張滌教授防治兒童COVID-19的臨證思路

何煒星 張南 朱沁泉 廖艷紅 張滌

〔摘要〕 中醫藥防治疫病經驗豐富且可靠。兒童因其生理病理特殊性，其發病機制、防治方案均有別于成人。COVID-19由新型冠狀病毒引起，兒童以“風”“寒”“熱”“濕”邪為重要特征，病情較重，且傳染性強。張滌教授基于中醫學三因制宜及衛氣營血辨證體系，針對兒童生理病理特點及地域特點，結合其臨床證候表現，認為COVID-19病位主要在肺（上焦），可涉及胃腸（中焦）。預防上，未病先防，培正避害;健脾補肺，平衡陰陽。治療上，常見證型有風寒證、風熱證、表寒里熱證、疫邪犯胃證、氣虛外感證，分證治之。為兒童COVID-19的防治提供參考與借鑒。

〔關鍵詞〕 張滌;COVID-19;奧密克戎變異株;兒童;中醫藥療法;預防

〔中圖分類號〕R272.5? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.018

〔Abstract〕 The experience of preventing and treating epidemic diseases by Chinese medicine is rich and reliable. Due to their unique physiological and pathological characteristics， children's pathogenesis， prevention and treatment are different from those of adults. COVID-19 is caused by SARS-CoV-2， and COVID-19 in children is characterized by "wind" "cold" "heat"， and "dampness"， and it is serious and highly infectious. Based on treatment in accordance with three etiological factors， and pattern differentiation of Wei-defence， qi， Ying nutrients and blood， Professor ZHANG Di believes that the COVID-19 is mainly located in the lungs （upper jiao） and involves stomach and intestine （middle jiao） according to children's physiological and pathological characteristics， regional characteristics， and their clinical symptoms. As to the prevention， COVID-19 should be prevented before it arises， and healthy qi should be strengthened and pathogenic qi should be avoided; the spleen and the lungs should be nourished to balance yin and yang. As to the treatment， the common pattern types of COVID-19 are wind-cold， wind-heat， exterior cold with internal heat， pestilence invading the stomach， qi deficiency and exogenous pattern， and the treatment should be based on pattern differentiation. This paper aims to provide reference for the prevention and treatment of COVID-19 in children.

〔Keywords〕 ZHANG Di; COVID-19; Omicron variant; children; Chinese medicine therapy; prevention

自2019年12月以來，COVID-19仍在全球持續流行，病毒株的不斷變異導致其傳播速度、致病力和臨床表現等多方面發生顯著變化[1-2]。目前，導致國內新冠疫情最主要的流行株是奧密克戎變異株，最早于2021年11月9日在南非首次檢測到[3-5]。與其他變異毒株相比，奧密克戎毒株隱匿性、傳播力更強，潛伏期更短，且存在明顯的免疫逃逸現象。其致病更趨向于上呼吸道感染，尤其需要加強對兒童、60歲及以上老年人群、具有較嚴重基礎疾病人群和免疫力低下人群的保護[6-8]。

現代醫學在治療兒童COVID-19上多行對癥治療，如抗病毒、氧療、補液等，但受其藥物劑型、不良反應及后遺癥的影響，兒童COVID-19的西醫用藥仍有局限，暫無特效藥[9]。

中醫藥在防治疫病方面有非常豐富且可靠的經驗。兒童因其生理病理特殊性，其發病機制、防治方案均有別于成人，且兒童“臟氣清靈，易趨康復”，故給予有效的防治措施尤為重要。中醫藥防治兒童COVID-19療效佳，大部分中藥毒副作用小。在治療上，遵循辨證論治、三因制宜的原則，根據每個人的體質差異、每個時段的氣候變化、每個發病階段的癥狀變化組方用藥。張滌教授基于中醫三因制宜理論及衛氣營血辨證體系，針對兒童生理病理特點及地域特點，結合患兒臨床證候表現，通過中醫藥培固正氣，抵御COVID-19，發揮中醫中藥在防治疫病上的優勢。

