義者，指遍布于人體上下內外，各臟腑組織結構的微細孔竅，如金元四大家之首劉河間言：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、肌肉、筋膜、骨髓等，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”[5]王永炎院士提出，腦內玄府豐富，血氣滲灌最多，玄府乃神機運轉之門戶、道路，玄府內氣血的流通以及氣血之滲灌都屬于神機轉運的不同表現形式，故玄府閉塞，易引起神機運轉失常[6]。常富業等[7]認為，玄府的結構多為孔或隙的性質，玄府之孔重在開闔，玄府之隙重在暢達。生理情況下，玄府開闔有度，通利如常，則神機運轉自如，神思穩固;病理情況下，神機運轉弱化，常責之于玄府開闔通利匱乏，氣血滲灌不及，故表現為機能減弱、衰敗不足之象;若神機運轉過度，多責之于玄府開闔通利太過，氣液流通異常，多表現為亢奮有余之象[8]。

氣機之升降出入運動是全身臟腑功能以及生命活動的基本形式之一，“氣”的不斷運動，維持人體正常生命活動的運行。氣機之升降出入運動一旦出現紊亂，機體生命及健康狀況皆會受到極大的干擾[9]。王永炎院士認為，氣機升降出入運動從宏觀道路上說，是三焦或腠理等，若從微觀角度分析，則為玄府[7，10]。腦為元神之府，神之居所，十二經脈之氣血皆匯于此，為人身之大主，故腦內玄府頗豐，氣血流通極旺，腦之神機借此不斷升降出入[8]。腦玄府開闔通利障礙，可導致氣機升降出入失常;而氣機升降出入失常，亦可以影響腦玄府開闔通利功能，最終導致氣血津液在元神之府內運行失度，神機運轉異常等變化，稱為“玄病”[6]。臨床上，“玄病”理論對于神志病的病因病機認識具有重要的指導意義。

1.2? 治療神志病當開通玄府

敬櫻等[11]提出治療神志病的基本原則為開通玄府，陳琳等[12]亦提出，從“風藥通玄”角度論治神志病。開通玄府法為劉河間首創，是采用辛竄宣通藥物，借其通利辛宣之用，使玄府恢復其開闔通利功用的一種療法。當玄府發生病變時，玄府開闔通利功能失常，皆可用此法進行治療。劉河間臨床上多運用麻黃、川芎、細辛、桂枝等辛竄宣通之風藥，借辛宣通利作用，開通玄府、驅邪外出[13-14]。后世醫家據此多認可“風藥通玄”，風藥不僅限于解表，風藥之名源于金代名醫張元素《醫學啟源》，歸為“風升生”之類，即具有生長、條達、升發、舒暢等特性藥物[15]。國醫大師顏德馨認為：“所謂風藥，乃指味辛性輕之品。”[16]此外，劉河間臨床上還應用附子、烏頭、鐘乳石等辛熱竄猛之品開通玄府，劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》中言：“因熱服之，因熱而玄府郁結得通，而怫熱無由再作，病勢雖甚，而不得頓愈者，亦獲小效，而無加害耳！”[17]

自劉河間開創開通玄府法后，后世學者亦繼承此理論并各存有側重之處，如李東垣遵循“升以提清”，劉完素強調“出以宣通”，朱震亨重視“入以滋陰”，張從正倡導“下以通降”等，共同繼承發展并逐步完善了玄府理論[18]。可見，開通玄府法并非風藥的單一堆砌，玄府理論其本質是氣機升降出入理論的微觀體現。常富業等[7]總結歸納出了9種開通玄府的治療方法。

2 升降散在神志病治療中的臨床應用

2.1? 升降散概述

升降散作為溫病通用十五方之首，首見于清代醫者楊栗山所著的《傷寒溫疫條辨》[19]，具有暢達氣機、寒溫共用、表里雙解、升清降濁之獨特功用，并不局限于溫病的治療，后世醫家多應用于臨床雜病，療效較為理想[20-21]。王永炎院士善用升降散加減治療神志病，如主治血管性癡呆的益智經驗方，由升降散加人參、何首烏、石菖蒲、麝香組成，辛開苦降、寒溫并用、通補兼施，以開通玄府。

升降散用藥得當、制方精妙、結構嚴謹，為歷代醫家所推崇，包括僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃4味藥物。方中僵蠶辛、苦、溫，具有祛風化痰之功，蟬蛻甘寒，具有疏風清熱、開宣肺竅之效，此兩藥同屬升浮類風藥，可升發三焦清陽之氣;姜黃苦辛而溫，具有行氣活血之用;大黃苦寒，能夠泄火涼血、逐瘀通便，此兩藥氣分、血分皆走，可降泄亢盛之陽。四藥合用，“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，有升有降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”[22]。升降散配伍特點可歸納為：融辛、苦、寒、溫于一爐，表里雙解、升清降濁、調暢氣機、解毒逐穢、活血化瘀。臨床中可治療的病證頗多，對于升降失調、表里不和、濕阻痰蒙、氣滯血瘀等證型皆可加減應用，具有祛風化痰、泄火解毒、行氣活血、開通表里內外玄府之功效[23]。

