舒蘭教授基于“平衡臟腑”“證癥結合”思想論治兒童抽動障礙

陶洪 周姍 彭昕欣 舒蘭

〔摘要〕 抽動障礙（tic disorder， TD）是兒童臨床常見的難治性疾病之一，其發病機制復雜，誘因較多，易共患其他精神性疾病，目前缺乏療效確切的治療方案。國家級名中醫舒蘭認為TD的核心病機為風勝則動，提出“五臟六腑皆可致抽，非獨在肝”的學術觀點，以平衡臟腑功能、辨證與辨癥結合為基本治療原則。外風引動以疏風止痙、清熱利咽為法，方選清解止抽方治療;內風引動以平衡臟腑為法，常用導赤散、參苓白術散、瀉黃散、龍膽瀉肝湯、知柏地黃湯等加減治療，并強調臨證時需證癥結合、相互兼顧。“平衡臟腑”“證癥結合”的思想為兒童TD提供新的診療思路。

〔關鍵詞〕 抽動障礙;平衡臟腑;證癥結合;清解止抽方;舒蘭;醫案

〔中圖分類號〕R272.6? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.017

〔Abstract〕 Tic disorder （TD） is one of the common refractory diseases for children. It's characterized by complex pathogenesis， various triggers， and tending to be complicated with other psychiatric diseases. Yet， there has been no regimen with definite clinical efficacy currently. The national famous TCM practitioner SHU Lan， believes that the core pathogenesis of TD is "prevalence of wind gives rises to stirring"， and puts forward the academic view that "five zang organs and six fu organs can cause TD， not only the liver"， and takes balancing the function of zang-fu organs， combining pattern and symptom as the basic treatment principle. In accordance， TD caused by external wind is treated by relieving wind and stopping convulsions， clearing heat and clearing the throat， and administering Qingjie Zhichou Formula; TD caused by internal wind is treated by balancing zang-fu organs with variations of Daochi Powder， Shenling Baizhu Powder， Xiehuang Powder， Longdan Xiegan Decoction， and Zhibo Dihuang Decoction， and focusing on combining pattern with symptom. The ideas of "balancing zang-fu organs" and "combining pattern with symptom" provide reference for diagnosing and treating TD in children.

〔Keywords〕 tic disorder; balancing zang-fu organs; combining pattern with symptom; Qingjie Zhichou Formula; SHU Lan; medical record

抽動障礙（tic disorder， TD）是目前兒童臨床常見的慢性、難治性疾病之一。TD病因復雜，誘因較多，常反復發作，纏綿難愈。臨床主要表現為反復、刻板、突發、快速、重復、不自主、無節律性的一個或者多個部位運動性和（或）發聲抽動[1]。研究發現，兒童TD的發生、進展、復發、難治性病例均呈現增多趨勢[2]。TD常易患一種或多種心理行為障礙，如強迫障礙、注意力缺陷多動障礙等，嚴重影響患兒的日常學習及社交活動，阻礙兒童的健康成長。

目前，西藥治療TD，多采用經典和非經典抗精神病藥物，如氟哌啶醇、硫必利等，因需長期服藥治療，不良反應逐漸凸顯，給家長帶來用藥安全的困擾。舒蘭教授系第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫兒科臨床37年，專注中醫藥防治兒童精神性疾病20余年，對于兒童TD提出“五臟六腑皆可致抽，非獨在肝”的學術觀點[3]。臨證時注重平衡臟腑功能，采用辨證與辨癥相結合，全面系統地把握TD的中醫辨證思路，常常能顯著減少或者完全控制抽動癥狀，且兼治共患病，減少復發率。筆者有幸跟師繼承學習，現將舒蘭教授診治TD經驗總結如下。