1 臨證認知

1.1? 病因病位

中醫學并無COVID-19的病名，但根據其發病特點及臨床癥狀表現，可將其歸為“疫病”[10]“瘟疫”“時行感冒”。《溫病條辨·風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫》云：“溫疫者，癘氣流行，多兼穢濁。”COVID-19由“疫戾”之邪引起，兒童以“風”“寒”“熱”“濕”邪為重要特征。寒熱溫涼，乃四時常氣，若不與疫毒相合，則導致四時感冒，病情相對較輕，若與疫毒相伍，則病情較重，且傳染性強。

根據目前臨床診治患兒發現，兒童感染COVID-19主要表現為發熱，其他癥狀為咳嗽、咽痛、流涕、嘔吐、熱性驚厥等。病位主要在肺（上焦），可涉及胃腸（中焦）。

1.2? 病機演變

臨證中，應當首辨寒熱虛實。此為立法處方的基礎，對于疾病發展、轉歸及后續治療具有重要影響。如清代葉天士《溫熱論·衛、氣、營、血看法》云：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也;到氣才宜清氣;乍入營分，猶可透熱，仍轉氣分而解……若不循緩急之法，慮其動手便錯耳。”

在臨床診治的眾多確診患兒中發現，此病的主要證型為表寒里熱證。初期多見風寒犯表。因兒童寒暖不知自調，易受外邪侵襲，且病毒流行時處寒濕冬季，兒童坐臥當風，或衣被增減失宜，均易受風寒所侵。然而，兒童雖以風寒起病者多見，其證停留時間卻極短，僅于起病初1～2 d。兒童稟純陽之氣，以熱為多，且“發病容易，傳變迅速”，感邪后最易化熱。故多見表寒未解而迅速入里化熱;或素有里熱而又外束風寒，形成表寒里熱之證。臨床表現為惡寒發熱，無汗，頭身痛，舌紅，舌苔薄白而干，或薄黃，或白厚，或黃厚，脈浮數或脈滑數，指紋紫。臨證中需舌、脈、癥合參，同時也要重視咽喉部望診，風寒外襲入里化熱，或火邪上攻均可致咽喉部紅腫，部分患兒乳蛾腫大充血。辨證時見咽喉紅腫者，即使舌苔薄白而潤，即使有寒象，亦以表寒里熱證居多。恢復期應辨別正邪消長程度，臨證多見肺脾氣虛證、氣陰虧虛證、正虛邪戀證，當辨證分別治以益氣養陰、和胃生津、驅邪扶正等。

2 臨床表現

疫癘發病，取決于兒童正氣強弱與邪氣盛衰[11]。明末吳又可，其著《瘟疫論·原病》云：“此氣（戾氣）之來，無論老少強弱，觸之者即病。”[12]指出疫病其因乃外感“疫戾之氣”，且具有普遍易感性，兒童亦可染病。

兒童感染奧密克戎變異株，典型臨床癥狀為發熱、咳嗽、咽部不適、咽痛、鼻塞和流涕等，部分兒童可能出現嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛、乏力等癥狀，少數兒童可能會出現熱性驚厥、喘憋[13]。與成人相比，兒童上呼吸道相對狹窄，更容易出現類似喉炎、氣管炎、支氣管炎的嚴重臨床表現，典型特征為突然發作的“犬吠樣咳嗽”、吸氣性喘鳴和呼吸困難[14-15]。

3 預防

3.1? 未病先防，培正避害

“未病先防”是中醫藥預防疾病的重要思想，培固正氣，避其戾氣是具體措施。《素問·上古天真論》云：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”強調生活中應該規避外邪侵襲，平素體弱的兒童更需加強防護;保持生活環境清潔，飲食有節，起居有常，尤其是居家通過互聯網學習的學齡期兒童，對照在校作息時間表，每日安排盡量與校園作息同步，按時起床、飲食、學習、睡覺，規律作息，不妄作勞，適當進行運動，不可令其大汗淋漓，以免耗傷陽氣，做到“形勞而不倦”，居家可進行太極拳、八段錦、易筋經等傳統體育鍛煉，使“正氣內存，邪不可干”。同時，避免接觸COVID-19患者，佩戴口罩，保持社交距離，室內通風，盡量避免聚集，注意消毒和手部衛生仍是減少兒童COVID-19傳播的關鍵，無論其病毒株發生何種變異，此為不變的養護之理。

