胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對腔鏡下胃癌根治術老年患者圍術期應激及術后免疫功能的影響

張磊 申祥花

(延安市人民醫院麻醉科,陜西 延安 716000)

胃癌根治術是臨床上治療肺癌的首選方式[1]。傳統開胸手術于患者的創傷比較大,術后患者疼痛劇烈,且容易引發血流動力學波動[2]。腔鏡手術具有一定的微創性,但也會引起不同程度的局部組織損傷,但是可導致患者術后出現應激反應,抑制免疫應答[3]。硬膜外麻醉是是通過將局麻藥物注入硬膜外腔進而阻滯神經根,達到鎮痛作用,但受患者凝血功能等限制情況較多,術后也伴隨有一定的并發癥[4]。胸椎旁神經阻滯是指用穿刺針將局麻藥注射到椎旁間隙,使藥物作用在脊神經根而達到鎮痛效果,其有利于維持機體的血流動力學穩定,促進患者康復,也能有效緩解胸腹壁疼痛及內臟疼痛[5]。本文主要探討胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對腔鏡下胃癌根治術老年患者圍術期應激及術后免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月至2020年5月選擇在本院行擇期手術治療的老年胃癌患者118例,隨機分為聯合組和對照組各59例,聯合組中,男33例、女26例,年齡(66.29±1.38)歲,體重指數(22.87±1.48)kg/m2,手術方式:全胃30例、遠端胃29例,ASA分級:Ⅰ級39例,Ⅱ級20例,臨床分期:期41例、Ⅱ期18例;對照組中,男32例、女27例,年齡(66.33±1.22)歲,體重指數(23.98±1.65)kg/m2,手術方式:全胃31例、遠端胃28例,ASA分級:Ⅰ級38例,Ⅱ級21例,臨床分期:期43例、Ⅱ期16例。納入患者年齡≥60歲;術前無嚴重心、肺疾病;美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,體重指數18～27 kg/m2;無溝通障礙與精神疾病;醫院倫理委員會批準;患者知情同意。已排除穿刺部位皮膚感染或破損患者;對阿片類藥物過敏史者;依從性差者;孕婦及哺乳期婦女;聽力或言語障礙患者。兩組一般資料對比無差異(P>0.05)。

1.2方法 所有患者都給予腔鏡下胃癌根治術,對照組給予全身麻醉,聯合組給予胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉?；颊呷胧液笥璞O測生命體征,靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg、咪達唑侖0.02、0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。所有患者均行氣管插管和機控呼吸機,通氣參數:呼吸頻率(10～12次/min)、潮氣量(8～10 mL/kg)、吸呼比1:2、維持呼氣末二氧化碳(30～40 mmHg)。聯合組患者取右側臥位,使用便攜式超聲診斷儀(BK medical公司),高頻探頭與肋間隙平行,穿刺進針至雙側T7、T8、T9節段,每個節段注射0.5%羅哌卡因5 mL,在引導穿刺注射后留置硬膜外導管并固定。兩組都給予全憑靜脈麻醉維持,持續輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·h)、丙泊酚3～6 mg/(kg·h)。術后給予靜脈鎮痛,配方為氟比洛芬酯100 mg聯合舒芬太尼3 μg/kg。

1.3觀察指標 記錄兩組的手術時間、拔管時間、舒芬太尼與氟比洛芬酯用量。術后6、24、48 h在患者安靜狀態進行視覺模擬評分(VAS)。術前1天、術后24 h與術后72 h采用酶聯免疫法檢測血清應激指標-皮質醇和去甲腎上腺素含量,采用利用流式細胞儀檢測全血組織CD4+、CD8+水平進行檢測,以上相關操作均嚴格按照說明書進行。記錄兩組術后7天發生的并發癥情況。

2 結 果

2.1手術指標 患者均順利完成手術,兩組手術時間、拔管時間對比無差異(P>0.05),聯合組的舒芬太尼與氟比洛芬酯用量少于對照組(t=9.911、12.842,P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標的比較

2.2疼痛評分 聯合組術后6、24、48 h的疼痛VAS評分均顯著低于對照組(t=7.824、6.044、6.934,P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術后不同時間點VAS評分的比較分]

2.3圍術期應激指標 兩組術后24 、72 h的血清皮質醇與去甲腎上腺素含量高于術前1天,聯合組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期應激指標變化的比較

2.4圍術期免疫指標 與術前1天比較,兩組術后24 、72 h的CD4+值均較低,且聯合組高于對照組(P<0.05),兩組圍術期CD8+值在組內與組間對比無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組圍術期免疫指標變化的比較

2.5并發癥 兩組術后7天發生惡心嘔吐、躁動、低血壓的情況分別為,聯合組3例、1例、1例;對照組9例、3例、6例。聯合組并發癥發生率為8.5%,低于對照組的30.5%(χ2=9.127,P<0.05)。

3 討 論

腔鏡下胃癌根治術是目前臨床上治療胃癌的主要手術方式,具有創傷較小、術后切口疼痛較弱等特點,但是很多患者在圍術期可出現內環境失衡,從而影響患者的康復。局部神經阻滯是通過局部注射麻醉藥物來阻滯周圍神經對痛覺信號的傳遞,進而起到減輕疼痛的作用。胸椎旁神經屬于周圍神經根,使胸椎旁神經阻滯能夠同時阻斷多根肋間神經,進而減輕由肋間神經所介導的疼痛[6]。本文結果顯示,兩組手術時間、拔管時間對比無差異(P>0.05),聯合組的舒芬太尼與氟比洛芬酯用量少于對照組(P<0.05);聯合組術后6、24、48 h的疼痛VAS評分都低于對照組(P<0.05),表明胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉并不影響腔鏡下胃癌根治術的進程,且能減少鎮痛藥物劑量,促進緩解患者疼痛。

短時間的應激反應有利于保護機體健康,但長時間的應激反應可導致機體損傷[7]。皮質醇能夠調節水鈉代謝與能量代謝,也具有促進糖異生的效應,從而增強機體耐受創傷的能力。甲腎上腺素是在應激反應過程中發揮重要作用的內分泌腺體,可介導機體應激反應過程。兩者表達增加可增強機體心肌做功、引起血管收縮,從而導致機體出現血流動力學波動。本文結果顯示,兩組術后24、72 h的血清皮質醇與去甲腎上腺素含量高于術前1天,聯合組低于對照(P<0.05);與術前1天比較,兩組術后24、72 h的CD4+值均較低,且聯合組高于對照組(P<0.05),兩組圍術期CD8+值在組內與組間對比無差異(P>0.05),表明胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉在腔鏡下胃癌根治術的應用能緩解應激反應,促進恢復機體的免疫功能。

胃癌根治術在全麻下手術操作及探查過程可引發血流動力學波動,致術后躁動與惡性嘔吐發生率增加,不利于患者術后恢復。胸椎旁神經阻滯通過阻斷對應節段脊神經所支配區域的運動、交感、感覺神經,對心血管影響較小,可減少圍術期血流動力學的波動[8]。本文結果顯示,聯合組術后7天的并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。胸椎旁神經阻滯具有作用確切、準確定位、操作簡便等特點,也能避免機體局部解剖變異造成的不良后果。