1 病因病機

TD臨床表現多種多樣，主要有眨眼擠眉、咧嘴聳鼻、喉發異聲等，這些癥狀既可單一出現，也可以合并出現。初入臨床工作者常難以準確把握其病機，容易導致診治的滯后。舒蘭教授認為導致抽動諸多癥狀產生的致病機制，究其本源總不離“風勝則動”這一核心病機，這與熊磊教授的觀點一致[4]。舒蘭教授強調，臨證不可只見抽動之風，而不知風從何方而至，五臟六腑皆可生風;指出臟腑功能失調是導致TD發生的關鍵因素。在辨別TD病因病機上，首先，宜辨外風與內風。病初常為外風所致，多見感冒后癥狀加重，且多伴有鼻塞、流涕等肺衛病癥;病久或反復發作者，遵清代葉天士《臨證指南醫案·肝風》“內風乃身中陽氣之變動。甘酸之屬宜之”之義[5]，指出內風多由臟腑功能失衡所致，如肝亢生風;土虛木旺則脾虛風動;腎陰不足則陰虛風動;痰火擾神引動肝風心火;邪熱犯肺則肺失宣肅，從陽化熱易引動肝風等。同時，由于小兒體質差異及飲食生活習慣的變化，TD的病機演變不一定完全按照先侵犯肺衛、繼累及脾陽、后損傷肝陰腎陰的順序，可初起即表現臟腑失調等證候。其次，緊扣“風者百病之始也”，結合小兒陽常有余、脾常不足的生理特點，風邪侵襲后常易生火、生痰，風、痰、火相互引動導致TD發生[6-8]，故臨證時需兼辨痰、火之偏盛。

2 辨證論治

2.1? 外風引動，注重治肺

小兒肺臟嬌嫩，肌膚腠理薄弱，常易被風邪侵襲，從陽化熱，引動肝風，發為抽動。風邪常上擾頭面，臨床可見點頭搖頭，擠眉眨眼，咧嘴吸鼻，喉發異聲，且常伴有發熱、鼻塞流涕、咽癢等外感癥狀[9]。此時，本源雖在肝，但病發于肺，舒蘭教授十分認同劉弼臣教授治療TD“從肺論治”的學術觀點[10]，常治以疏風止痙、清熱利咽，以期截斷病邪入侵途徑，扭轉疾病傳變，阻斷外邪引動內風，防止病情遷延不愈，多用自擬清解止抽方（金銀花、連翹、荊芥、防風、僵蠶、蟬蛻、夏枯草、石決明、牛蒡子、射干、甘草）[11]治療此證型。

2.2? 內風引動，平衡臟腑

TD病變根源在肝，然小兒為稚陰稚陽之體，心、肝有余，而肺、脾、腎不足，且五臟相生相克、相互制約、相互依存協同。因此，一臟有變，因相生關系可出現母病及子或子病及母;因相克關系可出現相乘或相侮。如肝脾兩臟為相克關系，生理聯系主要表現為疏運協調、藏統有節，脾常不足是小兒的生理特點之一，故臨床常有肝旺克脾，土虛木乘證，因脾失健運則不能濡養筋骨肌肉而致抽動;脾虛易生痰濕，且土虛木乘，肝亢風動，若風痰上犯或流竄四肢則易發抽動，此類證型治宜健脾益氣、平肝息風，但需辨別風與痰的偏重，這與王素梅教授等采用扶土抑木法治療TD的思路一致[12-14]。又如心肝兩臟為母子關系，相互為用，共同維持人體正常的精神情志活動，加之小兒心肝常有余，若情志不遂可致氣火上炎，火熱生風可致抽動，常見夜眠多夢、心煩不寧，此類證型治以清心養陰、鎮靜安神，但需辨別風與火的偏重，常用導赤散加減治療[15]。脾虛肝亢者，舒蘭教授常用參苓白術散加減;脾胃伏火者予瀉黃散加味，肝膽火炎者予龍膽瀉肝湯加減，陰虛火旺者予知柏地黃湯加減，每能奏效。綜上所述，內風引動總以平衡臟腑功能為要。此即舒蘭教授提出的五臟六腑皆可生風的原理之所在，治則不能單純從肝論治，應以調和臟腑功能失衡為宜，這與馬融教授強調從五臟體系論治TD的觀點不謀而合[16]。