3.2? 健脾補肺，平衡陰陽

中醫學認為疫病的發生是內因和外因相互作用的結果[16]。《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”故外有疫癘之氣侵襲，內存正氣不足無以抵御，則疫癘而生。

兒童為稚陰稚陽之體，肺脾常不足。肺氣不足，則衛外功能薄弱，易為外邪所襲;脾常不足，運化失職，則濕邪內生，內外合邪而發病。因此，在平素的養護中，應當注重健脾補肺，肺氣固則可抵御外邪，脾胃和則水濕可運。針對兒童肺氣虛、脾氣虛、肺脾氣虛等各種證型，可選用中醫藥調理，且時值冬季，可辨證使用中藥膏方達到健脾補肺目的。針對體弱的兒童，可在辨證指導下，選用合適的食療、藥膳進行調護。

兒童體質與疾病的發生及轉歸關系密切。不同體質的兒童對于同種致病外邪有不同的易感性，且病癥的發生轉歸會隨體質特點而發展、變化。因此，需根據個體差異在調護中做到“因人制宜”，在調理體質、平衡陰陽時，須察明體質，不可亂用藥物。

4 治療

兒童COVID-19最常見的癥狀是發熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐、持續高熱導致驚厥等。家庭密切接觸是兒童COVID-19的主要傳播方式[17]。部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為反應差、呼吸急促[18]。

對于疾病的治療，中醫強調“既病防變”。兒童具有“發病容易，傳變迅速”的病理特點，因此，需在起病之初及時干預，扼其發展，透邪外出，防其傳變。及早對癥治療，可以有效阻止病邪傳變，防止病情加重。

根據目前診治的長沙患兒病癥情況發現，其病因以風、寒、熱、濕為主。首先，臨證中當明辨寒熱，證屬風寒犯表時，取辛溫解表之法;兒童病情傳變快，感受風寒亦可迅速化熱，若證屬風熱犯表，則取辛涼透表法。針對目前診治患兒中以表寒里熱證最為常見，張滌教授自擬方荊防清解湯（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑），治以表散風寒、內清郁熱。臨床觀察發現，其退熱快、可明顯緩解不適癥狀、不良反應少、后續發展成肺炎的患兒較少，臨床療效顯著。

其次，正虛邪實的虛實錯雜證，應根據虛實的主次與緩急，決定扶正祛邪運用的先后與主次，且需注意扶正不留邪，祛邪不傷正。

此外，還需結合兒童生理病理特點，注意病癥變化。兒童脾常不足，稍有飲食不節，則致乳食停滯不化，出現脘腹脹滿，不思乳食，或伴有嘔吐、腹瀉等癥，此為挾滯，治療佐以消食導滯。在COVID-19患兒中，以嘔吐、腹瀉為主癥的胃腸型癥狀，多為濕疫之邪阻遏中焦，導致氣機升降失常，可予以藿香正氣散加減，治以芳香化濁，宣暢氣機。

影響疾病發展轉歸的因素是多方面的，診治中當觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。做到辨證準確、隨證遣方、精準用藥。根據目前臨床診治COVID-19患兒，有以下幾種常見證型。

4.1? 風寒證

臨床表現：發熱惡寒，無汗，頭痛，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽咽癢，口不渴，咽無紅腫及疼痛，舌苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。

病機：風寒疫邪犯表，衛表失和。

治法：辛溫解表。

方藥：荊防敗毒散加減。

常用藥：荊芥、防風、羌活、柴胡、枳殼、紫蘇葉、桔梗、前胡、甘草。

4.2? 風熱證

臨床表現：發熱重，惡風，有汗或少汗，頭痛，鼻塞，流膿涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅或腫痛，口干而渴，舌質紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數，指紋浮紫。

