從“脾為之使”角度論治早泄

孫櫻菲 李河橋 楊振霄 劉紹明

〔摘要〕 基于“脾為之使”理論，運用脾臟能夠生化運轉精微滋養臟腑肌肉以及調理樞利全身氣機這兩種功能，探析中醫臟腑辨治早泄新思路。脾氣虧虛，精微不生不運，氣機樞利不及，則肌肉無所充，腎中陰陽無所生，心神無所養，肝血無所滋，宗氣無所化，故臨床施治中應注重脾胃作為后天之本對腎、心、肝、肺臟腑生命活動的重要作用，健脾益氣以充養肌肉控精關，補脾助運以平腎中陰陽之衡，調脾升清以養心定神不妄泄，運脾疏肝以補肝體而助肝用，培土生金以條暢肺宣降之功。因此，診治早泄當注重顧護脾胃以護持五臟發揮正常的生理功能。

〔關鍵詞〕 早泄;脾為之使;脾;五臟;后天之本;肌肉

〔中圖分類號〕R256.55? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.026

〔Abstract〕 To explore the new idea of treating premature ejaculation by TCM pattern differentiation of zang-fu organs based on the principle of "the spleen serving as the envoy" and the two spleen functions： transporting and transforming refined substance to nourish internal organs and muscles as well as regulating and soothing the qi of the whole body. The failure of production and transportation of refined substance and impaired qi activity due to spleen qi deficiency will lead to dystrophy of muscles， non-generation of kidney yin and yang， malnutrition of heart spirit and liver blood， and non-formation of zong-pectoral qi. Therefore， in clinical treatment， attention should be paid to the important roles of the spleen and stomach as the postnatal foundation in life activities of the kidney， heart， liver， lung， and other viscera. Those include strengthening the spleen and qi to nourish muscles and control spermatozoa， tonifying the spleen and promoting transportation to keep the balance of kidney yin and yang， regulating the spleen and raising the clear to nourish the heart and calm the mind to prevent premature ejaculation， promoting the spleen's transportation and soothing the liver so as to replenish the liver and improve liver function， and tonifying the spleen and benefiting the lung to promote the lungs in dispersing and descending. In summary， the diagnosis and treatment of premature ejaculation should focus on protecting the spleen and stomach in order to maintain the normal physiological functions of the five zang organs.

〔Keywords〕 premature ejaculation; the spleen serving as the envoy; the spleen; the five zang organs; postnatal foundation; muscles

早泄（premature ejaculation， PE）是一種以陰道內射精潛伏期短，控制射精能力不佳等癥狀表現為主，合并焦慮、苦惱等負面心理情緒的常見男性疾病[1]，其患病率為4%～29%[2]。PE的臨床發病機制多樣，往往合并或繼發于他病，龐雜的病因決定了其治療方式多樣。西醫以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、局部麻醉劑等藥物治療以及陰莖背神經選擇性切斷術等手術治療為主，雖按需使用，但治療作用局限，且病情極易反復發作。中醫學按照其癥狀表現將其歸類于“雞精”等疾病范疇，責其病位多在心、肝、腎三臟，隨著后世醫家的臨床實踐發現PE的發生與五臟病變均有關聯[3-6]。《黃帝內經素問吳注·刺禁論》曰：“五臟受氣于胃，不能自致也。必脾氣運動而后能至，是脾為之使也”，認為調理五臟的同時應當注重補益脾臟，脾和則五臟精氣充足，生化有源，故筆者基于“脾為之使”理論，探討從脾調治五臟對PE的治療效果，以期豐富臨床理論。

1 PE的發病原因

古代醫家多認為PE發病與心主神志、肝主疏泄、腎主藏精密切相關。腎主藏精，《證治匯補·遺精》曰：“精之藏制在腎”，精關的開闔啟閉依托于腎氣的控攝。肝主疏泄，“精之排出由肝所司”，精液的排出正常取決于肝氣的疏泄。肝腎中內存相火，相火能夠保證肝腎功能正常施行，然而心主神志，為君主之官，內存君火，下系肝腎相火。《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。”因此，心在精液排泄中起重要作用，誠如《景岳全書·遺精》所云：“蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心。故精之蓄泄，無非聽命于心。”

隨著生活方式、飲食習慣等方式的不斷改變，現代醫家逐漸意識到PE的發生與五臟病變均有關聯，強調五臟同調。王琦[7]認為PE的發生與心腎病變關系密切，故治療時采取固腎攝精藥物治療與心理疏導雙管齊下的方式，臨床療效頗佳。譚新華[8]考慮到肺主氣，既可助宗氣生成以資元氣，控精液藏泄，又可助心行氣血，司精關開闔，故肺失宣降同為PE的發病原因之一。