升降散在神志病治療中具有獨特優勢，代曉潔[24]運用升降散加減治療糖尿病焦慮狀態，發現本方可降低患者漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評量表評分，改善患者情緒，緩解焦慮等不良癥狀。陳星宇等[25]治療肝郁化火型失眠癥伴焦慮研究發現，升降散加減能夠有效降低匹茲堡睡眠質量指數量表評分，針對睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率、日間功能等皆有顯著改善作用。史江峰[26]在臨床試驗中運用升降散聯合尼莫地平等藥物治療癡呆患者，能顯著提高癡呆患者的認知功能、日常生活活動能力。此外，動物實驗發現，升降散能夠促進海馬區的病理性損傷修復及神經上皮干細胞蛋白和血管內皮生長因子表達，從而改善癡呆大鼠空間辨認和學習記憶的行為學能力等。

2.2? 玄府理論指導升降散治療神志病用藥加減

2.2.1? 見微知著，方證相應? 玄府理論其本質是氣機升降出入理論的微觀體現。腦內玄府甚豐，氣血流通極旺，腦內神機藉此不斷升降出入。臨床上玄府一旦開闔通利障礙，可導致周身氣機升降出入失常;而機體氣機升降出入失常，亦可以影響玄府開闔通利功能，最終導致氣血津液運行異常，神機運轉不靈等變化。故神志病的治療需要宏觀與微觀兼顧，并不是升降散和風藥的堆砌，唯有四診參合，辨證論治，才能見微知著，方證相應。首先，微觀上重視腦玄府病變有其特殊性。如常富業等[7]認為玄府病變，氣血滲灌障礙，絡脈中的血液易瘀滯于玄府，甚至“氣液昧之”，形成水淫玄府，擠壓周邊組織[27]。故臨床中可見神志昏迷、意識不清或記憶力減退等玄府瘀滯，氣血灌注匱乏，腦失所養，瘀水互結，清竅蒙蔽之象，治療上當佐以通竅活血祛瘀利水之品[28]。其次，宏觀上神志病患者多有郁象，存在氣機升降出入運動異常。基于中醫學病機演變理論，百病生于氣，先有氣郁，隨之會造成其他諸郁。無郁不關乎氣，六郁相因為病，然而總以氣郁為主。此即為張景岳“因郁而病”和“因病而郁”之謂也，決定了神志病一遇怫郁，易發作、易反復的特點。臨床中則表現為煩躁易怒、坐臥不安或心境低落、悲傷欲哭等肝郁氣滯、腦絡郁阻、玄府開闔通利障礙、氣機升降出入失常之象，治療上當佐以疏肝理氣解郁之品。

2.2.2? 肝脾同調，升降相因? 金元時期，朱丹溪吸納李東垣脾胃乃氣機升降之樞的思想，認為“凡郁皆在中焦”，強調若脾胃之氣不得正常升降，則周身之氣血均難以暢達，郁證自然凸顯。故朱丹溪擅用辛熱溫散之品以解郁，再配伍寒涼之品以清熱，方如越鞠丸、六郁湯之類。明清時期，氣郁病機不斷豐富和完善，但一改前代對“五郁”“六郁”等全面的探討，偏重于對情志因素導致“肝氣郁結”病機理論的探討，強調治療中“調肝”的重要意義，以柴胡疏肝散為代表方劑。唯清代著名尊經派醫家黃元御卓爾不群，尊中樞脾土為氣機斡旋的核心動力，提出“土樞四象”的一氣周流理論，并創制金鼎湯[29]。故在神志病治療的加減運用中，一方面，應用開通玄府法，暢神機運轉之門戶、助氣機升降出入以維持正常的氣血滲灌;另一方面，同樣需強調肝脾同調，氣機斡旋。

對于神志病，本研究團隊在使用升降散加減時，提倡肝脾同調為要，氣機升降相因。如升降散合用佛手、香櫞等疏肝理氣的中藥外，按照黃元御用藥特點，加用茯苓、甘草、半夏等藥物，推動中樞氣機斡旋。正如李東垣所言：“治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，唯益脾胃之藥為切。”即便唯有肝郁的表現，治療上也應該體現張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨[17]。除此之外，張錫純提出：“欲治肝者，原當升降脾胃，培養中官，俾中官氣化敦厚，肝木自理，即有時少用理肝之藥，亦不過為調理脾胃劑中輔佐之品。”[19]

