胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)腔鏡下胃癌根治術(shù)老年患者圍術(shù)期應(yīng)激及術(shù)后免疫功能的影響

張磊 申祥花

(延安市人民醫(yī)院麻醉科,陜西 延安 716000)

胃癌根治術(shù)是臨床上治療肺癌的首選方式[1]。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)于患者的創(chuàng)傷比較大,術(shù)后患者疼痛劇烈,且容易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[2]。腔鏡手術(shù)具有一定的微創(chuàng)性,但也會(huì)引起不同程度的局部組織損傷,但是可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),抑制免疫應(yīng)答[3]。硬膜外麻醉是是通過(guò)將局麻藥物注入硬膜外腔進(jìn)而阻滯神經(jīng)根,達(dá)到鎮(zhèn)痛作用,但受患者凝血功能等限制情況較多,術(shù)后也伴隨有一定的并發(fā)癥[4]。胸椎旁神經(jīng)阻滯是指用穿刺針將局麻藥注射到椎旁間隙,使藥物作用在脊神經(jīng)根而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,其有利于維持機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,促進(jìn)患者康復(fù),也能有效緩解胸腹壁疼痛及內(nèi)臟疼痛[5]。本文主要探討胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)腔鏡下胃癌根治術(shù)老年患者圍術(shù)期應(yīng)激及術(shù)后免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月至2020年5月選擇在本院行擇期手術(shù)治療的老年胃癌患者118例,隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組各59例,聯(lián)合組中,男33例、女26例,年齡(66.29±1.38)歲,體重指數(shù)(22.87±1.48)kg/m2,手術(shù)方式:全胃30例、遠(yuǎn)端胃29例,ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)39例,Ⅱ級(jí)20例,臨床分期:期41例、Ⅱ期18例;對(duì)照組中,男32例、女27例,年齡(66.33±1.22)歲,體重指數(shù)(23.98±1.65)kg/m2,手術(shù)方式:全胃31例、遠(yuǎn)端胃28例,ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)38例,Ⅱ級(jí)21例,臨床分期:期43例、Ⅱ期16例。納入患者年齡≥60歲;術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肺疾病;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),體重指數(shù)18～27 kg/m2;無(wú)溝通障礙與精神疾病;醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);患者知情同意。已排除穿刺部位皮膚感染或破損患者;對(duì)阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史者;依從性差者;孕婦及哺乳期婦女;聽(tīng)力或言語(yǔ)障礙患者。兩組一般資料對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。

1.2方法 所有患者都給予腔鏡下胃癌根治術(shù),對(duì)照組給予全身麻醉,聯(lián)合組給予胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。患者入室后予監(jiān)測(cè)生命體征,靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.02、0.05 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。所有患者均行氣管插管和機(jī)控呼吸機(jī),通氣參數(shù):呼吸頻率(10～12次/min)、潮氣量(8～10 mL/kg)、吸呼比1:2、維持呼氣末二氧化碳(30～40 mmHg)。聯(lián)合組患者取右側(cè)臥位,使用便攜式超聲診斷儀(BK medical公司),高頻探頭與肋間隙平行,穿刺進(jìn)針至雙側(cè)T7、T8、T9節(jié)段,每個(gè)節(jié)段注射0.5%羅哌卡因5 mL,在引導(dǎo)穿刺注射后留置硬膜外導(dǎo)管并固定。兩組都給予全憑靜脈麻醉維持,持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·h)、丙泊酚3～6 mg/(kg·h)。術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛,配方為氟比洛芬酯100 mg聯(lián)合舒芬太尼3 μg/kg。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、舒芬太尼與氟比洛芬酯用量。術(shù)后6、24、48 h在患者安靜狀態(tài)進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。術(shù)前1天、術(shù)后24 h與術(shù)后72 h采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清應(yīng)激指標(biāo)-皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素含量,采用利用流式細(xì)胞儀檢測(cè)全血組織CD4+、CD8+水平進(jìn)行檢測(cè),以上相關(guān)操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。記錄兩組術(shù)后7天發(fā)生的并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo) 患者均順利完成手術(shù),兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間對(duì)比無(wú)差異(P>0.05),聯(lián)合組的舒芬太尼與氟比洛芬酯用量少于對(duì)照組(t=9.911、12.842,P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2疼痛評(píng)分 聯(lián)合組術(shù)后6、24、48 h的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(t=7.824、6.044、6.934,P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較分]