2 “脾為之使”理論淵源

“脾為之使”首見于《素問·刺禁論》：“臟有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”雖本意為陳述針刺時需注意臟腑位置，但隨著后世醫家的不斷發展，逐漸將其用于解釋人體生理功能。《馮氏錦囊秘錄·刺禁論》曰：“營動不已，糟粕水谷故使者也”，認為“脾為之使”是對脾能夠運化谷食精微至五臟以充養功能的概括。此外《類經·刺害》曰：“脾土王于四季，主運行水谷以溉五臟，故為之使。”《醫碥·五臟配五行八卦說》曰：“脾臟居中，為上下升降之樞紐”，認為“脾為之使”除了運化水谷精微的功能外，還包含了主持體內氣機運轉之功，脾臟氣機運轉正常，則肝氣得升，心火得降，腎水得升，肺氣得降，諸臟氣機運行正常，則有益于各自生理功能的穩定運行。綜上所述，“脾為之使”肯定了脾臟的運轉精微滋養臟腑、樞利氣機全身同調之功，也正因為如此，脾臟與五臟的病變有著千絲萬縷的連帶關系[9]。PE雖是五臟病變演變而來的結果，然其發病既是臟腑充養不及，功能失司的結果，又是氣機不暢，精關開闔非時的終局，故治療PE時，應注重健脾助運以滋臟腑、利氣機之功。

3 從“脾為之使”角度探討PE與五臟的關系

3.1? 脾氣虧虛，肌肉充養不利

脾臟貴為后天之本，是人體獲取營養、生理機能得以照常進行的緊要臟腑。《素問·六節藏象論》曰：“脾、胃……倉廩之本，營之居也，其充在肌。”脾臟化生的精微物質，在外可充養人體肌肉，保證其維持生命活動[10]。男子射精的發生與射精管道的平滑肌密切相關，平滑肌規律收縮，則精液可控排出。研究發現，前列腺素家族可通過激素種類及濃度的不同，改變射精管道的平滑肌張力，從而導致男性發生PE，雖具體機制仍待進一步闡明，但已初步認識到平滑肌舒縮異常是PE的發病原因之一[11]。如若脾氣虧虛，精微生成不足，氣機樞利不及，無法充養肌肉，則平滑肌功能異常，收縮舒張功能無法自控，誘發PE。

3.2? 脾陽不足，腎中陰陽失衡

《諸病源候論·虛勞溢精、見聞精出候》曰：“腎氣虛弱，故精溢也……今虛弱不能制于精，故因見聞而精溢出也”。古代醫家認識PE，多認為其發生當以命門火衰、精關失固最為關鍵。命門之火把持精關開闔，足則精關當開則開，統攝有則，衰則精關開闔不循常時，可見過早射精。《辨證錄·陰痿門》曰：“或臨門即泄，人以為命門之火衰，誰知是脾胃之陽氣不旺乎。”命門之火雖秉持于先天，但并非持久不滅，火漸衰當填柴木，脾胃作為后天精微化生之源泉，可助命門火氣不衰，如若脾陽虧虛，精微供給欠缺，命門火氣衰退，可見精關非時而泄。此外，脾腎二臟作為體內水液運化重要樞紐，陽氣衰，則水液運化周轉不利而停滯，聚為濕邪，濕性下趨，留連精室，久可化熱擾動，精關不守，過早而泄，證實了《雜病源流犀燭·遺泄源流》中“有因脾胃濕熱，氣化不清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動，精隨而出”所言不虛。思及PE患者往往礙于情面導致病情拖延，腎陽久虧可及腎陰，陰精虧則虛火盛，陽無所依，亦可迫精早出。故補脾氣充陰精亦是臨床診治的重要思路。綜上所述，中焦健運，命火不衰，陰精自生，水液得運，有助于把控精關開闔。

3.3? 脾不升清，心神失于充養

心者，神明之官，“情欲之施府”，可主宰人的思維意識及生命活動，因此也賦予其調控性事活動之職能。《金匱翼·夢遺滑精》曰：“動于心者，神搖于上，則精遺于下也。”現代醫家更是提出，人類與性相關的活動均是遵循“心神—性意識—性行為”這一流程而發生，其中，心神居于主導地位[12]，可見，心神失養在PE發病過程中有重要影響。《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神”，道出心神的孕育是以氣血為物質前提。《古今醫統大全·東垣述內經仲景所說脾胃論》曰：“人受氣于水谷以養神，水谷盡而神去。”脾為倉廩之官，可把五谷轉為精微，再經由“升清”作用上輸心肺化赤為血，充沛心血，使心神得以充養，故心神失養時可調脾以助其充血養神，以復其職，避免動搖于上、精關不守之象[13]。