2.3? 證癥結合，相互兼顧

TD以運動性抽動和發聲性抽動為臨床核心癥狀，癥狀可以單一出現，亦可多個同時出現[17]。舒蘭教授根據多年臨床觀察，認為部分患兒抽動癥狀初起時或病程中只表現為單一癥狀，如眨眼、清嗓、扭脖，而無其他不適，物理、化學檢查無明顯異常，此類臨床病例給臨床醫務工作者的辨證論治增加了難度。針對這種臨床實際情況，舒蘭教授提出應辨證與辨癥相結合的觀點，即先進行疾病的診斷、鑒別診斷及證型的辨別，然后根據癥狀進行辨癥，創制眨眼方、清嗓方、扭脖方等。其中，眨眼方由桑菊飲合消風散加減而成，方用菊花、木賊疏風清熱、平肝明目，荊芥、防風疏風解表，蟬蛻疏散風熱、明目退翳，僵蠶息風止痙，石決明平抑肝陽，百合養陰安神，兼顧肝臟體陰用陽的生理特性，雞內金健脾消食，甘草調和諸藥。全方共奏疏風平肝、明目止痙之功效，適用于TD眨眼頻繁者。清嗓方由半夏厚樸湯加減而成，方用半夏化痰散結，厚樸理氣燥濕，二者配伍，一化痰結，一行氣滯，痰氣并治;茯苓滲濕健脾，濕去脾健則痰無生成之源;紫蘇葉芳香疏散，質輕入肺經，引藥上行達病所;射干、蟬蛻清熱解毒、利咽開音，荊芥疏散外風。全方具有清熱利咽、健脾化痰之功效，適用于TD清嗓頻繁，喉中咯叫者。扭脖方由四妙散加減而成，方用黃柏清熱燥濕，蒼術芳香苦燥除濕，薏苡仁滲濕健脾，地龍、木瓜舒筋活絡、化濕止痙，白芍養血柔肝、平抑肝陽，雞內金健脾，龍骨、牡蠣平肝潛陽。全方具有健脾化濕、平肝止痙之功效，適用于TD扭脖、聳肩頻作者。根據多年的臨床診療經驗，舒蘭教授還發現，病原微生物如細菌、病毒、肺炎支原體等感染均可誘發TD，故應積極治療，感染控制則大多抽動亦止，此乃祛因治療。

2.4? 中病即止，重視防護

TD病程相對較長，往往少則半年，多則1年，甚至長達數年不愈，此外，平肝息風、清熱化痰藥物多苦寒傷胃。現代藥理學研究發現，部分中藥如夏枯草，雖鎮靜催眠、抑制自主活動作用明顯，但性味辛、苦、寒[18]，小兒脾常不足，若長期服用，易導致脾胃受損。舒蘭教授遵《素問·五常政大論》“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養盡之”之旨，臨證時常中病即止，強調患兒癥狀改善或基本改善則可停藥觀察，若有復發隨時來診。但停藥期間防護不能掉以輕心，平時飲食宜清淡，忌辛辣刺激、興奮性食物;建立溫馨的家庭環境，及時緩解患兒心理壓力;避免兒童接觸電子產品時間過長;預防各種感染等。

3 驗案舉隅

李某，男，7歲2個月。

初診：2022年7月15日。主訴：反復抽動10個月余。病史：患兒10個月前感冒后出現抽動，初始頻發眨眼，繼而出現吸鼻、扭脖，無明顯發聲。于湖南省兒童醫院視頻腦電圖、腦部MRI、抗鏈球菌溶血素“O”、血鉛、銅藍蛋白等檢查無明顯異常，耶魯綜合抽動嚴重程度量表、多發性抽動綜合量表均顯示中度，予以氟哌啶醇治療，患兒服藥后癥狀緩解，但停藥后不久抽動復發。一周前，游泳后飲冰飲料，抽動復發，以眨眼、扭脖、清嗓為主，伴有鼻塞、流涕。體格檢查：咽充血，心肺無異常，舌質紅，舌苔薄黃，脈浮。西醫診斷：TD。中醫診斷：肝風（外風引動證）。治法：疏風解表，息風止動。方選清解止抽方加減：金銀花5 g，連翹6 g，荊芥6 g，防風5 g，桔梗6 g，菊花6 g，木賊5 g，射干5 g，木瓜6 g，石決明15 g，辛夷5 g，甘草3 g。10劑，水煎煮，分兩次溫服。囑咐患兒飲食清淡，忌生冷刺激性食物。