病機：風熱疫邪犯表，衛表失和。

治法：辛涼解表。

方藥：銀翹散加減。

常用藥：金銀花、連翹、薄荷、荊芥、淡豆豉、桔梗、牛蒡子、淡竹葉、蘆根、牛蒡子。

4.3? 表寒里熱證

臨床表現：惡寒發熱，無汗，身痛，咳嗽，鼻塞流涕，咯痰不爽，咽部不適，舌紅，舌苔薄白而干，或薄黃，或白厚，或黃厚，脈浮數或脈滑數，指紋紫。

病機：風寒外束，素有內熱;或外感風寒，表寒未解，入里化熱。

治法：解表清熱，宣肺止咳。

方藥：自擬方荊防清解湯。

常用藥：荊芥、防風、杏仁、桔梗、雞內金、山楂炭、連翹、生石膏、牛蒡子、淡竹葉、紫花地丁、蒲公英、甘草。

4.4? 疫邪犯胃證

臨床表現：發熱，頭痛，乏力，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，腹脹，或伴干咳，年長患兒可見胸悶，舌質紅，苔黃膩，脈濡。

病機：濕疫之邪阻遏中焦，氣機升降失司。

治法：芳香化濁，宣暢氣機。

方藥：藿香正氣散加減。

常用藥：廣藿香、紫蘇葉、白芷、生姜、法半夏、陳皮、大腹皮、茯苓、白術、桔梗、厚樸。

4.5? 氣虛外感證

臨床表現：惡寒發熱，頭痛，鼻塞，無汗或自汗，氣短乏力，倦怠肢軟，舌苔薄白，脈浮無力。

病機：平素氣虛，外感風寒。

治法：發汗散寒，益氣解表。

方藥：參蘇飲加減。

常用藥：黨參、紫蘇葉、枳殼、桔梗、法半夏、陳皮、茯苓、木香、前胡、葛根、甘草。

5 愈后調護

康復階段的養護，對于愈后身體狀態的恢復及生活質量的提高尤為重要。在恢復階段，其病機為余邪未盡，正氣未復。張滌教授主張根據小兒體質及恢復期所處的狀態調理，做到因人而異、辨證調護。可根據個體證型，如肺脾氣虛證、肺胃陰虛證、氣陰兩虛證等不同，通過辨證使用中藥湯劑、合理運用膳食，治以健脾益氣生津，改善恢復期患兒遺留癥狀，減輕恢復期復發的風險;張滌教授臨床常用健脾補肺膏（黃芪、白術、防風、太子參、茯苓、炒白扁豆、陳皮、山藥、砂仁、桔梗、薏苡仁、生姜、大棗、飴糖等）、黃芪三仙山藥粳米粥（黃芪、炒麥芽、炒神曲、炒山楂、山藥、粳米）幫助COVID-19患兒康復;適度運動，如傳統功法太極拳“柔和緩慢”“身心平衡”運動模式對人類健康思想和方法具有積極調控作用，可提高機體氧攝入量，改善肺功能[19-20];易筋經“伸筋拔骨，以形引氣”的健身方法，可增強呼吸肌的伸縮性和儲備能力等[21-22]。同時，仍要做到飲食有節，起居有常，合理作息。

6 結語

兒童因其生理病理的特殊性，預防及治療均有其獨有的特點。中醫“治未病”核心體現在預防為主，重在“未病先防、既病防變、瘥后防復”。中醫藥對兒童COVID-19的治療具有療效好、不良反應少、兒童依從性強、后遺癥少等優勢。兒童臟氣清靈，若能得到及時、準確的治療和護理，預后一般較好。

參考文獻

[1] WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO coronavirus disease（covid-19） dashboard[EB/OL]. （2021-03-18）[2021-03-18]. https：//covid19.who.int/？gclid=Cj0KCQiA34OBBhCcARIsAG32uvP2GNKk?Su8P5yxXT7Q3YnFzNKXq69jFTYfjWIvy4wFTiiuhDQI_2ucaAnM2?EALw_wcB.