3.4? 脾虛血虧，肝體虛而用郁

《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽。”肝臟及其絡屬與男性陰器以及功能有著緊密關系，肝經可以有效掌控與約束男性生殖系統的功能活動[14]。體陰而用陽，道破肝臟的結構及功用。“體陰”意即肝內藏血，血屬陰;“用陽”是指肝臟易升動陽氣，主疏泄氣機[15]，精液的排泄依賴于氣的推動，故肝功正常可保精液的正常排泄。肝血貯備充裕，肝體得陰血柔養，方可發揮疏泄全身氣機的陽剛之用[16]，故“體陰”實為“用陽”的重要前提。人體氣血生成之大主為脾，將氣血轉輸他臟之原動力亦為脾，故脾氣虧虛嚴重影響肝體血充，繼而影響肝疏泄氣機之功，可誘發PE，同時兼具郁證，誠如《古名醫方論·逍遙散》所云：“若中氣虛，則九地不升，而木因之郁;陰血少，則木無水潤，而肝遂以枯”。《金匱要略心典·臟腑經絡先后病脈證》曰：“肝應木而勝脾土，以是知肝病當使脾也。”肝郁亦可反制于脾，加重食欲不振、倦怠乏力等脾虛癥狀;脾生氣血不足則神無所養，肝中精血不足則魂無居處，神動則魂不應，加重患者的心理負擔。

3.5? 脾虛及肺，肺之宣降異常

肺主氣，主氣機于體內的宣發肅降，是觸動周身氣機升降的起始環節。譚新華[8]認為，肺的宣降功能對于精關的把控至關重要，它既可生成宗氣主司全身氣機，又可助心行氣血以養心神，亦可下引精微滋養腎中陰陽，故保證肺之宣降正常亦為治療PE之要訣。所謂“脾生肉，肉生肺”“中樞旋轉……火金因之右降”[17-18]，脾臟作為肺臟之母，肺金生于脾土，其宣肅之功依賴于脾運化精微以提供動力，如若脾氣虧虛，母病及子，致使肺臟宣降動力不足，亦或宣降氣機受阻，則精關把控失常，出現PE現象[19]。

4 從脾論治PE

4.1? 健脾益氣以充養肌肉控精關

《素問·平人氣象論》曰：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也。”脾氣健運，則化生水谷為精微，充養于外則肌肉豐盈，能夠規律地收縮與舒張，維持人體生命活動。李樂紅等[20]研究發現，健脾益氣可有效改善脾虛大鼠體內的線粒體結構，滿足骨骼肌正常舒縮所需的能力供給。可見，脾維持肌肉正常功能與線粒體功能相似，脾所轉運的精微等同于線粒體提供的三磷酸腺苷等能源物質，健脾益氣能夠有效修復肌肉線粒體的正常功能，功能充足則參與射精活動的輸精管、射精管等部位的平滑肌舒縮有度，減少精子、附睪液等物質于泌精管道中運行的實際時間，延長精液充盈精囊的時間，后延射精感產生的臨界值出現，從而達到延緩射精的目的[21]。

《格致余論·臌脹論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運。故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人。”五臟安和、職能司正得益于脾臟精微充養，故臨床少見單純的脾虛型PE患者，往往兼并其他臟腑疾病，臨床治療當以臟腑辨證為主，根據患者的具體癥狀表現確定病變臟腑并選取主方，同時加以四君子湯健脾益氣，培補土氣以協調諸臟。

4.2? 補脾助運以平腎中陰陽之衡

《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。”腎中命門之火常燃不衰依靠脾臟源源不斷的輸送精微，故臨床中補腎的同時當注重補脾，“脾安則腎愈安也”，有助于療效的長久維持。鑒于脾腎二臟陽氣對于人體水液代謝的重要調節作用，故于臨床中見脾腎兩虛型患者出現陽虛癥狀夾雜實性濕邪表現不足為奇，常見表現為腰膝酸軟、怕冷、氣短乏力、四末不溫、性欲低下等虛寒癥狀以及陰囊潮濕、大便黏膩等實證病變，治療也應將陽虛與濕邪并行考慮，多以真武湯為主方。腎陽虛甚者，酌配腎氣丸、右歸丸等補腎陽之常用方劑或酌加肉桂、牛膝、益智仁等中藥。濕邪重者，可酌加茯苓、干姜、炙甘草、山藥等健脾利水。考慮到久病陽損及陰，陰精虧虛可致內火橫生，可配合使用枸杞子、酒菟絲子、鹽補骨脂、淫羊藿以陰陽雙補，亦可輔助四君子湯、理中湯等健運中焦，起到補陰精降虛火之功。

