兩步法經皮肝穿刺膽道鏡取石術治療復雜肝膽管結石對肝功能、炎性因子水平的改善作用

龔云翔

（松滋市人民醫院，湖北 松滋 434200）

肝膽管結石是膽道結石的一種。此病患者的臨床癥狀以急腹癥為主，且膽道感染、肝功能不同程度受損是其常見合并癥[1]。復雜肝膽管結石是較為特殊的一種肝膽管結石，主要指存在多次膽道手術史、結石直徑＞2 cm、合并結石嵌頓多發且呈彌漫性分布、膽道狹窄的一類肝膽管結石。復雜肝膽管結石患者病情嚴重，治療難度大，復發率高，選擇合適方式進行治療意義重大。針對復雜肝膽管結石，臨床常給予腹腔鏡手術或開腹手術[2]。近年來，臨床上開始將膽道鏡應用于復雜肝膽管結石的手術中，如經皮肝穿刺膽道鏡取石術。此術式包括一步法和兩步法兩種手術操作方法[3]。一步法指建立手術通道后立即將結石取出。兩步法則指超聲引導下先行引流管置入操作，竇道形成1 周后再置入鞘管，建立取石通道并取石。兩步法整體手術操作可視性強，操作簡便，有利于患者術后恢復[4]。本研究主要分析兩步法經皮肝穿刺膽道鏡取石術治療復雜肝膽管結石的效果及對患者肝功能、炎性因子的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2022 年1 月至2023 年1 月期間于本院行手術治療的復雜肝膽管結石患者66 例，分為對照組、觀察組，每組各33 例。對照組中，男性18 例，女性15 例；年齡35 ～51 歲，平均年齡（42.30±1.03）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A 級、B 級分別有19例、14 例。觀察組中，男性17 例，女性16 例；年齡36 ～51 歲，平均年齡（42.25±1.15）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A 級、B 級分別有19 例、14 例。兩組以上資料經統計學對比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合臨床關于復雜肝膽管結石的診斷標準，經腹部超聲、CT 檢查確診[5]。（2）膽總管直徑＞1cm。（3）可耐受手術及麻醉。（4）臨床資料齊全，可接受隨訪。排除標準：（1）存在嚴重器官功能不全。（2）合并自身免疫性疾病、血液系統疾病或皮膚感染。（3）存在認知功能障礙。（4）合并病毒性肝炎或免疫性肝病。（5）拒絕隨訪或中途退出研究。

1.3 方法

對照組行常規腹腔鏡手術，方法：給予患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位。以四孔法進鏡，建立二氧化碳人工氣腹，探查腹腔及膽管，確定結石的具體位置。將膽總管顯露出來并切開，將橡膠導尿管置入膽總管，反復沖洗，將結石沖出。若結石較大，則給予鉗夾取石。探查腹腔及膽管，若無結石殘留，則置入引流管，術畢。觀察組行兩步法經皮肝穿刺膽道鏡取石術，方法：超聲下于劍突下或右肋弓下緣腹壁處做穿刺孔，置入8F 導管，起到引流作用。7 d 后，給予患者氣管插管全身麻醉，在引流管內置入超滑導絲，若引流管內有膽汁則需要抽出，取出引流管。對外引流口處皮膚進行擴張，在導絲的引導下將肝內膽管置入，在擴張器外套入鞘管套，取出擴張器，以鞘管建立瘺管。經瘺管將膽道鏡置入至結石所在的位置。對于較小的結石，通過膽道鏡水流沖出結石。對于較大的結石，通過取石網籃套將結石取出。若結石直徑超過鞘管直徑，則采用液電碎石儀將結石擊碎后取出。沖刷結石的水流量應控制不超過1.2 L。取石操作結束后，檢查膽道是否存在出血點及炎性水腫，若存在上述情況，可用2:100 去甲腎上腺素稀釋液沖洗膽道。出血減少后，置入造瘺管并妥善固定，退出鞘管，連接引流袋，術畢。術后對兩組均進行常規抗感染治療，嚴密監測引流液情況，酌情間斷沖洗引流管。術后4周，復查了解是否存在結石殘留[6]。

1.4 療效判定標準與觀察指標

（1）對比兩組的臨床療效。顯效：術后，患者的臨床癥狀消失，無結石殘留，未出現明顯并發癥。有效：術后，患者的臨床癥狀有所改善，有少量結石殘留，未出現明顯并發癥。無效：術后，患者的臨床癥狀未改善，殘留結石數量較多，出現明顯并發癥。顯效率+ 有效率= 總有效率。（2）對比兩組手術前后的肝功能指標，包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）。檢測方法：抽取患者的靜脈血3 mL，上機進行離心處理（轉速3000 r/min，時間15 min），分離出血清，采用HF-240 型全自動生化分析儀及酶聯免疫吸附法檢測血清AST、ALT、TBil 水平。（3）對比兩組手術前后的炎性因子水平，包括C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）。檢測方法：抽取患者的靜脈血3 mL，上機進行離心處理（轉速3000 r/min，時間15 min），分離出血清，采用HF-240 型全自動生化分析儀及免疫擴散法[7]檢測血清CRP、IL-6 水平。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床療效的對比