2.2.3? 調和少陽，開合內外? 氣機升降運動與出入運動相輔相成。正如《讀醫隨筆·升降出入論》云：“不止言升降，而必言出入，升降直而出入橫，氣不能有升降而無出入，出入廢則升降亦必息矣。”《靈樞·根結》云：“少陽為樞。”正是強調少陽為樞轉之機，具有開合內外，通達上下的功能，使氣機不僅升降有度，亦能開合如常。這恰與玄府理論之本質有異曲同工之妙，玄府作為氣升降出入的道路門戶，具有孔隙特性，如《讀醫隨筆·升降出入論》載：“凡竅橫者，皆有出入去來之氣;竅豎者，皆有陰陽升降之氣往復于中。”[30]臨床上，本研究團隊發現神志病患者多數伴有多系統的自主神經功能失調癥狀，按照“小柴胡證，但見一證便是”原則，應用小柴胡湯合升降散加減治療神志病，收效甚好。究其原因，并非小柴胡湯多用醒腦開竅、鎮驚安神之品，而是通過調和少陽氣機出入，開合內外，進而通達上下，使氣機升降恢復如常。

2.2.4? 疏通經絡，滲灌氣血? 絡病泛指主要病位在絡脈、主要病機為絡脈的結構或功能失常的一類疾病[31-32]。《黃帝內經》首次提出“絡脈”概念。清代葉天士汲取《黃帝內經》及前代醫家的經驗，提出疾病的發展遵循“初為氣結在經，久則血傷入絡”的規律，提出“久病入絡”的理論，并以通絡為“久病入絡”基本治則，善用蟲蟻通絡及補虛通絡藥物。王永炎院士等進一步發展了絡病理論：將絡病辨證分為絡氣病證、絡血病證、絡脈虛證和絡脈毒滯證等[33]。

玄府與絡脈有許多相似之處，二者皆為遍布全身上下，臟腑內外的微小結構，具有普遍存在性特點[34-35]。在生理功能上，除玄府有運轉神機的特殊功能外，玄府與絡脈均具有相同的溝通表里、滲灌氣血等作用，絡脈與玄府均為運行氣血津液的通道，具有“以通為順”“不通為病”“以通為治”的特點[36]。因此，雖然“玄病”“絡病”各自具有特殊性，但治療上仍離不開氣機升降出入理論的總體治則。對于慢性神志病患者，臨床上除活血養血、補氣通絡等外，可以應用升降散加地龍、全蝎等蟲蟻通絡藥物。

3 驗案舉隅

郭某，女，27歲。

初診：2022年12月8日。主訴：健忘2個月。患者半年前確診COVID-19，康復后出現明顯健忘，同時伴情緒低落，偶爾欲哭，眠差多夢，頭暈目眩，日間乏力，時有寒熱往來，納呆不欲飲食，時作干嘔，二便可，舌淡，舌苔白，脈弦細。抑郁自評量表：中度抑郁。西醫診斷：抑郁狀態。中醫診斷：郁證（肝郁脾虛、心神失養證）。治以理氣解郁、健脾益氣、養心安神。方用升降散合小柴胡湯、歸脾湯加減：黨參20 g，茯苓15 g，白術20 g，炙甘草10 g，木香10 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，柴胡10 g，黃芩6 g，法半夏9 g，生姜6 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃6 g，首烏藤30 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

二診：2022年12月22日。患者自述健忘諸癥改善，大便不成型，日兩次，去酒大黃，加枳實10 g，予原方鞏固治療。7劑，煎服法同前。

三診：2022年12月29日。患者自覺諸癥顯著改善，改用中成藥歸脾丸。醫囑：調暢情志，清淡飲食，合理作息。

隨訪：3個月后電話隨訪，患者無明顯健忘，情緒平和，飲食睡眠可，偶有日間乏力，程度較輕，休息后可緩解，未述其他不適。

按：本案患者COVID-19康復后，出現健忘、情緒低落、想哭、眠差多夢、日間乏力、納呆不欲飲食等機能減弱、衰敗不足之象，屬玄府開闔通利不足，氣血流通不及所致，故出現神機運轉低下的相關臨床表現。同時，患者還時有寒熱往來，頭暈目眩，時作干嘔，舌淡，舌苔白等少陽證表現，乃少陽樞機不利，內外失于開合，上下失于通達所致，應用升降散合小柴胡湯，開通玄府，暢達氣機，調和少陽，開合內外，旨在恢復玄府開闔通利，使氣機升降運動如常，氣液流通順暢，氣血滲灌充足。方中再配以歸脾湯，補益脾土，養心安神，土樞四象，一氣周流，推動中樞氣機斡旋，則神機運轉有度，機體功能低下、衰敗之象得以改善。

4 結語

玄府作為神機運轉之門戶，氣機升降出入之道路，其理論對于神志病的病機認識及臨床治療具有重要的指導意義。升降散具有表里雙解、升清降濁、行氣活血、開通表里內外玄府等多重功效，在治療神志病具有獨特優勢。在玄府理論指導下應用升降散論治神志病，當需兼顧用藥加減，重視見微知著、肝脾同調、通利少陽樞機、疏通經絡氣血之法，助力玄府之開通，以期取得臨床佳效。

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