4.3? 調脾升清以養心定神不妄泄

蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰在心，心神充盛，則精關蓄泄有時。血氣為心神化生之基礎物質，由脾化生，又賴脾主升清而上輸至心，故脾失健運、升清不及是心神失養的基礎。臨床患者除PE主癥外，亦可見情緒抑郁、焦慮、失眠多夢、倦怠乏力、面色無華、頭暈健忘等現象，治療以養心安神、調脾升清為主要治則，當以歸脾湯為主方，配伍柴胡、升麻、陳皮等助脾升清，上調氣血。根據患者PE病情，加入芡實、金櫻子、五味子、山茱萸等斂精收澀;若患者情緒不暢，焦慮、抑郁明顯，可加當歸、黨參等健脾益氣養血，酸棗仁、遠志、龍骨、牡蠣等養心重鎮安神。

4.4? 運脾疏肝以補肝體而助肝用

肝為藏血之臟，肝血充沛，則肝體得充而柔潤，肝臟方可發揮其主持氣機疏泄的剛用，以把控精關啟閉，防止PE發生。由此可見，“體陰”為“用陽”之前提，顧護肝之陰血是治療大法，而脾作為化生氣血之所當承擔起充養肝血、柔潤肝體之重任。此類患者常往往存在抑郁、焦慮等心理異常，胸脅、小腹脹痛、口干口苦等隨情緒而輕重不定，食欲不振，倦怠乏力，耳鳴目眩等癥狀。治療以柔肝解郁，運脾養血為原則，方以逍遙散為主方，如若患者耳鳴目眩嚴重，可酌加肉蓯蓉、何首烏、當歸、白芍、丹參等養血柔肝;患者情志抑郁加重，可加陳皮、玫瑰花、香附等行氣以助血生，與補血柔肝藥相配，疏肝氣而不耗肝陰，滋肝陰而不斂肝氣，達到“體用兼顧，陰陽雙調”之功效[22]。

4.5? 培土生金以條暢肺宣降之功

《病機沙篆·虛勞》曰：“肺氣受傷者，必求助于脾家。”張仲景也于組方用藥中培土以生金，創造諸如麥門冬湯、玉屏風散等方劑健脾以實肺衛之氣[18]，可見肺氣虛者當從脾胃補之。此類患者往往病史多年，脾氣已虛，母病及子，肺金虧損，極易遭受外邪侵襲，致使肺氣宣降不能，加重PE病情。臨床可見患者倦怠乏力、面色無華、夜尿頻多、食少便溏等里虛證，兼見氣短乏力、咳嗽喘息、自汗等肺虛表證。治療應以培土生金為原則，參苓白術散為主方，如若患者氣短乏力、咳嗽喘息明顯，可酌加紫蘇子、杏仁、五味子等斂肺平喘;若患者自汗明顯，可合并玉屏風散、桂枝加龍骨牡蠣湯等方劑益氣固表止汗，或加入防風、荊芥、細辛等防治外邪侵襲。

5 醫案舉隅

5.1? PE心火旺盛兼脾虛證

患者，男，已婚，32歲。2021年9月20日初診。主訴：近兩個月出現射精過快。現癥見：射精時間過短，插入陰道即射，勃起硬度可，平素性欲旺盛，失眠，焦慮明顯，排尿疼痛，偶有灼熱，舌尖紅苔白，脈沉弦細數。中醫診斷：雞精（心火旺盛兼脾虛證）。西醫診斷：PE。治法：清心養神，益氣養陰。予清心蓮子飲合四君子湯加減：黃芩15 g，麥冬15 g，地骨皮10 g，車前草10 g，炙甘草10 g，蓮子10 g，茯苓30 g，太子參30 g，人參10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，芡實15 g，知母10 g。配方顆粒7劑，每日1劑，早晚飯前半小時沖服。

二診：2021年9月27日。患者自述射精時間可延長至10 min左右，排尿疼痛、灼熱情況減輕，失眠好轉，焦慮未見明顯改善，舌淡尖紅，脈弦細略數。于原方基礎上加入四逆散（柴胡12 g，白芍15 g，枳殼15 g）。配方顆粒14劑，用法同前。