觀察組的臨床總有效率為96.97%，顯著高于對照組的84.85%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組手術前后肝功能指標的對比

術前，兩組的血清AST、ALT、TBil 水平相比，P＞0.05。術后，兩組的血清AST、ALT 水平均低于術前，血清TBil 水平均高于術前，P＜0.05。術后，觀察組的血清AST、ALT 水平均低于對照組，血清TBil 水平高于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組手術前后肝功能指標的對比（± s）

表2 兩組手術前后肝功能指標的對比（± s）

組別 時間 血清AST（U/L）血清ALT（U/L）血清TBil（μmol/L）對照組（n=33）術前 139.62±8.92 168.52±8.25 10.35±1.04術后 68.69±2.31 70.28±4.01 12.47±1.02觀察組（n=33）術前 139.59±9.05 168.49±8.19 10.36±1.10術后 37.52±1.89 31.25±2.16 16.45±1.10 t 值/P 值（對照組手術前后）44.221/＜0.001 61.523/＜0.001 8.360/＜0.001 t 值/P 值（觀察組手術前后）63.442/＜0.001 93.079/＜0.001 22.489/＜0.001 t 值/P 值（組間手術前）0.014/0.989 0.015/0.988 0.038/0.970 t 值/P 值（組間手術后）53.993/＜0.001 49.226/＜0.001 15.241/＜0.001

2.3 兩組手術前后炎性因子水平的對比

術前，兩組的血清CRP、IL-6 水平相比，P＞0.05。術后，兩組的血清CRP、IL-6 水平均低于術前，P＜0.05。術后，觀察組的血清CRP、IL-6 水平均低于對照組，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組手術前后炎性因子水平的對比（± s）

表3 兩組手術前后炎性因子水平的對比（± s）

組別 時間 血清CRP（mg/mL）血清IL-6（ng/mL）對照組（n=33）手術前 25.32±3.47 89.25±6.35手術后 14.30±1.25 58.36±4.12觀察組（n=33）手術前 25.29±3.56 89.68±7.41手術后 8.25±0.45 40.35±5.03 t 值/P 值（對照組手術前后）17.164/＜0.001 23.443/＜0.001 t 值/P 值（觀察組手術前后）27.279/＜0.001 31.641/＜0.001 t 值/P 值（組間手術前）0.035/0.972 0.253/0.801 t 值/P 值（組間手術后）26.160/＜0.001 15.912/＜0.001

3 討論

肝膽管結石是由結石梗阻膽管引起的一種肝膽外科疾病，患者若未及時接受治療，病情可不斷進展，膽管內的壓力不斷增大，最終引起肝功能嚴重受損[8]。肝膽管結石患者的治療難度大，術后復發率高，若合并結石嵌頓、多發彌漫性結石、膽道狹窄等情況，則易發展為復雜肝膽管結石。復雜肝膽管結石患者的多段肝葉內存在結石，且多有一次或多次膽道手術史，常規手術通常無法一次性清除結石，需要開展多次手術[9-10]。近年來，膽道鏡技術不斷進步，經皮肝穿刺膽道鏡取石術被廣泛應用于復雜肝膽管結石的治療中。該手術在超聲的引導下進行，并在電子膽道鏡下開展取石操作，可提高結石清除率，減少術后病情復發的可能，且安全性較高。根據手術操作的差異性，經皮肝穿刺膽道鏡取石術有一步法、兩步法之分[11-12]。前者在建立通道后即可進行取石操作，后者則需先穿刺引流，再通過竇道取石，兩種操作的間隔時間為1周[13]。一步法經皮肝穿刺膽道鏡取石術雖然可縮短患者的治療時間，減少治療費用，但創傷性相對較大，易引發出血[14]。兩步法經皮肝穿刺膽道鏡取石術的治療周期相對較長，但由于事先置入引流管，可適當壓迫肝臟，因而可明顯減少肝臟出血的可能，避免繼發性感染的發生[15-16]。基于手術安全性考慮，多數醫生更愿意選擇兩步法經皮肝穿刺膽道鏡取石術治療復雜肝膽管結石。開展該手術前，應全面評估患者的病情，嚴格把握治療適應證。該手術的優勢在于：（1）安全性較高，穿刺孔小，疼痛輕，穿刺針可直達病灶，無需經過腹腔，不會對腹腔臟器造成損傷。（2）術中在電子膽道鏡下取石，既可準確定位結石，又能保障術野的清晰程度[17]。（3）治療前預置引流管，能實現瘺道擴張操作的穩定性，提高了取石的成功率。（4）術后即便有結石殘留，也可以再次經皮肝穿刺取石，減輕了二次手術的傷害，遠期復發率低，預后良好[18]。對復雜肝膽管結石患者進行兩步法經皮肝穿刺膽道鏡取石術期間，應注意以下兩點：（1）穿刺置管時，應避免損傷肝內重要血管。（2）建立竇道時，應確保穿刺至目標膽管內，避免反復穿刺對膽管造成損傷，且進針方向應保證為肝門方向，有利于探查膽道的精準性。

本研究結果證實，兩步法經皮肝穿刺膽道鏡取石術治療復雜肝膽管結石的效果較為理想，可有效改善患者的肝功能，抑制炎性因子的表達。