2.3圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo) 兩組術(shù)后24 、72 h的血清皮質(zhì)醇與去甲腎上腺素含量高于術(shù)前1天,聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)變化的比較

2.4圍術(shù)期免疫指標(biāo) 與術(shù)前1天比較,兩組術(shù)后24 、72 h的CD4+值均較低,且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05),兩組圍術(shù)期CD8+值在組內(nèi)與組間對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期免疫指標(biāo)變化的比較

2.5并發(fā)癥 兩組術(shù)后7天發(fā)生惡心嘔吐、躁動(dòng)、低血壓的情況分別為,聯(lián)合組3例、1例、1例;對(duì)照組9例、3例、6例。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%,低于對(duì)照組的30.5%(χ2=9.127,P<0.05)。

3 討 論

腔鏡下胃癌根治術(shù)是目前臨床上治療胃癌的主要手術(shù)方式,具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后切口疼痛較弱等特點(diǎn),但是很多患者在圍術(shù)期可出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境失衡,從而影響患者的康復(fù)。局部神經(jīng)阻滯是通過(guò)局部注射麻醉藥物來(lái)阻滯周?chē)窠?jīng)對(duì)痛覺(jué)信號(hào)的傳遞,進(jìn)而起到減輕疼痛的作用。胸椎旁神經(jīng)屬于周?chē)窠?jīng)根,使胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠同時(shí)阻斷多根肋間神經(jīng),進(jìn)而減輕由肋間神經(jīng)所介導(dǎo)的疼痛[6]。本文結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間對(duì)比無(wú)差異(P>0.05),聯(lián)合組的舒芬太尼與氟比洛芬酯用量少于對(duì)照組(P<0.05);聯(lián)合組術(shù)后6、24、48 h的疼痛VAS評(píng)分都低于對(duì)照組(P<0.05),表明胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉并不影響腔鏡下胃癌根治術(shù)的進(jìn)程,且能減少鎮(zhèn)痛藥物劑量,促進(jìn)緩解患者疼痛。

短時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)有利于保護(hù)機(jī)體健康,但長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體損傷[7]。皮質(zhì)醇能夠調(diào)節(jié)水鈉代謝與能量代謝,也具有促進(jìn)糖異生的效應(yīng),從而增強(qiáng)機(jī)體耐受創(chuàng)傷的能力。甲腎上腺素是在應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮重要作用的內(nèi)分泌腺體,可介導(dǎo)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程。兩者表達(dá)增加可增強(qiáng)機(jī)體心肌做功、引起血管收縮,從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本文結(jié)果顯示,兩組術(shù)后24、72 h的血清皮質(zhì)醇與去甲腎上腺素含量高于術(shù)前1天,聯(lián)合組低于對(duì)照(P<0.05);與術(shù)前1天比較,兩組術(shù)后24、72 h的CD4+值均較低,且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05),兩組圍術(shù)期CD8+值在組內(nèi)與組間對(duì)比無(wú)差異(P>0.05),表明胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在腔鏡下胃癌根治術(shù)的應(yīng)用能緩解應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)恢復(fù)機(jī)體的免疫功能。

胃癌根治術(shù)在全麻下手術(shù)操作及探查過(guò)程可引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),致術(shù)后躁動(dòng)與惡性嘔吐發(fā)生率增加,不利于患者術(shù)后恢復(fù)。胸椎旁神經(jīng)阻滯通過(guò)阻斷對(duì)應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)所支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)、交感、感覺(jué)神經(jīng),對(duì)心血管影響較小,可減少?lài)g(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[8]。本文結(jié)果顯示,聯(lián)合組術(shù)后7天的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。胸椎旁神經(jīng)阻滯具有作用確切、準(zhǔn)確定位、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn),也能避免機(jī)體局部解剖變異造成的不良后果。