按：患者平素性欲旺盛，結合失眠、排尿灼熱疼痛的癥狀以及舌尖紅、脈數的舌脈象，考慮患者PE是由于心火擾動于上而妄泄于下所致，尿路癥狀更是心火下移小腸的最好證明，故予清心蓮子飲清心火，以助心神歸位，可控精關。其次患者失眠明顯，且脈象沉細，考慮其因實為心火灼傷心血，導致夜間心陽無法內斂于陰所致，故予四君子湯健脾益氣，促精微生成的同時，亦助其升而化血，滋養心脈。由于PE患者往往存在焦慮、抑郁等精神狀態，故常需改善精神狀態。患者二診時PE癥狀明顯改善，失眠也較前緩解，證明方藥對證，心火已降，但患者焦慮狀態并未改善，故診療思路為原方守方鞏固療效，同時予疏肝解郁之“四逆散”改善焦慮狀態。

5.2? 脾腎兩虛證PE

患者，男，未婚，29歲。2022年5月18日初診。主訴：近半年出現射精過快，時間不足1 min。既往手淫史。現癥見：射精時間過短，不足1 min，勃起硬度可，中途可見疲軟，小腹部可見脹痛不適，失眠，疲乏，口干，大便黏膩不成型，舌淡苔白，脈沉細。中醫診斷：雞精（脾腎兩虛證）。西醫診斷：PE。治法：補脾益腎，固精收澀。予金鎖固精丸合人參養榮丸加減：芡實15 g，沙苑子15 g，蓮子15 g，蓮須15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，人參12 g，熟地黃18 g，當歸18 g，白術15 g，炙甘草6 g，五味子10 g，肉桂10 g，附片10 g，酸棗仁12 g，遠志10 g，黃芪30 g，枸杞子15 g，陳皮10 g，茯神15 g，龍眼肉15 g。配方顆粒14劑，每日1劑，早晚飯前半小時沖服。

二診：2022年6月3日。患者射精時間可延長至2～3 min，中途疲軟仍在，小腹脹痛消失，睡眠情況明顯好轉，疲乏感減輕，口干，不喜飲，小便次數多，大便恢復正常，舌脈可見舌淡尖紅，脈弦細數。于原方基礎上去煅龍骨、煅牡蠣，加二地鱉甲煎（生地黃15 g，牡丹皮15 g，丹參30 g，續斷15 g，金櫻子10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，鱉甲10 g）。顆粒劑14劑，用法同前。

三診：2022年6月16日。患者射精時間可達7～8 min，睡眠正常，疲乏、口干等癥狀好轉，二便正常，舌淡紅，脈沉細，于二診用藥基礎上去除金鎖固精丸及肉桂、附子，加知母10 g、麥冬15 g、五味子10 g。配方顆粒14劑，用法同前。

半個月后復查，患者表明未有明顯不適，臨床癥狀穩定。

按：患者平素手淫較多，腎精妄泄太過而里虛，同時伴中途疲軟、疲乏、大便黏膩、口干等脾腎陽虛不化之癥，故此病病機實為脾腎兩虧所致精關不固。故治療時應健脾益氣血，補腎助固澀，方選人參養榮丸溫補氣血、金鎖固精丸補腎固澀。二診患者PE癥狀好轉，但觀舌脈，陰虧虛火之象顯露，慮及陰虧陽無所依，虛火可迫精外出，故加用二地鱉甲煎滋陰降火，重龍骨、牡蠣的滋陰潛陽之功，故改煅龍骨、煅牡蠣為生龍骨、生牡蠣。三診后，患者病證痊愈大半，脈象已無虛火之象，主以陰虛為病機，故以人參養榮丸為主方，健脾運以生陰精，加知母、五味子、麥冬滋陰清斂，蕩滌內余虛火，同時去除肉桂、附子等大辛大熱之品，以免耗傷陰液。服用半個月后隨訪可見患者癥狀已調理恰當，療效明確，證明藥證合一。

6 結語

PE作為男科臨床常見疾病，病因多樣。本文基于“脾為之使”理論，結合古今醫家的學術、臨床經驗，認為PE的發生與五臟均有關聯，但治療中需重視脾胃作為后天之本對于其他臟腑功能的影響，在臨床對證施治的同時應當注重補益脾臟，脾和則精微得化，氣機得暢，故提出應健脾益氣以充養肌肉控精關，補脾助運以平腎中陰陽之衡，調脾升清以養心定神不妄泄，運脾疏肝以補肝體而助肝用，培土生金以條暢肺宣降之功，治療病因的同時注重后天之源，該療法已于臨床中收獲較好療效，醫案皆可佐證，期望可以豐富臨床診治理論。

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