二診：2022年7月25日。經治療后，家長訴眨眼、清嗓有所減輕，扭脖癥狀基本消失，流清涕，偶有臍周疼痛，寐欠安，納欠佳，大小便正常。體格檢查：咽稍紅，雙側扁桃體無紅腫，心肺聽診正常，舌質淡紅，舌苔薄白稍膩，脈浮。治法：健脾益氣，平肝息風。方用參苓白術散加減：太子參 5 g，茯苓 6 g，蒼術 5 g，白扁豆 6 g，菊花6 g，砂仁3 g，山藥10 g，薏苡仁10 g，石決明15 g，雞內金6 g，百合6 g，桔梗6 g，辛夷5 g，甘草 3 g。14劑，煎服法同前。

三診：2022年8月9日。患兒服上藥后，僅偶爾眨眼，無清嗓、扭脖、咳嗽、流涕，納食可，夜寐安，大小便正常，咽稍紅，舌質淡紅，舌苔薄。守方繼服，去百合、石決明。14劑，煎服法同前。

隨訪3個月，家長反饋眨眼等抽動癥狀基本消失。

按：本例患兒眨眼、吸鼻、扭脖癥狀明顯，且因感受外邪后癥狀加重，其病因源于小兒肺常不足，肌膚藩籬薄弱，又風為百病之長，故極易遭受風邪侵襲，加之小兒為“純陽之體”，感受外邪后常易化熱，熱極生風，引動肝風，產生抽動諸癥。舒蘭教授辨證為外風引動證，以疏外風解其表，平肝風清其里，內外風同治，故初診以清解止抽方疏風清熱、平肝息風。方中金銀花、連翹、荊芥、防風四藥皆有疏散外風之功，藥性有寒有溫，乃兼顧小兒易寒易熱的病理特點;菊花疏散風熱、平抑肝陽，且清肝明目，木賊疏散風熱、明目，桔梗、射干宣肺清熱、解毒利咽，兩者藥性一升一降，促進肺氣宣肅功能恢復，祛邪外出;木瓜舒筋活絡、和胃化濕;石決明咸寒質重，涼肝鎮肝;辛夷散風寒、通鼻竅;甘草調和諸藥。全方疏外風，平肝風，兼具通鼻利咽、化濕通絡的功效，切中患兒的病情。二診時，患兒眨眼、清嗓癥狀減輕，但出現腹痛、納差癥狀，此時病因病機多為小兒飲食不節，或病后失養，加之小兒脾常不足，故常易損傷脾胃，脾氣虛弱，則土虛木旺，出現肝旺脾虛的臨床表現。治宜扶土抑木、調和肝脾，方用參苓白術散加減。鑒于小兒發病后，常有易虛易實、易寒易熱的病理特點，而太子參性味甘平，具有益氣健脾、生津潤肺的功效，故舒蘭教授常用太子參替代人參補益脾氣;山藥補脾益肺;蒼術健脾燥濕，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，白扁豆健脾化濕，六藥合用，健脾與利濕并用，使脾氣健運。桔梗宣利肺氣，砂仁芳香醒脾，行氣和胃，兩者合用，調暢氣機，緩解腹痛。菊花散風熱、平肝陽;石決明涼肝;百合養陰安神，可促進睡眠;辛夷通鼻竅;甘草調和諸藥。全方具有健脾化濕、平肝安神的功效。三診時，僅存眨眼，余抽動癥狀消失，故以上方加減守方鞏固治療。

4 結語

隨著現代社會經濟發展，生活節奏逐漸加快，家長可能將工作生活中的壓力及負面情緒帶回家庭，同時，廣大兒童受升學壓力等影響，長時間接觸電子產品，在諸多原因影響下，兒童TD的發病率及難治性病例逐年上升，給臨床診療帶來新挑戰。目前，眾多中醫名家，從TD的病因病機出發，結合自身的臨床經驗，主要采用以下兩種辨證方法，其一是強調從心、腎、脾、肝各個臟腑論治[19-22]，其二是采用分期辨治，以肝為中心，初期從肺論治，急性期從心論治，緩解期從脾論治[23]，均取得較好的療效。舒蘭教授根據30余載的兒科臨床經驗，基于中醫的整體思維方法，準確把握TD“風勝則動”這一核心病機，系統闡述治療TD的辨證經驗，既注重外風常易引動內風，又強調內風乃臟腑功能失常所致，且臨證時注重調護。舒蘭教授基于“平衡臟腑”“證癥結合”思想對TD全病程系統管理，值得在臨床中推廣應用。

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