[2] SHAH M， WOO H G. Omicron： A heavily mutated SARS-CoV-2 variant exhibits stronger binding to ACE2 and potently escapes approved COVID-19 therapeutic antibodies[J]. Frontiers in Immunology， 2021， 12： 830527.

[3] CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. New SARS-CoV-2 variant of concern identified： Omicron（B.1.1.529）variant[EB/OL]. （2021-12-01）[2022-03-05]. https：//emergency.cdc.gov/han/2021/han00459.asp.

[4] BITTMANN S. Role of Omicron variant of SARS-CoV-2 in children in Germany[J]. World Journal of Pediatrics， 2022， 18（4）： 283-284.

[5] VIANA R， MOYO S， AMOAKO D G， et al. Rapid epidemic expansion of the SARS-CoV-2 Omicron variant in southern Africa[J]. Nature， 2022， 603（7902）： 679-686.

[6] LI M C， LOU F X， FAN H H. SARS-CoV-2 variant Omicron： Currently the most complete "escapee" from neutralization by antibodies and vaccines[J]. Signal Transduction and Targeted Therapy， 2022， 7（1）： 28.

[7] AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Children and COVID-19： State-level data report[EB/OL] （2021-02-22）[2021-02-25].https：//services.aap.org/en/pages/2019-novelcoronavirus-covid-19-infections/children-and-covid-19-state-level-data-report.

[8] 世界衛生組織. 兒童和青少年的COVID-19疾病[EB/OL]. （2021-09-29）[2022-03-02]. https：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/345575/WHO-2019-nCoV-SciBrief-Children-andadolescents-2021.1-chi.pdf.

[9] 李? 璐， 陳? 娜， 孔麗敏， 等. 新型冠狀病毒感染特殊人群的抗病毒藥物治療方案[J]. 中國現代應用藥學， 2020， 37（3）： 257-263.

[10] 吳鞠通， 王孟英. 增補評注溫病條辨[M]. 上海： 上海衛生出版社， 1958.

[11] 陳仁壽. 中醫藥辨治疫病的歷史回顧與現代啟示[J]. 中國合理用藥探索， 2020， 17（2）： 8-13.

[12] 吳又可. 瘟疫論[M]. 北京： 學苑出版社， 2003.

[13] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Update on Omicron [EB/OL]. （2021-11-28） [2022-03-04]. https：//www.who.int/news/item/28-11-2021-update-on-omicron.

[14] KELLEY P B， SIMON J E. Racemic epinephrine use in croup and disposition[J]. The American Journal of Emergency Medicine， 1992， 10（3）： 181-183.

[15] BREWSTER R C， PARSONS C， LAIRD-GION J， et al. COVID-19-associated croup in children[J]. Pediatrics， 2022， 149（6）： e2022056492.

[16] 朱月玲， 楊斌斌， 吳? 芳. 中西醫不同角度對兒童新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的認識[J]. 中草藥， 2020， 51（4）： 883-887.

[17]湖北省醫學會兒科學分會， 武漢醫學會兒科學分會， 湖北省兒科醫療質量控制中心. 湖北省兒童新型冠狀病毒感染診療建議（試行第一版）[J]. 中國當代兒科雜志， 2020， 22（2）： 96-99.

[18]中華人民共和國國家衛生健康委員會辦公廳， 中華人民共和國國家中醫藥管理局辦公室. 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）[J]. 中國醫藥， 2022， 17（4）： 96-99.

[19] 武? 冬. 人類健康的衰變與太極拳自救的限度[J]. 北京體育大學學報， 2020， 43（7）： 97-104.

[20] 張? 妤， 劉敦煌. 二十四式太極拳結合呼吸康復訓練對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活質量的影響[J]. 實用中醫藥雜志，2019， 35（3）： 350-351.

[21] 方建啟， 蔡樹河. 傳統功法治療肩周炎研究進展[J]. 心理月刊， 2019， 14（16）： 238.

[22] 項漢平， 劉樹軍， 賈海如， 等. 淺析健身氣功易筋經功法特點對呼吸肌的作用[J]. 湖北體育科技， 2006， 25（1）： 42-43， 46.